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        經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)與經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)治療惡性阻塞性黃疸療效分析

        2016-02-16 07:23:14姚敬梓
        關(guān)鍵詞:梗阻性黃疸乳頭

        柳 旦 李 濤 姚敬梓

        經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)與經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)治療惡性阻塞性黃疸療效分析

        柳 旦 李 濤 姚敬梓

        惡性阻塞性黃疸;ERCP;PTCD;療效

        惡性梗阻性黃疸常表現(xiàn)為眼黃、尿黃、皮膚黃、皮膚瘙癢、反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹甚至伴有陶土樣大便,多由于惡性病變組織直接壓迫膽道或浸潤到膽道形成梗阻,阻礙膽汁排出,常見于膽管癌、胰頭癌、壺腹癌以及膽管周圍組織的癌腫等[1]。患者就診時多診斷為腫瘤晚期合并廣泛轉(zhuǎn)移,身體條件差,嚴(yán)重營養(yǎng)不良并感染、生理紊亂、各項(xiàng)指標(biāo)異常、免疫力低下、凝血功能障礙,而失去耐受手術(shù)的能力,也失去手術(shù)機(jī)會[2]。為緩解患者癥狀,臨床上常采取姑息性介入治療來幫助患者減輕梗阻癥狀。近年來以ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù))與PTCD(經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù))兩大介入治療最為常見,可以使膽汁引流出體外或排入腸道,緩解患者的梗阻癥狀,改善生活質(zhì)量,延長患者生存期,同時也為治療腫瘤提供了更好的條件[3]。筆者通過近年來我院收治的116例惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,比較ERCP和PTCD兩大介入治療的療效,現(xiàn)報道如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料 回顧性分析2007年3月—2012年6月我院收治行ERCP與PTCD治療的116例惡性阻塞性黃疸患者的臨床資料,依據(jù)治療方法分為ERCP組42例,男22例,女20例,平均年齡(54.5± 6.5)歲;PTCD組74例,男45例,女29例,平均年齡(55.2±7.1)歲。兩組患者年齡、性別、合并其他疾病情況差異均無明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有入選患者均存在影像學(xué)(腹部B超、CT或MRI檢查等)證實(shí)惡性腫瘤(胰腺癌、膽管癌、胃癌腹腔轉(zhuǎn)移、壺腹占位、肝癌、高位膽管癌、膽囊癌并轉(zhuǎn)移等)存在的依據(jù);(2)均合并有梗阻性黃疸癥狀(眼黃、尿黃、皮膚黃、皮膚瘙癢、陶土樣大便等);(3)血液檢查指標(biāo)異常,尤其是血清膽紅素指標(biāo)升高,常以直接膽紅素指標(biāo)升高最為明顯,尿膽紅素升高、尿常規(guī)檢查尿膽原減少或陰性均可提示;(4)由于自身因素,無法耐受手術(shù)治療者,或手術(shù)無法進(jìn)行(腫瘤范圍大、轉(zhuǎn)移范圍廣等)者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)膽管炎等膽管周圍良性病變壓迫等引起的梗阻性黃疸患者;(2)合并多器官功能衰竭的患者;(3)入院后出院或至少接受2次介入治療的患者。

        2方法

        2.1 ERCP組 治療前應(yīng)完善相關(guān)檢查(血常規(guī)、生化、凝血、血型及其他影像學(xué)檢查,如B超、CT、MR等),以幫助明確病情,并及時糾正。治療前應(yīng)禁食6小時,術(shù)前肌注安定5~10mg、杜冷丁50~100mg、丁溴東莨菪堿20mg。先行十二指腸鏡尋找十二指腸乳頭,操作至降段可考慮局部擴(kuò)張后,繼續(xù)進(jìn)鏡操作,禁忌暴力操作,禁忌視野不清時盲目操作,避免醫(yī)源性操作導(dǎo)致十二指腸穿孔。然后選插膽管(造影導(dǎo)管),尋找乳頭開口,對于插管困難者,可考慮行針狀刀乳頭開窗預(yù)切開。插管后先回抽膽汁,經(jīng)造影導(dǎo)管注入造影劑,在數(shù)字減影血管造影輔助下觀察狹窄的部位、長度、范圍、程度及狹窄段上下膽管的情況。最后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下行乳頭切開,放置支架。術(shù)后常規(guī)禁食、消炎、抗胰酶、止血處理,檢測術(shù)后3h、12h、24h血清淀粉酶水平。

