蘭 杰 魏 風 楊 松 胡北泉

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院神經外科，南寧市 530012)

選擇性腦血管造影術中導管斷裂2例報告

蘭 杰 魏 風*楊 松 胡北泉

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院神經外科，南寧市 530012)

目的 探討選擇性腦血管造影術中造影導管斷裂的原因、處理方法及預防措施。方法 完成的917例選擇性腦血管造影術中2例出現(xiàn)造影導管斷裂，對該2例患者的臨床資料進行回顧分析并結合文獻進行討論。結果 917例患者接受選擇性腦血管造影術，出現(xiàn)導管斷裂2例，發(fā)生率為0.22%。2例均在行左椎動脈造影時出現(xiàn)造影導管頭端斷裂，1例完全斷裂，取管未能成功，斷管殘留于左椎動脈；1例不完全斷裂，及時發(fā)現(xiàn)并順利撤出導管。經過擴管、抗凝等治療，2例患者均恢復良好。結論 選擇性腦血管造影術中發(fā)生造影導管斷裂少見，其發(fā)生與患者血管條件、導管本身因素及術中操作等多因素相關，充分準備，處理得當，可降低其發(fā)生風險。

選擇性腦血管造影；并發(fā)癥；導管斷裂

目前選擇性腦血管造影術已廣泛應用于各種腦血管病的診斷，雖然腦血管造影具有診斷價值高、成功率高、安全等優(yōu)點，但他作為一種有創(chuàng)性介入診療手段，可能出現(xiàn)并發(fā)癥[1]。造影導管斷裂是選擇性腦血管造影并發(fā)癥之一，導管斷裂后斷管停留在血管內，可能導致血管痙攣、血栓形成、遠端血管栓塞甚至猝死等嚴重并發(fā)癥發(fā)生[2]。雖然Lamprecht[3]曾報道斷管停留在體內超過6年而未造成患者明顯損害，但遠期是否會出現(xiàn)上述并發(fā)癥，或者出現(xiàn)斷管解體甚至溶解，引發(fā)其他并發(fā)癥或者毒性反應等還需長期隨訪觀察。2010年至2015年我院完成917例選擇性腦血管造影術，其中2例術中出現(xiàn)造影導管斷裂，現(xiàn)對該并發(fā)癥的發(fā)生原因、處理方法及預防措施進行探討。

1 病例報告

例1：女性，58歲，因“反復頭暈5天”入院。入院行頭部MRA檢查結果示：右大腦中動脈M1、M2段交界處異常信號影。診斷考慮右大腦中動脈瘤。局麻下行經股動脈插管腦血管造影術，使用H1(Boston公司)造影導管造影，雙側頸內動脈造影順利，右頸內動脈造影顯示右側大腦中動脈分叉部動脈瘤影，隨后將H1導管送至左椎動脈造影，左椎動脈起始部曲度較大，但導管仍可輸送到位，用高壓注射器兩次注入造影劑，造影完成后在X線透視下調整導管位置退出左椎動脈時，發(fā)現(xiàn)導管前端已經斷裂脫離，斷管長約2 cm，近端位于左椎動脈開口上方約2 cm血管轉折處。立即予患者全身肝素化、尼莫地平持續(xù)微泵靜注后，使用鵝頸形圈套環(huán)摘除器試圖于左椎動脈取出斷管，但多次嘗試套取斷管頭端或尾端均失敗，遂終止手術，斷管停留于左椎動脈內(見圖1)?；颊咝g后頸部隱痛不適，無神經系統(tǒng)體征，給予氯吡格雷、阿司匹林“雙抗”及尼莫地平防治動脈痙攣治療，并擴管、擴容、營養(yǎng)腦細胞等對癥治療，患者恢復情況良好，頸部不適癥狀緩解，3周后出院。隨訪6個月患者未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

