譚結(jié)梅 熊義斌 區(qū)美儀 張志輝 嚴麗花 鐘月興

(廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院眼科，佛山市 528500)

溫?zé)嵘睇}水在白內(nèi)障手術(shù)前結(jié)膜囊沖洗的效果觀察

譚結(jié)梅 熊義斌 區(qū)美儀 張志輝 嚴麗花 鐘月興

(廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院眼科，佛山市 528500)

目的 探討溫?zé)嵘睇}水在白內(nèi)障手術(shù)前結(jié)膜囊沖洗中的應(yīng)用效果。方法 選取白內(nèi)障患者348例(348眼)為研究對象，隨機分觀察組和對照組各174例(174眼)。觀察組術(shù)前給予38～40℃溫?zé)嵘睇}水200 mL沖洗結(jié)膜囊，對照組術(shù)前給予常溫的0.25%聚維酮碘稀釋液200 mL沖洗結(jié)膜囊。比較兩組患者的臨床效果及并發(fā)癥發(fā)生等情況。結(jié)果 兩組患者術(shù)前結(jié)膜囊沖洗后細菌陽性率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩周復(fù)查均無眼內(nèi)炎發(fā)生；而角膜水腫、結(jié)膜充血程度、眼部不適癥狀、術(shù)后1個月干眼綜合征發(fā)生率，觀察組均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 白內(nèi)障術(shù)前應(yīng)用溫?zé)嵘睇}水沖洗結(jié)膜囊，具有安全、刺激性小等優(yōu)點，而且物理除菌效果明確，能有效預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后感染及減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

白內(nèi)障；結(jié)膜囊沖洗；生理鹽水；聚維酮碘

白內(nèi)障是世界范圍內(nèi)常見的致盲性眼病，在我國居于致盲原因首位[1]，白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)是白內(nèi)障患者復(fù)明的主要手段，而白內(nèi)障術(shù)前的結(jié)膜囊沖洗是清除結(jié)膜囊內(nèi)致病菌的一項重要措施。選用合理的沖洗方法及適合的結(jié)膜囊沖洗液，是保證手術(shù)順利進行，預(yù)防術(shù)后感染，減少并發(fā)癥發(fā)生的重要條件。我們對兩種不同沖冼液，溫?zé)?38～40℃)生理鹽水與常溫0.25%聚維酮碘(PI)在白內(nèi)障術(shù)前結(jié)膜囊沖洗的應(yīng)用效果進行觀察和比較，旨在為白內(nèi)障手術(shù)尋找一種安全、有效、刺激性小，令術(shù)野清晰的結(jié)膜囊沖洗液，現(xiàn)將方法和結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院白內(nèi)障患者348例(348眼)為研究對象，均為老年性白內(nèi)障，無沙眼、倒睫、瞼內(nèi)翻、胬肉等，無眼部及全身感染、淚道沖洗通暢。排除慢支炎、肺氣腫、高血壓、糖尿病、風(fēng)濕病等全身合并癥的患者。隨機分觀察組和對照組各174例(174眼)，兩組白內(nèi)障患者視力：光感～0.3。觀察組男78例，女96例；年齡58～72歲，平均65.6歲，白內(nèi)障病史(3.2±1.7)年；對照組男81例，女93例；年齡59～72歲，平均65.8歲，白內(nèi)障病史(3.1±2.0)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。項目經(jīng)本院倫理委員會批準，患者及其家屬對于沖洗液的選擇知情同意。

1.2 方法 所有患者術(shù)前用肥皂水徹底清洗面部。觀察組、對照組均采用一次輸液器進行結(jié)膜囊沖洗。沖冼結(jié)膜囊時連接輸液管將沖洗液懸掛于輸液架上，注意沖洗的壓力及時間的控制，通過控制調(diào)節(jié)器來調(diào)節(jié)液體的流量而控制沖洗的壓力，沖冼時輸液管乳頭與眼睛距離保持4～5 cm,沖冼液滴在結(jié)膜上，注意沖洗液不可直接沖冼在角膜上，因為角膜非常敏感，若直接沖冼在角膜上引起患者條件性的閉眼，影響結(jié)膜囊充分的沖冼，也可引起機械性的角膜上皮損傷。沖冼后術(shù)眼不再做包扎，直接等待手術(shù)。觀察組使用38℃～40℃溫?zé)嵘睇}水200 mL沖洗結(jié)膜囊，對照組使用0.25%聚維酮碘消毒液200 mL沖洗結(jié)膜囊。

