孫 琦 王 丹 劉海兵 李戰(zhàn)春 成 逸 謝晶軍 孫建偉 馬妍潔

中醫(yī)手法結(jié)合運動療法治療痙攣型腦性癱瘓臨床研究

孫 琦 王 丹 劉海兵 李戰(zhàn)春 成 逸 謝晶軍 孫建偉 馬妍潔

目的觀察中醫(yī)手法結(jié)合運動療法治療痙攣型腦性癱瘓的療效。方法90例腦性癱瘓患者隨機分為運動組、手法組和聯(lián)合組各30例，分別采用中醫(yī)手法、運動療法及中醫(yī)手法結(jié)合運動療法治療，療程均為3個月，三組患者治療前后采用改良Ashworth痙攣分級得分（MAS）和粗大運動功能評分（GMFM）比較治療效果。結(jié)果運動組、手法組及聯(lián)合組治療后MAS得分與治療前比較，均明顯降低[（2.1±0.4）分比（3.3±0.6）分，（2.0±0.5）分比（3.4±0.5）分，（1.3±0.4）分比（3.5±0.5）分，P＜0.05]，運動組、手法組及聯(lián)合組治療后GMFM評分與各組治療前比較均明顯增高[（50.87±11.50）分比（39.07±11.02）分，（51.43±10.56）分比（38.94±11.85）分，（58.62±10.25）分比（39.12±10.49）分，P＜0.05），治療后運動組MAS得分及GMFM評分與手法組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），聯(lián)合組治療后與運動組及手法組比較，MAS得分明顯下降（P＜0.05），GMFM評分明顯提高（P＜0.05）。治療后聯(lián)合組總有效率與運動組、手法組比較,差異具有統(tǒng)計學意義（96.7%比86.7%、83.3%，P＜0.05）。結(jié)論 中醫(yī)手法結(jié)合運動療法治療痙攣型腦性癱瘓療效顯著，優(yōu)于單純運動療法或中醫(yī)手法。

兒童；痙攣型；腦性癱瘓；中醫(yī)手法；運動療法

腦性癱瘓是自受孕開始至嬰兒期非進行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導致的綜合征，主要表現(xiàn)為運動障礙及姿勢異常，且運動發(fā)育常延遲3個月以上[1]。常合并智力障礙、癲癇、感知覺障礙、交流障礙、行為異常及其他異常。2010年以來，我們運用中醫(yī)手法結(jié)合運動療法治療痙攣型腦性癱瘓90例取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年2月—2012年6月本院康復中心明確診斷并住院或門診治療的痙攣型腦性癱瘓患兒90例，男58例，女32例，年齡6個月～5歲，隨機數(shù)字表法分為三組，各30例，三組患者性別分布、年齡、身高、體質(zhì)量等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組一般資料比較

1.2 西醫(yī)診斷標準 診斷與分型均符合2006年在長沙召開的第二屆全國兒童康復學術(shù)會議制定的標準[2]：（1）引起腦性癱瘓（簡稱腦癱）的腦損傷為非進行性；（2）引起運動障礙的病變部位在腦部；（3）癥狀在嬰兒期出現(xiàn)，為痙攣型腦癱；（4）有時合并智力障礙、癲癇、感知覺障礙及其他異常；（5）除外進行性疾病所致的中樞性運動障礙及正常小兒暫時性的運動發(fā)育遲緩。

1.3 中醫(yī)診斷及證候分型標準 參照全國高等中醫(yī)院校規(guī)劃教材（新世紀第2版）《中醫(yī)兒科學》（2007）中“五遲”、“五軟”的診斷依據(jù)[3]，分為三個癥型：肝腎虧虛型、心脾兩虛型與痰瘀阻滯型。

1.4 納入標準 符合腦性癱瘓痙攣型腦癱的診斷標準；年齡6個月～5歲（包括6個月和5歲），男女不限；能夠堅持系統(tǒng)的康復治療；患兒父母或其監(jiān)護人知情并同意配合治療，簽訂知情同意書；患者家長對治療意義有正確認識，能積極配合研究人員的治療和評定。