圖1a 術中見左椎動脈起始部迂曲 圖1b 術中H1造影導管斷裂 圖1c 術后斷管殘留于左椎動脈

例2：女性，71歲,因“反復頭暈6年,再發(fā)3天”入院，入院行頭部MRA示：左頸內動脈海綿竇段異常突起。診斷考慮左頸內動脈海綿竇段動脈瘤。予局麻下經股動脈插管行全腦血管造影術，同樣穿刺右股動脈并使用H1造影導管造影，術中雙側頸內動脈造影順利，隨后將H1導管送至左椎動脈造影，用高壓注射器兩次注入造影劑，行左椎動脈造影造影劑完成后在X線透視下發(fā)現(xiàn)H1造影導管頭端拉直，輕度反角變形，立刻撤出造影導管，此時發(fā)現(xiàn)導管頭端約2 cm處導管斷裂2/3，斷裂部位與例1相同。因及時發(fā)現(xiàn)導管異常并順利撤出導管，未造成不良后果。患者術后予擴管、改善循環(huán)等對癥治療，恢復情況良好，無并發(fā)癥發(fā)生(見圖2)。

圖2a 術中見左椎動脈起始部迂曲

圖2b 術中H1造影導管不完全斷裂

2 討 論

國內有關選擇性腦血管造影術中發(fā)生造影導管斷裂的報道不多。何朝暉等[4]報道了2例在選擇性腦、脊髓血管造影術中導管斷裂，使用導管內微導絲活套、鱷口型纖支鏡活檢鉗取出。范關榮等[5]報道了326例選擇性動脈造影中3例出現(xiàn)了導管斷裂，有2例采取外科手術取出，1例采用異物鉗取出。近10年來隨著導管材料及工藝的不斷改進，國內基本無導管斷裂的報道。我院2010至2015年共完成腦血管造影917例，發(fā)生造影導管斷裂2例，發(fā)生率為0.22%。根據(jù)導管制造公司提供市場統(tǒng)計數(shù)據(jù)：按年均30 000根造影導管使用量，不良事件報告導管斷裂發(fā)生率不足萬分之一，國內的發(fā)生率低于歐美。筆者認為有數(shù)據(jù)統(tǒng)計的準確性及國內上報系統(tǒng)、機制不完善的因素，也缺乏不同公司同類產品的橫向比較及全面統(tǒng)計，但總體上發(fā)生造影導管斷裂比較罕見。查閱相關文獻，發(fā)生造影導管斷裂的原因主要有如下幾個方面。

2.1 導管斷裂的原因

2.1.1 血管因素 ①患者血管條件很大程度決定造影難易程度，尤其血管迂曲，彎曲度大或者連續(xù)多個彎曲，及部分Ⅲ型主動脈弓患者；②合并斑塊、狹窄、血管內壁不光整且動脈硬化；③血管出現(xiàn)夾層；④術中血管痙攣。

2.1.2 導管因素 ①發(fā)生導管斷裂與導管本身的因素關系密切，2例患者造影時所使用的H1導管管身為不銹鋼編織結構，覆蓋含30%次碳酸鉍的PEBAX材料，頭端內層為含71%鎢的PEBAX?材料，外層為含40%次碳酸鉍的PEBAX材料，其頭端管壁較薄，內無金屬結構支撐，較其他部位更易斷裂，非金屬整體編織導管均可能存在相同問題；②導管儲藏時間過長，材料老化脆性增加；另外，過度的電離輻射可能使導管材料(多聚乙烯)變質，致導管管壁分層，出現(xiàn)裂隙也可使導管斷裂的可能性增加[5-6]；③導管多次使用，導絲多次在導管內來回摩擦，導致導管內壁磨損，使操作導管彎曲扭轉時容易斷裂[3]；④導管在運輸及儲藏過程中曾過度彎曲甚至打折，導致順應性降低，使導管斷裂可能性增加。

2.1.3 操作因素 ①操作時用力過大，尤其在血管迂曲、硬化程度嚴重、張力較大時仍反復過度彎曲扭轉導管；②導管彎折、打結時處理不當或未及時發(fā)現(xiàn)；③手指操作導管的部位距穿刺點導管鞘過遠扭轉導管時張力蓄積；④對血管迂曲程度判斷不準確的情況下未使用路途導向，導管位置及形態(tài)不當，彎曲度大，高壓注入造影劑時管腔壓力劇增；⑤導管內形成血栓栓塞或部分堵塞管腔；操作過程中如有碎屑脫落(如斑塊碎屑)也可堵塞或部分堵塞管腔，在管腔堵塞或部分堵塞的情況下高壓注入造影劑管腔壓力劇增，導致導管斷裂[7]。