        2.2 PTCD組 完善相關(guān)檢查同ERCP組,術(shù)前當(dāng)天禁食,術(shù)前肌注鹽酸哌替啶50mg。常規(guī)消毒、鋪巾后,先用空針頭定點(diǎn),在數(shù)字減影血管造影輔助下觀察穿刺定點(diǎn)是否在肝臟上下徑的正中位置并調(diào)整。穿刺前局部麻醉,然后在B超或CT引導(dǎo)下選擇穿剌部位,穿刺進(jìn)針點(diǎn)以膽管擴(kuò)張最明顯處為宜,盡可能減少進(jìn)針通道的長度,以免損傷肝臟及肝內(nèi)主要的血管(肝靜脈、門靜脈等)。穿刺成功后邊退針邊回抽注射器,若抽出膽汁表示穿刺成功。穿刺成功后,注入造影劑,了解膽道梗阻部位、程度和范圍。然后將微導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)椭凉W璨课唬烦龃┐提?,沿微?dǎo)絲推入擴(kuò)張器,擴(kuò)張完畢后撤出微導(dǎo)絲,最后置入外鞘管。此時將導(dǎo)絲置入導(dǎo)管內(nèi),幫助其進(jìn)入十二指腸內(nèi),造影觀察膽道擴(kuò)張后的梗阻情況。滿意后在透視下經(jīng)導(dǎo)絲置入支架至狹窄部位,留置導(dǎo)絲,退出支架輸送器。經(jīng)導(dǎo)絲放置內(nèi)外引流管于膽管內(nèi),經(jīng)內(nèi)外引流管造影,觀察支架膨脹及膽道通暢情況。術(shù)后常規(guī)禁食、消炎、抗胰酶、止血處理,檢測術(shù)后24h、第3天、第5天肝功能指標(biāo),密切觀察患者外引流管內(nèi)引流物情況及有無消化道出血、穿孔等并發(fā)癥情況,必要時使用抗生素。

        2.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)成功率、術(shù)后療效、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院情況等。

        2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù),計量資料采用t檢驗(yàn),計數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn),等級資料進(jìn)行秩和檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        3結(jié) 果

        3.1 兩組治療成功率比較 ERCP組與PTCD組患者治療成功率分別為90.48%(38/42)、95.95%(71/ 74),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        3.2 兩組術(shù)后發(fā)熱及腹痛緩解時間比較 ERCP組與PTCD組術(shù)后發(fā)熱患者分別為20例和21例,體溫降至正常時間分別為(2.1±0.6)天與(2.2±1.3)天,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后出現(xiàn)腹痛患者分別為28例和47例,緩解時間分別為(7.4±1.5)天、(6.8±1.6)天,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

        3.3 兩組術(shù)后黃疸緩解情況比較 ERCP組與PTCD組患者術(shù)后黃疸緩解例數(shù)分別為37例(88.10%)與67例(90.54%),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

        3.4 兩組術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥比較 ERCP組術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥3例:急性胰腺炎2例、膽系感染1例;PTCD組術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥10例:膽系感染5例、出血2例、導(dǎo)管引流不暢2例、肝膿腫1例;兩組嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.14%與13.51%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

        3.5 兩組患者住院情況比較 兩組住院時間、住院費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

        表1 兩組患者住院情況比較(±s)

        表1 兩組患者住院情況比較(±s)

        注:ERCP:經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù);PTCD:經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術(shù)

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        3討論

        目前臨床上用于治療惡性梗阻性黃疸的介入手段主要包括兩種,一種是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP途徑),另一種是經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺行膽道造影(PTCD途徑),兩種手段都能夠有效緩解膽道梗阻的癥狀[4]。浦雪報道[5],經(jīng)ERCP或經(jīng)PTCD膽道金屬支架置入術(shù)均能有效解除惡性病變引起的膽道梗阻,緩解梗阻性黃疸,改善患者生存質(zhì)量,治療均安全有效,并發(fā)癥相對較少。

