周 榮 陳克龍 吳志敏 陳 凌 支英豪 趙 娜 胡萬華

柴胡疏肝散聯(lián)合度洛西汀治療帕金森病抑郁臨床觀察

周 榮 陳克龍 吳志敏 陳 凌 支英豪 趙 娜 胡萬華

帕金森病抑郁；柴胡疏肝散；度洛西汀

帕金森病是一種常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，我國65歲以上人群總體患病率為1700/10萬，并隨年齡增長而升高，給家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)[1]。帕金森病抑郁的患病率國內(nèi)外報道約5%～85%[2-3]。帕金森病抑郁極大地影響患者生活質(zhì)量，導(dǎo)致認知功能下降。筆者應(yīng)用柴胡疏肝散聯(lián)合度洛西汀治療帕金森病抑郁，取得良好效果，報道如下。

1 臨床資料

本課題經(jīng)浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院倫理委員會批準，72例患者全部來自2014年1月—2014 年9月溫州市中醫(yī)院腦病科住院及門診患者，所有病例治療前均簽署知情同意書。病例均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會運動障礙與帕金森病學(xué)組制訂的帕金森病診斷標準[4]及DSM-Ⅳ抑郁發(fā)作診斷標準[5]，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分[6]＞20分。中醫(yī)診斷符合郁?。ǜ螝庥艚Y(jié)型）：精神抑郁，胸脅作脹，或脘痞，噯氣頻作，善太息，月經(jīng)不調(diào)，舌苔薄白，脈弦[7]。排除：既往有精神病史及精神病家族史者；惡性腫瘤，嚴重肝腎功能不全者；有自殺傾向者，或HAMD24項＜20分或＞35分者；有酒精、藥物濫用病史者；對研究中使用的藥物成分過敏者。72例隨機分為治療組和對照組，兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。見表1。

2 治療方法

在帕金森病常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組予度洛西?。ㄉ唐访盒腊龠_膠囊），1次60mg，口服，1天1次，療程4周。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上服柴胡疏肝散：陳皮6g，柴胡10g，川芎6g，香附10g，枳殼5g，生白芍10g，炙甘草3g。氣虛者加黨參10g；痰多者加半夏9g；便秘者加火麻仁10g，制大黃6g；失眠者加酸棗仁10g。1天1劑，水煎200mL，分早晚2次口服，療程4周。治療前后兩組患者采用HAMD及簡易精神狀態(tài)評價量表（MMSE）評分[8]，測量生命體征（血壓、心率、呼吸、體溫），檢查血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)及心電圖。

表1 兩組一般資料比較

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料采用t檢驗或方差分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3結(jié) 果

3.1 兩組HAMD評分比較 兩組治療前HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

3.2 兩組MMSE評分比較 兩組治療前MMSE評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療4周后兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組治療前后 HAMD評分比較（分，±s）

注：HAMD：漢密爾頓抑郁量表

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表3 兩組治療前后MMSE評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后MMSE評分比較（分，±s）

注：MMSE：簡易精神狀態(tài)評價量表

組別治療組對照組t值P值例數(shù)36 36治療前22.81±2.35 23.05±2.27 0.537 0.483治療4周27.15±2.95 25.52±2.39 2.335 0.011 t值3.140 1.635 P值0.000 0.034

3．3 不良反應(yīng) 兩組各有2例出現(xiàn)惡心欲吐，經(jīng)對癥治療后癥狀緩解。對照組有1例出現(xiàn)頭痛，因癥狀較輕，未給予特殊處理，后頭痛自行緩解，其他不良反應(yīng)實驗過程中均未出現(xiàn)，未有因不良反應(yīng)退出試驗者。

4討 論

帕金森病是一種常見的中老年神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，主要以黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元進行性退變和路易小體形成的病理變化，紋狀體區(qū)多巴胺遞質(zhì)降低、多巴胺與乙酰膽堿遞質(zhì)失平衡的生化改變，震顫、肌強直、動作遲緩、姿勢平衡障礙的運動癥狀和嗅覺減退、便秘、睡眠行為異常和抑郁等非運動癥狀的臨床表現(xiàn)為顯著特征[9]。帕金森病抑郁可表現(xiàn)為持久的情緒低落、注意力集中困難，工作和生活興趣喪失、睡眠障礙、冷漠、悲觀、缺乏幽默感，自殺念頭、焦慮、敏感，甚至?xí)凶宰锖妥詺⑿袨?，給患者的生活質(zhì)量、日常功能及預(yù)后造成影響。其發(fā)病機制不明，可能與神經(jīng)遞質(zhì)（多巴胺、5-羥色胺、去甲腎上腺素）異常有關(guān)。大腦神經(jīng)遞質(zhì)的缺失可直接導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。