所有結(jié)膜囊標本均在室溫下由我院檢驗科專人采集?；颊呓Y(jié)膜囊沖洗完成后10 min采集標本，取仰臥位，雙眼向上方注視，暴露翻轉(zhuǎn)開眼瞼后，在下眼瞼穹窿部中內(nèi)1/3交界部涂拭取樣后，立即放置于無菌試管內(nèi)， 標本立即送檢， 進行肉湯增菌24 h后，接種于血瓊脂平板，于37℃培養(yǎng)24～48 h。有細菌生長者， 為細菌培養(yǎng)陽性。

1.3 評價指標

1.3.1 角膜、結(jié)膜的評估 沖洗后30 min在顯微鏡下觀察角膜水腫：0級為角膜透明，無水腫；1級為角膜局限性薄霧狀水腫，角膜內(nèi)皮面光滑，虹膜紋理尚清晰可見；2級為角膜淺灰色水腫，角膜內(nèi)皮面粗糙，虹膜紋理模糊；3級為角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內(nèi)皮面呈龜裂狀，虹膜紋理視不清；4級為角膜乳白色水腫，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)視不清[2]。球結(jié)膜充血分級標準：無充血為(-)；輕度充血(+)：充血局限在瞼裂部，血管呈鮮紅色；中度充血(++)：充血明顯可達穹窿部，血管充血呈深紅色；重度充血(+++)：整個結(jié)膜彌漫性充血，血管充血呈紫紅色、模糊不清[3]。兩組均于沖洗后觀察眼部不適情況,包括畏光、流淚、眼部刺痛和脹痛、異物感。

1.3.2 眼內(nèi)炎的評估 眼內(nèi)炎診斷標準 ：術(shù)后1～4 d視力急劇下降，病原體培養(yǎng)陽性，且混合充血、前房積膿或滲出，玻璃體出現(xiàn)炎癥(玻璃體呈絮狀或嚴重時紅光反射消失)[4]。

1.3.3 術(shù)后隨訪 觀察術(shù)后1月是否出現(xiàn)眼干澀、異物感、刺痛癥狀、淚液分泌量減少，檢查見角膜上皮粗糙等一系列干眼綜合征的臨床表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件進行處理，計量資料以(x±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采取χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)膜充血程度比較 兩組患者結(jié)膜囊沖洗后均未出現(xiàn)重度結(jié)膜充血；但對照組患者結(jié)膜充血程度重于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=5.312，P=0.013)。

表1 兩組患者結(jié)膜囊沖洗后結(jié)膜 充血程度比較 [n(%)]

2.2 角膜水腫及細菌培養(yǎng)情況 兩組患者結(jié)膜囊沖洗后均未出現(xiàn)3、4級角膜水腫；但對照組患者角膜水腫程度重于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=4.482,P=0.016)，見表2。沖洗后，觀察組結(jié)膜囊細菌陽性率為10.92%(19/174)，對照組為5.75%(10/174)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.047，P=0.081)。

表2 兩組患者結(jié)膜囊沖洗后角膜 水腫程度比較 [n(%)]

2.3 自覺癥狀比較 結(jié)膜囊沖洗后眼部不適情況比較，觀察組明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.324，P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者結(jié)膜囊沖洗后 自覺癥狀比較 [n(%)]

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后兩周兩組均無眼內(nèi)炎發(fā)生。術(shù)后一月出現(xiàn)眼干澀、異物感、刺痛癥狀、淚液分泌量減少，檢查見其角膜上皮粗糙等一系列干眼綜合征臨床表現(xiàn)，對照組29例，觀察組12例，兩組比較，觀察組并發(fā)癥明顯少于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.324，P=0.007)。

3 討 論

白內(nèi)障手術(shù)后眼內(nèi)炎發(fā)生率雖然不高，但其對患者的視力危害極大，因此一直是眼科界關(guān)注的焦點。目前國際上普遍認為手術(shù)前結(jié)膜囊內(nèi)局部使用聚維酮碘是預(yù)防眼內(nèi)炎的一個有效途徑[5]，國內(nèi)也有PI與常溫生理鹽水、生理鹽水+慶大霉素液術(shù)前結(jié)膜囊沖洗應(yīng)用效果的研究,結(jié)果常溫生理鹽水雖然安全無毒、經(jīng)濟，但除菌效果不理想。生理鹽水+慶大霉素液除菌效果較好，但會產(chǎn)生耐藥性，以上研究比較，均證明PI除菌效果較理想。但國外早期研究就發(fā)現(xiàn)PI對兔角膜上皮細胞的毒性呈濃度及時間依賴性。國內(nèi)學(xué)者蔣勁等[6]針對國產(chǎn)不同濃度PI的抑菌和毒性作用進行探討，發(fā)現(xiàn)與國外學(xué)者研究結(jié)論一致。當今，隨著人口老齡化，白內(nèi)障患者增多，更需要一種效果確切、無毒副作用、安全舒適的術(shù)前結(jié)膜囊沖洗液。