本組2例造影導管斷裂均為同一公司同一批次產品，考慮與導管貯存時間較長，患者血管迂曲，導管進入過深及造影導管頭端、體部鏈接部位于血管轉折處，曲度較大，高壓注入造影劑時管腔壓力劇增等因素有關。其中例1造影顯示左椎動脈起始部兩個血管彎曲曲度變大、變形狹窄，提示血管痙攣也是原因之一。

2.2 斷裂導管的處理方法

2.2.1 非手術方法 非手術方法具有即時進行、患者額外痛苦少、相對安全、成功率高等優(yōu)點。常用工具包括：圈套環(huán)摘除器、內鏡鱷口型異物鉗及活檢鉗、網籃取石器、血管內異物鉗、鉤形導絲及導管等，其中最常用的有圈套法和異物鉗鉗取法。(1)圈套法：圈套環(huán)是運用最廣泛的斷管取出工具[8]。圈套環(huán)摘除器(導管內微導絲活套)的制作：將導絲活套穿過導管，頭端彎曲180°后縛于導管頭端，前送導絲則圈套形成或擴大，抽回導絲圈套縮小或消失。圈套環(huán)摘除器可由醫(yī)生自己快速制作完成，操作相對簡單，可操作性強，對血管壁的損傷可能性很小。Mallmann[9]報道使用自制套圈環(huán)成功取出16例血管內異物，無相關并發(fā)癥發(fā)生。但圈套環(huán)需由斷管游離端套入，圈套環(huán)平面多數(shù)情況下與斷管長徑平行，不易套住斷管，尤其對于斷管緊密貼合血管壁甚至斷管插入血管壁無游離端存在的情況，難以圈住斷管，圈住斷管后由于斷管與鞘管開口成角多數(shù)不能經導管鞘內直接拖出斷管，部分情況換用較大的動脈鞘管可解決[10]。鵝頸形圈套環(huán)摘除器設計使圈套環(huán)與導管呈垂直狀態(tài)，解決了圈套平面與斷管平行的問題，增加了圈住斷管游離端的可能性，減小了操作難度，抓牢斷管的能力增強。(2)異物鉗鉗取法：①鱷口型異物鉗可以牢固地鉗夾住并拖移斷管，且在斷管近端游離的情況下，有可能咬住斷管，從而在不損傷血管壁的情況下直接從導管鞘內拖出斷管，但因其鉗口堅硬鋒利，在各種工具中導致血管穿孔的可能性最大，而且因其非專用工具，可操作性較差。②血管內異物鉗張開后橫截面較大，容易觸及斷管，但其鉗爪纖細光滑、強度不夠，加之血液的潤滑作用，要抓穩(wěn)并拖動斷裂導管困難較大。由于以上取管方法只能在在監(jiān)視屏幕二維圖像下進行操作，斷管與取斷管工具之間三維空間關系無法直接體現(xiàn)，且距離操作部位遙遠，斷管不易捕獲，而且血流沖擊及取斷管工具推擠可能使斷管從較大的血管進入較小的血管，進一步增加取管的難度，同時可能造成血管堵塞，引起缺血，甚至發(fā)生更嚴重的并發(fā)癥。目前尚無一種工具對所有部位、所有狀態(tài)下的斷裂導管都適用，應充分考慮各種取管工具的優(yōu)越性，視具體情況綜合考慮組合使用工具[8]。在斷裂導管無法取出的情況下，Mortimer等[11]曾報道使用血管內支架使斷裂、殘留的導管貼合血管壁，使游離的導管固定，并使用氯吡格雷及阿司匹林“雙抗”治療，從而減少血管形成血栓、栓塞的風險。

2.2.2 外科手術方法 血管切開異物取出術多數(shù)可直視下將斷裂導管整體取出，對于少數(shù)斷管無法整體取出、有部分殘留的病例。Zoarski[12]曾報道將殘留導管游離端縫合包埋入血管壁中。由于斷裂導管停留于不同部位可能需血管外科等不同科室多科協(xié)作，術前需行X線攝片再次確定斷裂導管所在部位以決定手術部位、手術方案、評估手術風險。手術方法可能需要開胸、開腹，術中需要暫時阻斷血流，切開血管，取出斷裂導管，患者還必須承受麻醉及手術所致的術中、術后并發(fā)癥的風險，相較非手術方法創(chuàng)傷巨大，更為復雜，風險更大。