1.5 排除標準 除外單純精神發(fā)育遲滯、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、注意缺陷多動障礙、已確診有染色體異常或其它神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病者；并發(fā)嚴重心、肝、腎等重要臟器的器質(zhì)性疾病；并發(fā)智力障礙、精神疾病或嚴重癲癇，難以配合者；不能夠堅持康復治療者。

2方法

2.1 治療方法

2.1.1 運動組 予運動療法：采用Bobath療法進行治療，根據(jù)不同病情采用相應手法個體化治療[4-5]。（1）俯臥位肘、手支撐訓練：患兒俯臥位，治療師雙手控制患兒雙肩，使患兒前臂支撐，接著雙手向上、向后方旋轉(zhuǎn)，再往下壓，使患兒雙手支撐，增強上肢關(guān)節(jié)負重能力，提高手支撐位軀體穩(wěn)定性。（2）坐位平衡訓練：患者雙手抓腳，半盤腿坐。治療師位于患兒身后，輕輕搖動患兒雙側(cè)臀部，使之產(chǎn)生緊張，然后用一只手向前推患兒軀干，使之回旋的同時坐位平衡促通。（3）立位訓練：患兒立位，治療師位于患兒前方，雙手控制患兒膝關(guān)節(jié)，防止出現(xiàn)下肢內(nèi)收、內(nèi)旋，誘導患兒反復由坐位到立位的姿勢轉(zhuǎn)換。注意還需誘發(fā)立位以外的各種體位的平衡反應，為立位和步行做準備。（4）步行訓練：患兒立位，治療師位于患兒的前面或后面，令患兒向前跨步，左腳向前，右手向前。必要時治療師可控制患兒的雙肩或骨盆幫助患兒，將重心轉(zhuǎn)移到前面的下肢。（5）緩解髖關(guān)節(jié)周圍和下肢的肌肉痙攣，擴大關(guān)節(jié)活動范圍：患兒仰臥位，治療師握住患兒雙膝關(guān)節(jié)向上屈曲，當髖關(guān)節(jié)達到一定屈曲角度時，雙下肢就會被輕輕分開，繞后固定牽拉數(shù)分鐘，能緩解內(nèi)收肌痙攣。當患兒雙下肢分開后，保持雙下肢充分外展、伸展。治療師輕輕使患兒屈曲的膝關(guān)節(jié)牽拉呈伸展位并固定數(shù)分鐘，使痙攣的內(nèi)收肌得到有效緩解，使攣縮的腘繩肌得到有效牽拉，擴大關(guān)節(jié)活動范圍。（6）增強肌力訓練：患兒仰臥位，治療師跪坐于其下肢側(cè)，握持患兒的雙足后分開，膝屈曲位足底著床，使踝關(guān)節(jié)保持背曲位。用兩手控制患兒膝關(guān)節(jié)處，讓患兒主動抬起臀部，做搭橋樣動作，促通腰、腹部肌肉的同時收縮，增強腰腹部肌肉力量。

運動療法每次50min，每天1次，3個月1個療程，共治療1個療程。

2.1.2 手法組 予中醫(yī)手法治療：（1）患者仰臥位，活動四肢關(guān)節(jié)，用按揉手法放松四肢肌肉。（2）患者仰臥位，進行頭面部治療，開天門，推坎宮，分推額陰陽，運太陽，拿風池，點按神庭、百會、四神聰以醒腦開竅。分抹眼眶四周，點按睛明、攢竹、魚腰明目提神，點按迎香通鼻竅，點按耳門、聽宮、聽會改善聽力。（3）患者端坐位，進行頸項部治療，以點按揉督脈和膀胱經(jīng)為主，以提高頭部控制能力，重點取穴：風池、天柱骨、大椎、肩中俞、肩外俞。（4）患者端坐位，進行上肢部治療，用按揉法作用上肢痙攣部位以降低肌張力，以搖法、捻法、屈伸法抑制異常姿態(tài)，改善上肢關(guān)節(jié)活動度。然后按揉手陽明經(jīng)穴位。（5）患者俯臥位，進行腰背部治療，此部治療為手法治療重點。先以輕柔緩和的手法自上而下按摩督脈五遍，然后從龜尾到大椎自下而上捏脊七遍，再點按督脈經(jīng)上穴位，每穴1min左右。自下而上拍打督脈循行部位七遍，最后直擦督脈五遍，以皮膚微微發(fā)熱為度。（6）患者端坐位，進行下肢部治療，用按揉法作用下肢痙攣部位以降低肌張力，以搖法、捻法、屈伸法抑制異常姿態(tài)，改善下肢關(guān)節(jié)活動度。然后按揉足陽明經(jīng)穴位。（7）肝腎虧虛型：揉肝俞、腎俞，補腎經(jīng)，推三關(guān)；心脾兩虛型：揉心俞、脾俞，推脾經(jīng)，運水入土，運內(nèi)八卦，推三關(guān)；痰瘀阻滯型：揉膻中、中脘、天突、豐隆，按弦走搓摩兩脅。

