向智勇 葉 明 楊鳳蘭 金從參 盧芝君 羅良劍

大量自體血回輸對(duì)凝血功能的影響

向智勇 葉 明 楊鳳蘭 金從參 盧芝君 羅良劍

失血性休克；自體血回輸；凝血功能

對(duì)于急性大出血患者，能否及時(shí)有效止血及輸入大量血液，往往決定著患者的生死存亡。隨著血液資源的日益緊張，在掌握合適適應(yīng)癥的情況下對(duì)失血性休克患者進(jìn)行自體血回輸不失為一種好的選擇。自體血回輸在緩解臨床用血緊張、降低交叉感染、減少輸血反應(yīng)方面具有優(yōu)勢(shì)。近年來(lái)隨著應(yīng)用的廣泛，也有人擔(dān)心大量自體血回輸對(duì)患者凝血因子、血小板破壞會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后凝血功能障礙，本文就上述問(wèn)題做了以下探討，希望能夠?qū)εR床失血性休克患者使用自體血回輸有所借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2014年12月三門(mén)縣人民醫(yī)院收治的急診大出血患者（回收血量＞1000mL）40例，男12例，女28例；年齡19～72歲，平均（35.4±15.6）歲，體質(zhì)量45～72kg，平均（54.2±12.4）kg；出血量1000mL～6500mL，平均（1306.2±150.4）mL。其中宮外孕破裂出血24例，脾破裂5例，脾臟合并肝

臟破裂2例，腸系膜血管破裂3例，骨盆骨折合并股骨骨折6例。根據(jù)休克指數(shù)評(píng)估法[1]：休克指數(shù)=脈博/收縮壓（mmHg）,正常為0.54，如休克指數(shù)為0.6～0.9，失血量＜500～700mL，占循環(huán)血容量＜20%；如休克指數(shù)為1.0，失血量約1000～1500mL；如休克指數(shù)為1.5，失血量約1500～2000mL，占循環(huán)血容量的30%～50%；如休克指數(shù)≥2.0，失血量約2500～3500mL，占循環(huán)血容量50%～70%；此次研究樣本選取休克指數(shù)≥1.0的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血液流出血管外超過(guò)6h；（2）懷疑流出的血液含有癌細(xì)胞；（3）懷疑流出的血液被細(xì)菌、糞便或羊水等污染；（4）流出的血液嚴(yán)重溶血。所有患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 40例患者均采用氣管內(nèi)靜吸復(fù)合全身麻醉。術(shù)前急診抽血檢測(cè)血常規(guī)、凝血全套及電解質(zhì)，入室后監(jiān)測(cè)生命體征，行橈動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈穿刺，留置導(dǎo)尿管，以便觀察尿量及其性狀。靜脈注射咪唑安定0.05mg/kg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg、芬太尼3～5μg/kg及維庫(kù)溴銨0.1mg/kg麻醉誘導(dǎo)。持續(xù)靜脈泵注芬太尼5～10μg（/kg·h）、靜安3～4mg（/kg·h）及吸入2.0%～3.0%七氟醚維持麻醉，維庫(kù)溴銨間斷追加維持肌松。待患者意識(shí)消失、呼吸和睫毛反射消失后氣管插管，連接麻醉機(jī)實(shí)行機(jī)械通氣SIMV模式，參數(shù)設(shè)置為潮氣量8～12mL/kg，呼吸次數(shù)10～15次/分，吸呼比1：2，術(shù)中維持有創(chuàng)血壓于基礎(chǔ)值20%左右波動(dòng)，如遇收縮壓降低高于20%或平均動(dòng)脈壓低于60mmHg，予適量麻黃堿靜注，如效果不佳改去甲腎上腺素10mg稀釋至50mL生理鹽水中微泵維持，根據(jù)實(shí)際血壓調(diào)節(jié)。

1.3 自體血回收方法 采用北京京精醫(yī)療設(shè)備公司生產(chǎn)的3000P型自體血液回收機(jī)。所有沖洗液均使用37℃加溫林格氏液體，術(shù)中輸自體血及異體血均使用輸血加溫儀。手術(shù)開(kāi)始前先安裝好回收裝置，回收血液負(fù)壓控制在4.0～6.0kPa，最高不超過(guò)6.5kPa，嚴(yán)格無(wú)菌操作，同時(shí)應(yīng)盡可能避免空氣與血液混同吸入，以減少對(duì)紅細(xì)胞的破壞，出血量大時(shí)增加一套吸引管。離心機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)參數(shù)為5600r/min，常用泵速為200mL/min，出血量大時(shí)調(diào)整泵速最大為500mL/min。使用肝素鈉抗凝液[2（]生理鹽水500mL加普通肝素25 000IU），在回收血液前將50mL抗凝液預(yù)充于管道系統(tǒng)內(nèi)，抗凝藥體積與吸入血液體積比為1∶5。血液在儲(chǔ)血罐內(nèi)經(jīng)多層過(guò)濾，采用自動(dòng)中速模式，然后經(jīng)過(guò)回收罐內(nèi)進(jìn)行分離，用37℃林格液清洗凈化處理。將清洗液、肝素、紅細(xì)胞碎片、游離血紅蛋白等分流到廢液袋內(nèi)，清洗后濃縮血紅細(xì)胞排入血袋內(nèi)，通過(guò)帶過(guò)濾裝置的輸血器回輸給患者。

