張小明 唐忠敏 陳 龍

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，南寧市 530021)

非小細(xì)胞肺癌三維適形放療的循證護(hù)理▲

張小明 唐忠敏 陳 龍*

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療科，南寧市 530021)

目的 探討循證護(hù)理對非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)三維適形放療效果及放療不良反應(yīng)的影響。方法 將96例NSCLC患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為循證組和常規(guī)護(hù)理組(對照組)各48例，對照組給予常規(guī)護(hù)理，主要包括健康教育、心理護(hù)理、飲食護(hù)理以及放射不良反應(yīng)的護(hù)理；循證組在健康教育、心理護(hù)理、飲食護(hù)理的基礎(chǔ)上，主要對放射不良反應(yīng)實(shí)施循證護(hù)理。結(jié)果 循證組放療2個月后近期療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；循證組放射性皮炎、放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率均比對照組降低(均P<0.05)。結(jié)論 在NSCLC三維適形放療中實(shí)施循證護(hù)理，可以提高放療效果和減少放療不良反應(yīng)的發(fā)生率，減輕患者的痛苦，提高了醫(yī)療護(hù)理的滿意度。

非小細(xì)胞肺癌；三維適形放療；循證護(hù)理

近年來，受環(huán)境因素和吸煙的影響，肺癌的發(fā)病率和病死率迅速上升，死于癌癥的男性病人中肺癌已居首位，是一種嚴(yán)重威脅人民健康和生命的疾病[1]。非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)占肺癌病人的90%[2]，多數(shù)NSCLC在確診時(shí)已失去手術(shù)機(jī)會，臨床上常采用放療或放療聯(lián)合化療。三維適形放療(three-dimension conformal radiation therapy，3-DCRT)是較先進(jìn)的治療手段，它能夠按照腫瘤的形狀給靶區(qū)很高的致死劑量，而靶區(qū)周圍正常組織受到最少的照射，從而提高腫瘤的局部控制率，提高生存率。但在放療過程中不可避免地出現(xiàn)一些放療反應(yīng)，給患者造成身心上的痛苦[3]。近年來，循證護(hù)理已應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐，并取得了令人滿意的效果[3～5]。2014年1月至2015年12月我們將循證護(hù)理應(yīng)用于NSCLC放療患者的護(hù)理實(shí)踐，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇符合文獻(xiàn)[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)病理學(xué)檢查確診在我院行3-DCRT的NSCLC 96例患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為循證護(hù)理組(循證組)和對照組各48例。循證組中男38例，女10例；年齡40～75歲，平均(53.5±4.5)歲；肺癌類型：鱗狀細(xì)胞癌25例，腺癌14例，鱗腺癌7例，類癌2例；TNM分期：Ⅱ期5例，ⅢA期29例，ⅢB期12例，Ⅳ期2例。對照組中男37例，女11例；年齡38～76歲，平均(54.0±4.0)歲；肺癌類型：鱗狀細(xì)胞癌27例，腺癌13例，鱗腺癌6例，類癌2例；TNM分期：Ⅱ期4例，ⅢA期28例，ⅢB期14例，Ⅳ期2例。兩組患者性別、年齡、肺癌類型及TNM分期等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均行3-DCRT治療，每次2.0GY，每周5次，放療總劑量60GY～70GY。

1.2.2 護(hù)理方法 對照組給予常規(guī)護(hù)理，主要包括健康教育、心理護(hù)理、飲食護(hù)理以及放射性皮炎、放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制等不良反應(yīng)的護(hù)理。循證組在健康教育、心理護(hù)理和飲食護(hù)理的基礎(chǔ)上，主要針對放療的不良反應(yīng)進(jìn)行循證護(hù)理。

1.2.2.1 放射性皮炎 ①循證問題：放射線首先穿過皮膚才能達(dá)到病變部位，故可出現(xiàn)皮炎反應(yīng)，常發(fā)生在照射后8～10 d。主要表現(xiàn)為射線入射區(qū)域皮膚紅斑，燒灼感、瘙癢、毛囊疹、干性脫皮或濕性脫皮，后期可出現(xiàn)皮下組織纖維化。②循證支持：主要是放射線直接損傷皮膚細(xì)胞所致，隨著照射劑量的增加，皮膚損害往往從Ⅰ度往Ⅳ度轉(zhuǎn)化[3，4]。③循證護(hù)理：向病人說明放療的目的、方法以及照射后可能出現(xiàn)的皮炎反應(yīng)，做好相應(yīng)的防護(hù)措施；保持照射野皮膚清潔、干燥，防止感染，局部皮膚避免刺激，做到“五勿四禁一忌一不”，即勿用手抓搓、勿穿硬質(zhì)和粗線條衣服、勿在強(qiáng)烈陽光下暴曬、勿做紅外線等各種理療、勿用化學(xué)藥品，禁貼膠布或膠膏、禁注射、禁熱敷、禁自行用藥，忌用肥皂或護(hù)膚霜洗擦，不搽刺激性或含重金屬的藥物，如碘酊、紅汞、萬花油等；放療前1 h給予維生素E均勻涂抹在放射野皮膚上，待干后放療，放療后可再次涂抹維生素E[5]；干性皮炎出現(xiàn)時(shí)，局部涂薄荷淀粉、氫的油等藥物，可起到清涼止癢作用；濕性皮炎出現(xiàn)時(shí)，局部用金因肽或濕潤燙傷膏等，以減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)皮膚愈合。