目前針對帕金森病抑郁的治療包括經(jīng)顱磁刺激、藥物治療、心理治療、手術(shù)治療及康復(fù)治療等。文獻[10-11]報道經(jīng)顱磁刺激（rTMS）可以改善帕金森病患者抑郁癥狀，效果與氟西汀相當(dāng)，但其中一項研究缺乏安慰劑對照，另一項研究病例數(shù)較少，無確切證據(jù)支持或否定rTMS治療帕金森病抑郁的有效性。藥物治療包括三環(huán)類抗抑郁藥、5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）、去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑（SNRI）、多巴胺受體激動劑以及中醫(yī)中藥等。1項雙盲、隨機、安慰劑對照研究[12]，探討帕羅西汀和文拉法辛緩釋膠囊對帕金森病抑郁的療效，收集了115例帕金森病抑郁患者，治療12周。結(jié)果顯示帕羅西汀及文拉法辛緩釋膠囊均明顯改善帕金森病抑郁癥狀，且不加重帕金森病的運動癥狀。除帕羅西汀及文拉法辛緩釋膠囊外，其他SSRI及SNRI類抗抑郁藥尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其療效[12]。三環(huán)類抗抑郁藥可以改善帕金森病抑郁癥狀，可用于帕金森病抑郁治療，但需密切觀察有無認知功能下降、體位性低血壓以及心律失常的不良反應(yīng)[13]。

度洛西汀是5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取雙重抑制劑（SNRI），通過阻斷5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，使神經(jīng)細胞突觸間隙中可利用的這兩種單胺遞質(zhì)濃度增高，從而增強單胺遞質(zhì)神經(jīng)傳導(dǎo)而發(fā)揮抗抑郁的作用，且作用均衡，有效率和起效速度優(yōu)于選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI），不良反應(yīng)遠低于三環(huán)類抗抑郁劑（TCA），而且與膽堿能、組織胺及α腎上腺素能受體無親和力[14]。

帕金森病屬中醫(yī)“顫證”、“震顫”等范疇。中醫(yī)對顫證的認識及研究源遠流長。顫證病性屬本虛標實，虛實夾雜，以肝腎不足為本，以風(fēng)、熱、痰、瘀為標。病機復(fù)雜，本虛為發(fā)病基礎(chǔ)，病機的根本改變，在于臟腑之氣漸衰，頑痰瘀血內(nèi)生，滯留不得去，加之陰不制陽，虛風(fēng)內(nèi)生，內(nèi)風(fēng)觸動瘀血頑痰，阻滯于肢體經(jīng)脈，影響臟腑氣化，病情逐漸加重，終至病深難治?！坝舨　敝饕C為氣機不暢，氣郁結(jié)于內(nèi)而發(fā)病，涉及心、肝、脾、肺、腎五臟功能。

柴胡疏肝散是治療肝氣郁結(jié)之代表方，出自《景岳全書》，為中醫(yī)治療情志異常證候的常用方劑。主治肝氣郁結(jié)，不得疏泄，氣郁導(dǎo)致血滯而發(fā)病，方中四逆散去枳實，加陳皮、枳殼、川芎、香附增強理氣疏肝解郁之效。柴胡疏肝行氣解郁；香附、川芎既助柴胡以解肝郁，又增行氣活血止痛之效；陳皮、枳殼理氣行滯和中；芍藥、甘草緩急止痛，使肝氣調(diào)達，氣血通暢。柴胡疏肝散可促使下丘腦和海馬DA神經(jīng)興奮，反復(fù)給藥可使DA神經(jīng)興奮，但抑制5-羥色胺神經(jīng)功能，影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)代謝，具有抗抑郁功能[15]。

本研究中，治療4周后兩組HAMD評分及MMSE評分均有改善（P＜0.05），且治療組療效較對照組更好（P＜0.05）。柴胡疏肝散聯(lián)合度洛西汀治療帕金森病抑郁不僅明顯改善患者的抑郁癥狀，還改善患者認知功能，療效優(yōu)于單獨使用度洛西汀。

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（收稿：2015-03-10 修回：2015-06-15）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院腦病科（溫州 325100）

胡萬華，E-mail：2245980195@qq.com