每次治療30min，每天1次，3個月為1個療程，共治療1個療程。

2.1.3 聯(lián)合組 予中醫(yī)手法結(jié)合運動療法治療，每次80min，每天1次，3個月為1個療程，共治療1個療程。

2.2 療效觀察及評估采用改良Ashworth痙攣評定量表（modified ashworth scale，MAS）評定治療前后肌張力改變情況[6]，采用粗大運動功能量表（gross motor function measure，GMFM）[7]評定患兒治療前后運動功能恢復情況。患兒在治療前及治療3個月后由同一康復醫(yī)師各做1次評定。

2.3 統(tǒng)計學方法 本研究所有數(shù)據(jù)通過SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3結(jié)果

3.1 療效標準[7]顯效：功能區(qū)評分提高≥15分；有效：功能區(qū)評分提高≥10分而＜15分；無效：功能區(qū)評分提高＜10分。

3.2 三組治療前后MAS評分比較 治療前三組MAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后各組與治療前比較，得分均明顯降低（P＜0.05），運動組與手法組之間無明顯差異（P＞0.05）；聯(lián)合組與其它兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組治療前后MAS評分比較（分，±s）

表2 三組治療前后MAS評分比較（分，±s）

注：與治療前比較，△P＜0.05；與聯(lián)合組比較，*P＜0.05；MAS：Ashworth痙攣評定量表

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3.3 三組治療前后GMFM評分比較 三組治療后GMFM評分與本組治療前比較均有提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），運動療法與中醫(yī)手法之間無明顯差異（P＞0.05），聯(lián)合組較其它兩組明顯提高（P＜0.05），見表3。

表3 三組治療前后GMFM評分比較（分，±s）

表3 三組治療前后GMFM評分比較（分，±s）

注：與治療前比較，△P＜0.05；與聯(lián)合組比較，*P＜0.05；GMFM：粗大運動功能量表

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3.4 三組臨床療效比較 聯(lián)合組總有效率為96.7%，運動組和手法組總有效率分別為86.7%和83.3%，聯(lián)合組與其他兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組臨床療效比較（例）

4討論

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，近年來早產(chǎn)、未熟兒、低出生體質(zhì)量以及新生兒窒息等患兒的搶救存活率提高，也因而導致腦性癱瘓患兒比例不斷提高。最新流行病學調(diào)查顯示我國腦性癱瘓男性患病率為1.95%，女性患病率為1.22%，1歲以下組患病率為2.15%，6歲組為1.04%[7-8]。腦性癱瘓一般分為六型，以痙攣型最多見，約占總數(shù)的60%～70%[9]。

西醫(yī)運動療法以生物力學和神經(jīng)發(fā)育學為基礎，采用主動和被動運動，通過改善、代償和替代的途徑，改善運動系統(tǒng)（肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、韌帶等）的血液循環(huán)和代謝，促通神經(jīng)肌肉功能，提高肌力、耐力、心肺功能和平衡功能，減輕異常壓力或施加必要的治療壓力，矯正軀體畸形和功能障礙[10-12]。且隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變和障礙學的發(fā)展已逐漸形成了針對某些疾患進行康復治療的獨立體系，目前除了治療原發(fā)疾病、障礙的運動療法外，還增加了促進健康及預防疾病為主的運動療法，且治療技術(shù)不斷創(chuàng)新，訓練方法也日趨成熟。但西醫(yī)療法也存在著不足，如一些手法簡單粗暴、易致神經(jīng)損傷及肌肉拉傷等，在某些方面限制其進一步應用，因此需根據(jù)患兒疾病特點選用適合的治療方式。