1.2.2.2 放射性食管炎 ①循證問題：放射性食管炎是常見的并發(fā)癥，通常發(fā)生于放療的第2～4周，多見于中央型NSCLC。主要癥狀為出現(xiàn)不同程度的吞咽困難和進(jìn)食疼痛、食管燒灼感等。隨著食管下段照射劑量的增加，癥狀進(jìn)一步加重，嚴(yán)重者需中斷或終止放療。因此，在放療過程中采取有效的循證護(hù)理，降低放射性食管炎的發(fā)生率，是完成放療計(jì)劃和確保放療效果的重要措施之一。②循證支持：引起放射性食管炎的原因主要是放射線損傷食管黏膜[3～5]，在放療達(dá)30GY時(shí)可引起食管神經(jīng)肌肉的損傷導(dǎo)致食管的蠕動減弱甚至消失，隨著放射劑量增大，造成食管黏膜充血、水腫、糜爛等變化，晚期可出現(xiàn)食管黏膜潰瘍及食管狹窄。③循證護(hù)理：指導(dǎo)患者注意自我防護(hù)和戒煙酒，宜進(jìn)食半流質(zhì)飲食或全流質(zhì)飲食，禁食太熱、粗、硬、辛辣刺激性食物，以免對食管黏膜造成化學(xué)性刺激或物理性損傷；進(jìn)食速度宜慢，細(xì)嚼慢咽，勿進(jìn)食過飽，每次進(jìn)食完畢口服40℃的0.9%氯化鈉溶液200 mL，沖洗食管，減少食物滯留食管，減輕炎癥的發(fā)生程度[2]；進(jìn)食后2 h內(nèi)取半臥位，避免平臥，以免食物反流，加重食管炎性反應(yīng)；患者進(jìn)食如有疼痛，可遵醫(yī)囑在進(jìn)食前30 min給予慶大霉素4萬U加地塞米松5 mg霧化吸入，也可用2%利多卡因20 mL、慶大霉素24萬U、地塞米松10 mg加入生理鹽水100 mL，每次10 mL，3次/d，慢慢吞服，可起到止痛、消腫、抗感染的作用。

1.2.2.3 放射性肺炎 ①循證問題：放射性肺炎是NSCLC放療過程中較常見和危害性較大的并發(fā)癥，早期急性反應(yīng)一般出現(xiàn)在放療期間或放療結(jié)束時(shí)，癥狀以刺激性干咳為主。遲緩期放射性肺炎常發(fā)生于放療結(jié)束后1～3個月，常見癥狀是咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難、呼吸急促、心動過速等，呈漸進(jìn)性，不僅限制放療計(jì)劃的實(shí)施，而且嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。因此，有效地預(yù)防和減少放射性肺炎的發(fā)生是NSCLC放療方案的重要環(huán)節(jié)之一。②循證支持：經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)[3～6]，肺屬于晚反應(yīng)組織，放射早期引起肺泡壁滲透性改變，滲出增加，繼而出現(xiàn)肺的放射性纖維化[6]。一次全肺照射后發(fā)生放射性肺炎的閾劑量約為7.5GY，發(fā)生5%放射性肺炎的劑量約為8.5GY，發(fā)生50%放射性肺炎的劑量約為9.5GY[6]。它的發(fā)生與照射劑量、照射面積、吸煙、肺部感染、慢性肺病病史、糖尿病、血管硬化、個體放射敏感性及精神緊張有關(guān)[5，6]。③循證護(hù)理：熱情與患者及家屬交談，針對患者的具體情況，做好個體化的預(yù)防措施；吸煙者入院后務(wù)必戒煙并注意避免被動吸煙；指導(dǎo)焦慮、緊張者進(jìn)行放松訓(xùn)練，以輕松心態(tài)接受放療；注意天氣冷暖變化，適時(shí)增減衣服，以免受涼感冒；指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，平時(shí)多食清淡、易消化、富含蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)的軟食，滿足機(jī)體營養(yǎng)所需以提高機(jī)體的免疫能力；保持病房空氣清新，溫度20℃～24℃，濕度50%～60%，預(yù)防呼吸道感染；指導(dǎo)患者做心肺保健呼吸操，早、中、晚各1次，每次30 min，以達(dá)到擴(kuò)胸健肺，預(yù)防放射性肺炎；鼓勵患者多飲水，每日飲水量在3 000 mL以上，以增加尿量，促進(jìn)體內(nèi)毒素排出。高熱者予以物理降溫，遵醫(yī)囑應(yīng)用敏感抗生素加激素；胸痛者囑患者取患側(cè)臥位，必要時(shí)給予止痛劑；氣短、痰多者給予慶大霉素4萬U加地塞米松霧化吸入，必要時(shí)給予支氣管擴(kuò)張劑和祛痰劑，使病情在短期內(nèi)得到控制。