2.3 導管斷裂的預防 我們認為防止導管斷裂的發(fā)生，應注意以下幾點：①使用質量可靠的保質期內的新導管；②加強導管室管理，避免儲存的導管長期受到電離輻射；③導管使用前應仔細檢查管身是否存在打折痕跡或者裂隙，插管前試將導絲插入導管，能順利通過者方可使用，如有阻力，提示導管內徑異常，存在阻塞或者內膜脫落可能，應更換新導管；④手指操作導管的部位距導管鞘距離要短，操作過程中動作輕柔，注意釋放導管張力，避免使用暴力；⑤術中避免導管過度彎曲扭轉，遇到髂動脈、腹主動脈、胸主動脈過度迂曲，可換用動脈長鞘；⑥在導管進入相對較細小、迂曲的血管時路途導向下操作，明確血管形態(tài)、導管位置，避免導管進入過深；⑦使用生理鹽水或使用1 ∶1肝素液持續(xù)灌注，防止凝血堵塞導管，在連接高壓注射器之前，仔細檢查導管是否通暢；⑧注射造影劑之前，需注意高壓注射器壓力設置[8]；⑨操作過程中如發(fā)現(xiàn)導管頭端變形，應盡快撤出導管，仔細檢查，如發(fā)現(xiàn)導管有打折或裂隙應更換新導管；⑩血管迂曲、硬化程度大操作有一定難度的病例，應由經驗豐富的醫(yī)師操作完成。

腦血管造影術中造影導管斷裂的發(fā)生與患者血管條件、導管本身因素及術中操作等多因素相關，采用非手術或手術方法處理均有難度，目前尚無某一種取管工具及方法對所有部位、所有狀態(tài)下的斷裂導管都適用，因此應認真判斷患者的血管情況，使用質量良好的導管，術中各個環(huán)節(jié)操作均應輕柔、熟練，避免此類并發(fā)癥發(fā)生。

[1] 李麟蓀,認真對待介入治療并發(fā)癥[J].介入放射學雜志,2007,16(4):217-218.

[2] Randall PA. Percutaneous removal of iatrogenic intracardiac foreign body[J]. Radiology,1972,102(3):591-595.

[3] Lamprecht W. Clinical aspects of iatrogenic intracardial foreign bodies[J]. Chirurg,1965,36:182-183.

[4] 何朝暉,支興剛,霍 剛,等,選擇性腦,脊髓血管造影術中導管斷裂(附2例報道)[J].中國臨床神經外科雜志, 2001,6(1):46.-47.

[5] 范關榮,張志良,馮卓榮,等,選擇性冠狀動脈造影時導管斷裂三例的處理[J].中華心血管病雜志,1985,13(1):48.

[6] Uflacker R,Lima S,Melichar AC,et al. Intravaseular foreign bodies:percutaneous retrieval[J].Radiology,1986,160(3):731-735.

[7] Sha SD,Cooch AS. Rupture of a catheter during left ventriculography[J]. Cathet Cardiovasc Diagn,1982,8(1):31-33.

[8] 何朝暉,支興剛.選擇性動脈造影術中導管斷裂[J].重慶醫(yī)學雜志,2003,32(8):1085-1087.

[9] Mallmann CV, Wolf KJ, Wacker FK, Retrieval of vascular foreign bodies using a self-made wire snare. Acta Radiol,2008,49(10):p.1124-8.

[10]黃賢勝,郝志敏,趙 杰,等,冠狀動脈造影術中導管斷裂一例[J].中國循環(huán)雜志,2007,22(2):156.

[11]Mortimer AM, Nelson RJ,Clifton A,et al. Retained and fractured microcatheter: a cause of transient ischaemic attacks: endovascular management using carotid stents. Interv Neuroradiol,2012,18(4):381-385.

[12]Zoarski GH, et al. Surgically confirmed incorporation of a chronically retained neurointerventional microcatheter in the carotid artery. AJNR Am J Neuroradiol,1999,20(1):177-178.

蘭杰(1980～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：顱腦損傷及腦血管疾病。

R 814.43

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1673-6575(2016)06-0947-04

10.11864/j.issn.1673.2016.06.47

2016-08-19

2016-10-16)

*通信作者