腦性癱瘓根據(jù)臨床癥狀可納入中醫(yī)“五遲”、“五軟”，病因病機主要為先天不足、后天失養(yǎng)[13-14]。辨證論治是中醫(yī)學的基本特點之一，中醫(yī)辨證后的手法治療針對性強，對患者肌肉功能恢復、骨與關(guān)節(jié)活動度改善、肌張力的降低有一定幫助，同時有利于患兒認知能力的提高，日常生活活動能力的改善[15]。中醫(yī)督脈屬奇經(jīng)八脈，總督一身之陽脈，為陽脈之海，是經(jīng)絡系統(tǒng)中具有主導地位的經(jīng)脈之一。而頭部的經(jīng)絡密集，為諸陽之匯，有些經(jīng)絡直接和腦相連，腦通過經(jīng)絡和五官、臟腑相連，并通過經(jīng)絡發(fā)揮巨大作用，特別是直接連接腦部的經(jīng)絡，如督脈，對腦部作用的發(fā)揮起了很大作用，與解剖學中脊髓的部位、功能作用非常相似[16]。因此，按壓督脈經(jīng)穴調(diào)理督脈對腦病后遺癥、脊髓損傷等疾病的運動功能障礙的改善有很大的幫助，說明中醫(yī)治督調(diào)腦在痙攣型腦性癱瘓治療中非常重要，是西醫(yī)治療所不能完全取代

的[17-19]。

本研究顯示，中醫(yī)傳統(tǒng)手法與西醫(yī)運動療法結(jié)合治療優(yōu)于單一療法，在總有效率、改善痙攣及粗大運動功能方面聯(lián)合組療效優(yōu)于其他兩組（P＜0.05），提示中西醫(yī)結(jié)合治療小兒痙攣型腦癱的優(yōu)勢明顯。提示把中醫(yī)治病求本、標本兼治的理念和西醫(yī)改善功能、提高生活質(zhì)量的目的有效的結(jié)合在一起對于患兒的預后更加有利。

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（收稿：2015-07-06 修回：2015-09-14）

Chinese Massage in Combination with Movement Therapy in Treatment of Spastic Cerebral Palsy

SUN Qi,WANG Dan,LIU Haibing,LI Zhanchun,CHENG Yi,XIE Jingjun,SUN Jianwei,MA Yanjie. Department of Rehabilitation,First Affiliated Hospital of Huzhou University,Huzhou(313000),China

ObjectiveTo investigate the effect of Chinese massage combined with movement therapyfor spastic cerebral palsy.MethodsNinety patients with spastic cerebral palsywere randomly divided into 3 groups：Chinese massage group（n=30）,movement therapy group（n=30）,and combination group（n=30）.Patients in combination group were treated with both Chinese massage and movement therapy,and that in other two groups were treated with the corresponding therapy.The course lasted for 3 months.The therapeutic effect were compared among groups through modified Ashworth Scale（MAS）and Gross Motor Function Mesaure（GMFM）.ResultsAfter treatment,MAS in 3 groups were all significantly decreased（movement group:2.1±0.4 vs 3.3±0.6;Chinese massage group:2.0±0.5 vs 3.4±0.5;combination group:1.3±0.4 vs 3.5±0.5;all P＜0.05）;GMFM in 3 groups were all increased（movement group:50.87±11.50 vs 39.07±11.02;Chinese massage group:51.43±10.56 vs 38.94±11.85;combination group:58.62±10.25 vs 39.12±10.49;all P＜0.05）.No significant difference in MAS and GMFM was found between movement group and Chinese massage group（P＞0.05）,while MAS in combination group was much lower than those in movement group and Chinese massage group and GMFM was significantly higher（all P＜0.05）.The total effective rate of combination group was 96.7%,which was superior to Chinese massage group of 83.3%and movement group of 86.7%（P＜0.05）.ConclusionChinese massage in combination with movement therapy has superior effect in treatment ofspastic cerebral palsy compared to simple movement therapy or Chinese massage.

children;spastic;cerebral palsy;Chinese massage;movement therapy

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（No.2014ZB117）

浙江省湖州師范學院附屬第一醫(yī)院康復醫(yī)學科（湖州313000）

王丹，E-mail：Wangdan1964@163.com