1.2.2.4 骨髓抑制 ①循證問題：骨髓抑制也是放療較常見的不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為外周血的白細(xì)胞和血小板下降，貧血則出現(xiàn)較晚。②循證支持：查閱相關(guān)文獻(xiàn)[6～8]，放射線對骨髓具有抑制作用，照射劑量與骨髓抑制呈正相關(guān)[6]。由于患者骨髓造血功能受抑制，使機(jī)體免疫力降低，患者常常表現(xiàn)為頭暈、乏力、食欲減退、牙齦出血、腹脹等癥狀，且容易發(fā)生各種感染。③循證護(hù)理：囑患者臥床休息，減少日?；顒恿浚苊饪呐鲆詼p少外傷性皮下出血；護(hù)理患者時(shí)嚴(yán)格無菌操作；白細(xì)胞低于3×109/L、血小板低于70×109/L時(shí)，除暫停放療外，遵醫(yī)囑應(yīng)用升白細(xì)胞的藥物，如粒生素75 μg皮下注射，1次/d；采取保護(hù)性措施，限制探視，防止交叉感染，每日紫外線消毒病室2次，地面消毒液拖地隔天1次；血小板低于20×109/L或有牙齦及皮下出血時(shí)，給予輸血小板；指導(dǎo)患者多進(jìn)食一些動物肝臟、動物骨髓、瘦肉湯、豆制品、菠菜等，以助于血象的恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①近期療效：放療2個月后，按照WHO標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價(jià)，癥狀消失為顯效，減輕為有效，無改變?yōu)闊o效[9]。②放療不良反應(yīng)：放療2個月后，按照美國腫瘤放射治療協(xié)作組(RTOG)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 近期療效 循證組近期療效明顯優(yōu)于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=1.722，P=0.042)。見表1。

表1 兩組患者近期療效比較 [n(%)]

2.2 放療不良反應(yīng) 循證組放射性皮炎、放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率均比對照組降低(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者放療不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討 論

循證護(hù)理又稱實(shí)證護(hù)理(evidence based nursing，EBN)，是20世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)思想影響而產(chǎn)生的護(hù)理理念，是護(hù)理人員準(zhǔn)確地運(yùn)用現(xiàn)有的科研結(jié)論為基礎(chǔ)，根據(jù)患者的具體情況、需求和愿望，結(jié)合護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)，獲得實(shí)證和綜合考慮，制定出系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)方案，為患者實(shí)施最佳和最優(yōu)化的護(hù)理。其核心是運(yùn)用最新、最佳的科學(xué)證據(jù)為患者提供最優(yōu)化的服務(wù)，最大限度地滿足患者及其家屬的要求，同時(shí)使有限的醫(yī)療保健資源發(fā)揮最大價(jià)值[10]。

本研究結(jié)果顯示，循證組近期療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)；循證組患者放射性皮炎、放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率均比對照組降低(均P<0.05)。表明在NSCLC三維適形放療中實(shí)施循證護(hù)理，可以提高放療效果和減少放療的不良反應(yīng)。提示在循證護(hù)理實(shí)踐中，以護(hù)理為出發(fā)點(diǎn)，通過查閱相關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料，將科研成果與臨床護(hù)理知識和經(jīng)驗(yàn)、患者的需求相結(jié)合，強(qiáng)化了護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性，避免了護(hù)理工作的主觀性和盲目性，使護(hù)理實(shí)踐有證可循，有據(jù)可依，提高了護(hù)理工作效率，達(dá)到持續(xù)優(yōu)化護(hù)理質(zhì)量的目的。同時(shí)，有效減輕患者痛苦，提高了患者對醫(yī)療護(hù)理的滿意度。對NSCLC患者實(shí)施循證護(hù)理，不僅可以提高放療效果和減少放療的不良反應(yīng)，而且使護(hù)理研究和臨床護(hù)理有機(jī)地結(jié)合起來，促進(jìn)護(hù)理實(shí)踐的最佳化和最優(yōu)化，改變傳統(tǒng)護(hù)理憑經(jīng)驗(yàn)和直覺為主的習(xí)慣和行為，對護(hù)理學(xué)的研究和發(fā)展具有重要意義。

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廣西自然科學(xué)基金(編號：NO.0448065，2011GXNSFA018225)

張小明(1970～)，女，學(xué)士，主管護(hù)師，研究方向：惡性腫瘤放射治療護(hù)理。

R 473.73；R 734.2

A

1673-6575(2016)06-0956-03

10.11864/j.issn.1673.2016.06.51

2016-09-13

2016-11-10)

*通信作者