生理鹽水與人體體液等滲，是一種比較安全、無刺激性且操作方便的沖洗液，常用于沖洗傷口、洗眼等[7]。在一定高度、一定沖力下，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊可以減少細菌繁殖而達到抑菌、抗感染的作用[8]。而溫?zé)嵘睇}水溶解度增加，去菌能力增強。王英等[9]也提到使用溫?zé)岬钠胶恹}液，可以稀釋并使“結(jié)塊”的脂質(zhì)沉降物流動性增加，隨沖洗液流入積液袋中，從而達到清潔眼表面的效果，而且令眼前段清晰，為醫(yī)生手術(shù)提供清晰的術(shù)野，保證手術(shù)順利進行。多種因素作用下使溫?zé)嵘睇}水物理性除菌力增強。從本文結(jié)果可以看到，兩組患者術(shù)前結(jié)膜囊沖洗后，結(jié)膜囊細菌陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明使用溫?zé)嵘睇}水作為術(shù)前結(jié)膜囊沖洗液，同樣能達到PI的抑菌作用。而且本研究兩組患者術(shù)后兩周均未發(fā)生眼內(nèi)炎，而角膜水腫、結(jié)膜充血程度、眼部不適癥狀觀察組均明顯少于對照組(P<0.01)。由于PI的化學(xué)特性，用于術(shù)前結(jié)膜囊沖洗不但引起不適使患者依從性降低，也由于角膜水腫、結(jié)膜充血，不能為手術(shù)醫(yī)師提供清晰的術(shù)野，影響手術(shù)效果。而術(shù)后一月干眼綜合征發(fā)生率比較，對照組也明顯高于觀察組(P<0.01)。劉祖國等[10]報道，白內(nèi)障術(shù)后部分患者會出現(xiàn)干眼癥，與細胞的損傷、手術(shù)切口損傷神經(jīng)、手術(shù)中液體對于眼表面上皮細胞的沖洗，以及手術(shù)后用藥對眼表面上皮細胞的毒性作用等因素有關(guān)。這應(yīng)該是PI具有內(nèi)皮毒性并造成眼表結(jié)構(gòu)的損傷。

綜上所述，溫?zé)嵘睇}水作為白內(nèi)障術(shù)前結(jié)膜囊沖洗液，物理性除菌，具有安全有效、刺激性小的特點，對保障白內(nèi)障手術(shù)的順利進行及預(yù)防術(shù)后感染、減少并發(fā)癥發(fā)生，效果確切，值得推廣。

[1] 惠延年.眼科學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:226.

[2] 謝立信,姚 瞻,黃鈕森,等.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞損傷和修復(fù)的研究[J].中華眼科雜志,2004,40(2):90-93.

[3] 段安麗,董冬生,向里南,等.維氨琳滴眼液治療視疲勞結(jié)膜充血療效觀察[J]. 臨床眼科雜志,2001,10(2):148級150.

[4] 牟世江,宋桂玲.外源性眼內(nèi)炎的診斷和治療[J].醫(yī)學(xué)信息:中旬刊,2010,5(3):505-506.

[5] 邊立娟,盧愛工,于維芹,等.聚維酮碘在白內(nèi)障術(shù)前結(jié)膜囊沖洗中的應(yīng)用研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2009,15(2):177-179.

[6] 蔣 勁,姚 克,章 征.不同濃度國產(chǎn)聚維碘酮對兔角膜毒性損傷的評價[J].中華眼科雜志,2006,42(4):338-340.

[7] 馬 虹,黃潔夫.臨床醫(yī)生用藥大全[M].廣州:廣東科學(xué)技術(shù)出版社,2003:1088-1089.

[8] 吳梅堅.白內(nèi)障術(shù)前結(jié)膜囊沖洗液的臨床應(yīng)用[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,35(2):170-171.

[9] 王 英,韓泉洪,王 琳,等.白內(nèi)障手術(shù)中應(yīng)用溫?zé)崞胶恹}液清除眼表沉降物[J].International Journal of Ophthalmology,2003,3(4):115-116.

[10]劉祖國,李 煒.與眼科手術(shù)相關(guān)的干眼[J].中華眼科志,2009,45(6):483 -485.

譚結(jié)梅(1972～)，女，本科，主管護師，研究方向：耳鼻喉眼科臨床護理。

R 473.6

B

1673-6575(2016)06-0966-03

10.11864/j.issn.1673.2016.06.55

2016-09-08

2016-11-05)