        ERCP組優(yōu)勢在于不需要通過穿刺,能夠有效的避免肝臟組織的損傷,減少膽道出血等風(fēng)險,操作相對簡單,無需放置內(nèi)外引流管,故術(shù)后相對并發(fā)癥較少。同時該操作放置支架是在數(shù)字減影血管造影(DSA)輔助下進(jìn)行,故支架放置更為精確[6]。董輝等[7]報道,對于低位膽管梗阻患者來說,在DSA輔助下行ERCP放置支架時,可以有效避免支架末端出乳頭過長或恰未出乳頭位于壺腹內(nèi),進(jìn)而避免支架開放時間受到影響。ERCP組最大的不足在于解剖結(jié)構(gòu)的影響,由于多數(shù)患者的膽總管、胰管可形成共同的通道,開口于十二指腸乳頭處,因此操作過程中,可能發(fā)生導(dǎo)絲或?qū)Ч苓M(jìn)入胰管,導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生急性胰腺炎[8]。而對于個別情況稍復(fù)雜的腫瘤,如十二指腸腫瘤累及主乳頭或胰頭癌浸潤十二指腸等,操作時由于內(nèi)鏡不能到達(dá)十二指腸降段,最終導(dǎo)致插管失敗。PTCD需要經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道,其潛在的風(fēng)險包括肝臟損傷、膽道出血等[9]。在放置支架時,由于沒有內(nèi)鏡的直視功能,僅在DSA輔助下,難以將支架放置于精確的位置。孫鐸等[10]報道,PTCD操作時,若放置支架超過十二指腸主乳頭過多,會損傷其腸壁,同時還有可能使得部分食物殘渣滯留于此,最終可導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。郭召軍等[11]報道,PTCD操作時,若放置支架未出十二指腸乳頭,會刺激乳頭內(nèi)組織增生,最終可引起導(dǎo)管下端狹窄。對于存在左右肝管膽管甚至二級以上膽管的梗阻的患者來說,相對于ERCP途徑僅能放置雙支架,PTCD多支內(nèi)支架置入術(shù)顯得稍占優(yōu)勢,但仍值得探討[12]。此類患者由于長期肝內(nèi)毛細(xì)膽管堵塞,雖及時開通了支架,其膽汁引流仍不理想,退黃效果緩慢。

        本研究發(fā)現(xiàn),兩組操作的成功率都較高,分別為90.48%與95.95%。導(dǎo)致ERCP失敗的主要因素是十二指腸乳頭病變[13]。戴魯平等[14]報道,對于行ERCP操作失敗的患者,PTCD仍然適用。眾所周知,任何介入操作都是有創(chuàng)操作,都會帶來一定的風(fēng)險和并發(fā)癥,ERCP術(shù)后常引起急性胰腺炎、膽系感染,膽道出血、穿孔等,PTCD術(shù)后常引起膽道出血、導(dǎo)管阻塞引流不暢、肝臟損傷等[15]。本研究結(jié)果顯示,ERCP組術(shù)后并發(fā)癥少于PTCD組。ERCP組平均住院時間低于PTCD組,手術(shù)費(fèi)用及住院費(fèi)用也相應(yīng)減少。故從操作風(fēng)險、療效及經(jīng)濟(jì)等方面來看,ERCP途徑可作為惡性梗阻性黃疸介入治療的首選[16]。張秀澤等[17]報道在高位梗阻性黃疸中,ERCP組黃疸改善率低于PTCD組,對于二級膽管的高位梗阻患者應(yīng)首選PTCD聯(lián)合金屬支架置入共同治療。

        綜上所述,對于失去手術(shù)機(jī)會的惡性梗阻性黃疸患者來說,經(jīng)ERCP或經(jīng)PTCD膽道金屬支架置入術(shù)均能有效解除惡性病變引起的膽道梗阻,緩解梗阻性黃疸癥狀,是提高患者生活質(zhì)量,延續(xù)生存時間的重要途徑。低位惡性梗阻性黃疸患者,首選ERCP途徑,但病變累及二級膽管,或ERCP操作失敗者,宜選擇行PTCD治療。

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        (收稿:2015-04-25 修回:2015-06-17)

        浙江省金華市中醫(yī)院外科(金華 321000)

        柳旦,Tel:13905794602

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