毛利軍 陳世宏 馮煒珍 劉 佳 尹仁龍

四肢聯(lián)動配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中膝過伸臨床觀察

毛利軍 陳世宏 馮煒珍 劉 佳 尹仁龍

腦卒中；膝關(guān)節(jié)過伸；四肢聯(lián)動；康復(fù)

腦卒中后有70%患者可恢復(fù)步行能力，但其中有相當一部分患者以膝過伸步態(tài)行走，步行中反復(fù)過度伸展會牽拉膝關(guān)節(jié)后方的軟組織形成累積性損害，包括關(guān)節(jié)囊、軟骨、膝后韌帶及前交叉韌帶等，造成膝關(guān)節(jié)的疼痛和不穩(wěn)定，嚴重影響患者步行能力。因此，腦卒中偏癱患者步行功能的恢復(fù)顯得尤為重要。本研究觀察四肢聯(lián)動（Nustep T4）配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中患者步行時膝關(guān)節(jié)過伸和運動功能的影響，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

2013年1月—12月在我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治腦卒中患者68例，男38例，女30例，年齡29～76歲，平均（61.3±2.5）歲；病程＜4周。68例生命體征平穩(wěn)，均伴有偏癱、偏身感覺障礙，股四頭肌肌力≥3級；腘繩肌肌力≥2級；小腿三頭肌肌力≥3級。所有患者均以膝過伸步態(tài)行走且因膝伸肌肌力和屈肌肌力嚴重不平衡導(dǎo)致。均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。符合第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修定的診斷標準[1]。排除標準：（1）合并肝腎功能不全、充血性心力衰竭、惡性腫瘤者；（2）嚴重認知功能障礙患者；（3）有癡呆、精神病史者。采用數(shù)字表法隨機分為治療組34例，對照組34例，兩組性別、年齡、病程等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2方法

2.1 治療方法 對照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：包括（1）通過牽張、關(guān)節(jié)壓縮、促進膝關(guān)節(jié)深感覺的恢復(fù)。（2）患側(cè)膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練，包括：在彈力帶抗阻的情況下，每次抗阻持續(xù)10s，兩次練習(xí)的間隔時間20s，每次15min，每天1次[2]。（3）延緩初次站立時間，患側(cè)肌力達3級時才允許站立，同時注意髖膝踝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)，糾正異常步態(tài)。（4）多功能肌肉刺激儀（TS6000）：頻率60～80HZ，將5cm×5cm 6個極片分為兩組，一組放于股四頭肌起止點處，另一組放于小腿的前外側(cè)相當于脛前肌和腓骨長短肌起止點上，20min，1天1次。治療組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用美國進口四肢聯(lián)動（Nustep T4）行輔助運動訓(xùn)練，20min，1天1次，每周5次。（1）使用四肢聯(lián)動對患者進行上下肢環(huán)轉(zhuǎn)運動；早期患者由健側(cè)上下肢帶動患側(cè)上下肢，使其完成上肢屈伸、下肢腳踏動作，模擬日常步行[3]；（2）當患側(cè)肌力達到3級時囑其用患側(cè)帶動健側(cè)，四肢聯(lián)動訓(xùn)練器可以完成上下肢的同時運動，且可以互相借力或施加阻力，做節(jié)律的力量訓(xùn)練，增強上下肢的力量和協(xié)調(diào)性運動。兩組療程均為2個月。

表1 兩組一般資料比較（例）

2.2 觀察指標 依據(jù)Loudon的膝過伸診斷方法[4]：患者站立相（即足底著地和支撐期）負重時，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過度伸展，身體重心向后移，有向后傾倒的征象，只能膝關(guān)節(jié)主動屈曲步行;膝過伸使用定義為膝關(guān)節(jié)過度伸展角度＞5°。經(jīng)治療后膝關(guān)節(jié)最大伸展角度＜5°，視為有效。同時，采用簡化Fugl-Meyer肢體運動功能評分[5]評價患者運動功能：0～100分，分值越高，表明運動功能越好。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

治療2個月后，治療組膝過伸患者糾正27例，無效7例，有效率79.41%；對照組糾正19例，無效15例，有效率55.88%。治療組膝過伸糾正率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Fugl-Meye運動功能評分比較治療組明顯高于對照組，見表2。