1.4 觀察指標(biāo) 檢測(cè)回輸前及回輸后24h血常規(guī)、凝血功能及電解質(zhì)。血常規(guī)主要觀察紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）及血小板計(jì)數(shù)（PLT）。凝血功能主要觀察凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間 （APTT）和纖維蛋白原（FIB）。電解質(zhì)主要包括鉀（K）、鈉（Na）、鈣（Ca）?；剌敽蟪槿〔糠只剌敶鼉?nèi)血液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，記錄輸血過(guò)程中有無(wú)輸血反應(yīng)如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、過(guò)敏反應(yīng)等。

后24小時(shí)比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié) 果

40例中出血量＞2000mL 5例（12.5%），術(shù)中予適當(dāng)輸注異體血及血漿。40例患者共回輸自體血約52 267mL。其中5例病情危重者術(shù)后送往ICU病房，1例因多發(fā)復(fù)合傷失血過(guò)多（約7000mL）導(dǎo)致DIC死亡。

2.1 血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果 回輸后24h與回輸前比較，紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（Hb）均有所提高（P＞0.05），血小板計(jì)數(shù)（PLT）均有所下降（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 39例自體血回輸前后血常規(guī)變化（±s）

表1 39例自體血回輸前后血常規(guī)變化（±s）

注：RBC：紅細(xì)胞；Hb：血紅蛋白；PLT血小板

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2.2 凝血功能結(jié)果 回輸后24h與回輸前比較術(shù)后凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）有所延長(zhǎng)，纖維蛋白原（FIB）有所減少，但輸血前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 39例自體血回輸前后凝血功能指標(biāo)變化（±s）

表2 39例自體血回輸前后凝血功能指標(biāo)變化（±s）

注：PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；FIB：纖維蛋白原

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2.3 電解質(zhì)變化 回輸后24h與回輸前比較血鈉、血鉀、血鈣無(wú)明顯變化（P＞0.05），不存在輸注庫(kù)存血引起血鉀升高及血鈣下降等情況。見(jiàn)表3。

2.4 細(xì)菌培養(yǎng)及輸血反應(yīng)結(jié)果 所有經(jīng)過(guò)回輸?shù)淖泽w血液經(jīng)抽取后送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，結(jié)果顯示無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。40例術(shù)中自體血回輸過(guò)程中并未出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹和其他過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)血紅蛋白尿。

表3 39例自體血回輸前后電解質(zhì)變化（mmol/L±s）

表3 39例自體血回輸前后電解質(zhì)變化（mmol/L±s）

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3討 論

嚴(yán)重創(chuàng)傷患者往往伴隨失血性休克。如何及時(shí)有效止血，快速輸血、補(bǔ)液，維持足夠循環(huán)血量，保證組織氧供，防止低灌注所致的心、腦等重要臟器的損害是搶救的關(guān)鍵。自體血回輸技術(shù)省去了抽血、備血、發(fā)血、取血等過(guò)程，無(wú)須檢驗(yàn)血型和交叉配血，為搶救生命贏得了寶貴時(shí)間[3]。近年來(lái)，隨著臨床用血患者的日益增多，因輸血而導(dǎo)致的潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)逐漸顯現(xiàn)。尤其是隨著輸血途徑傳播疾病越來(lái)越受到重視，自體輸血顯得越發(fā)重要[4]。自體血回輸可以避免因異體血而帶來(lái)的一系列不良反應(yīng)：（1）傳染疾病：目前危害性大感染率高的主要是乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病毒，而輸血后肝炎（PTH）也不可忽視。（2）輸血反應(yīng)：包括發(fā)熱反應(yīng)、溶血反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、免疫抑制作用等。因此，采取自體血回輸能有效避免因凝血因子稀釋（大量輸注庫(kù)血或補(bǔ)液所致）引起的更為嚴(yán)重的出血[5]。

自體血回輸是一種方便、快捷、安全的輸血方式，本組40例大出血患者，回輸血量都在1000mL以上，總共節(jié)約血液52 267mL。本研究中有5例患者出血量大于2000mL，適當(dāng)給予了異體血加血漿，其中有1例因失血過(guò)多導(dǎo)致死亡，排除在研究之外。結(jié)果表明自體血回輸后血紅蛋白及紅細(xì)胞有所回升，但TT、APTT均有不同程度的延長(zhǎng)，對(duì)凝血功能有一定的影響，考慮是因?yàn)樽泽w血回收裝置在洗滌、濃縮紅細(xì)胞過(guò)程中導(dǎo)致血小板、血漿及凝血因子大部分破壞，經(jīng)過(guò)回輸后引起稀釋性凝血病，加上為抗凝而反復(fù)使用肝素造成的。由于回收裝置中肝素清除率多在97.5%以上，血小板在5×109/L以上，大部分凝血因子只要維持在基礎(chǔ)值的30%以上就能維持機(jī)體正常的凝血功能[6-7]。同時(shí)，血小板的生命周期只有1～2周，即每天以總數(shù)1/10的速度在更新，因此一般不需要另外補(bǔ)充凝血因子及血小板。40例術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏均無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，輸血過(guò)程中也無(wú)輸血不良反應(yīng)發(fā)生。本研究顯示，回輸前后血常規(guī)及電解質(zhì)變化不大，可以有效避免輸異體血導(dǎo)致的血鉀升高及血鈣降低現(xiàn)象。

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（收稿：2015-05-19 修回：2015-06-15）

課題項(xiàng)目：浙江省三門(mén)縣科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.12414）；浙江省臺(tái)州市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.1301KY56）

浙江省三門(mén)縣人民醫(yī)院麻醉科（三門(mén) 317100）

向智勇，E-mail：39257310@qq.com