表2 兩組治療前后簡化Fugl-Meyer肢體運動功能評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后簡化Fugl-Meyer肢體運動功能評分比較（分，±s）

注：與對照組比較，△P＜0.05；與治療前比較，*P＜0.05

組別治療組對照組例數(shù)34 34治療前41.26±24.43 41.68±22.57治療后77.53±19.45*△70.10±15.34*

4討論

腦卒中后，膝過伸發(fā)生率比較高，一般是代償性改變，多見于支撐相中晚期。目前對膝過伸的發(fā)生機制尚不明確，常見原因有股四頭肌和小腿后肌群無力、小腿三頭肌痙攣、跟腱攣縮[6-7]，導(dǎo)致患者在站立期對膝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)功能和屈伸活動無法控制，形成膝關(guān)節(jié)過伸。有研究[8]發(fā)現(xiàn)后交叉韌帶的應(yīng)變力與膝過伸的角度之間呈線性關(guān)系，即膝過伸的角度越大，對膝后交叉韌帶應(yīng)力越大，受損的程度也越大。主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱，屈膝無力，足內(nèi)翻，足下垂，出現(xiàn)膝過伸步態(tài)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)旋步態(tài)和劃圈步態(tài)等。因此，膝過伸的康復(fù)治療成為肢體功能恢復(fù)的一個重要方面。腦卒中后膝過伸，在康復(fù)訓(xùn)練過程中利用四肢聯(lián)動訓(xùn)練器的支撐系統(tǒng)對髖膝踝關(guān)節(jié)周圍零肌力的患側(cè)下肢進行屈伸運動，可防止零肌力患者膝過伸、膝外翻的發(fā)生而避免了下肢不穩(wěn)定的偏斜，并且同時進行雙側(cè)肢體交替協(xié)調(diào)運動，早期通過健側(cè)帶動患側(cè)，對患側(cè)肢體的運動功能和步行能力的恢復(fù)具有促進作用，肌力達到3級可用患側(cè)主動帶動健側(cè)訓(xùn)練[9]，一肢帶動三肢，模擬日常步行。通過常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和四肢聯(lián)動（Nustep T4）對患側(cè)肌肉刺激，提高感覺信息傳入，增強患側(cè)膝關(guān)節(jié)控制和穩(wěn)定性，改善患側(cè)下肢的運動功能和感知功能。

本研究顯示，經(jīng)過四肢聯(lián)動配合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練可有效的糾正腦卒中后膝關(guān)節(jié)過伸，從而加強了膝關(guān)節(jié)的屈伸控制和穩(wěn)定性，改善了髖膝踝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量，減少患膝疼痛，糾正膝過伸行走模式。療效優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療（P＜0.05），能更好的促進腦卒中恢復(fù)期患者運動功能和步行能力的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。

［1］全國第四次腦血管會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

［2］解東風(fēng)，謝麗君，馮碧珍.腦卒中患者膝過伸的對因治療觀察［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，18（4）：546-547.

［3］李欣，宋桂琴，劉植華，等.四肢聯(lián)動訓(xùn)練對腦卒中偏癱患者運動及日常生活活動能力的影響［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2014，35（2）：23-25.

［4］Louden JK，Goist HL，Louden KL.Genu recurratum Syndrome ［J］.Jorthop Sports Phys Ther，1998，27（5）：361-367.

［5］周維金，孫啟良.癱瘓康復(fù)評定手冊［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：46-50.

［6］Cooper A，Alghamdi GA，Alghamdi MA，et al.The relationshipof lowerlimb muscle strength and knee joint hyperextension tension during the stance phase of gait in hemiparetic stroke patients［J］.Physiother Res Int，2012，17（3）：150-156.

［7］劉海兵，廖麟榮，鄧小倩.腦卒中膝過伸研究新進展［J］.中國康復(fù)，2014，29（2）：137-139.

［8］Schenck RC Jr，Kovach IS，Agarwal A，et al.Cruciate injuryr patterns in knee hyperextension：a cadaveric model［J］. Arthroscopy，1999，15（5）：489-495.

［9］郝雙階，肖文武.四肢聯(lián)動對腦卒中偏癱患者恢復(fù)期步行能力的影響［J］.湖北民族學(xué)院學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2014，31 （1）：28.

（收稿：2015-06-26 修回：2015-08-22）

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