蘭 杰 魏 風(fēng) 楊 松 胡北泉

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530012)

選擇性腦血管造影術(shù)中導(dǎo)管斷裂2例報(bào)告

蘭 杰 魏 風(fēng)*楊 松 胡北泉

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，南寧市 530012)

目的 探討選擇性腦血管造影術(shù)中造影導(dǎo)管斷裂的原因、處理方法及預(yù)防措施。方法 完成的917例選擇性腦血管造影術(shù)中2例出現(xiàn)造影導(dǎo)管斷裂，對(duì)該2例患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行討論。結(jié)果 917例患者接受選擇性腦血管造影術(shù)，出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂2例，發(fā)生率為0.22%。2例均在行左椎動(dòng)脈造影時(shí)出現(xiàn)造影導(dǎo)管頭端斷裂，1例完全斷裂，取管未能成功，斷管殘留于左椎動(dòng)脈；1例不完全斷裂，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并順利撤出導(dǎo)管。經(jīng)過擴(kuò)管、抗凝等治療，2例患者均恢復(fù)良好。結(jié)論 選擇性腦血管造影術(shù)中發(fā)生造影導(dǎo)管斷裂少見，其發(fā)生與患者血管條件、導(dǎo)管本身因素及術(shù)中操作等多因素相關(guān)，充分準(zhǔn)備，處理得當(dāng)，可降低其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

選擇性腦血管造影；并發(fā)癥；導(dǎo)管斷裂

目前選擇性腦血管造影術(shù)已廣泛應(yīng)用于各種腦血管病的診斷，雖然腦血管造影具有診斷價(jià)值高、成功率高、安全等優(yōu)點(diǎn)，但他作為一種有創(chuàng)性介入診療手段，可能出現(xiàn)并發(fā)癥[1]。造影導(dǎo)管斷裂是選擇性腦血管造影并發(fā)癥之一，導(dǎo)管斷裂后斷管停留在血管內(nèi)，可能導(dǎo)致血管痙攣、血栓形成、遠(yuǎn)端血管栓塞甚至猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[2]。雖然Lamprecht[3]曾報(bào)道斷管停留在體內(nèi)超過6年而未造成患者明顯損害，但遠(yuǎn)期是否會(huì)出現(xiàn)上述并發(fā)癥，或者出現(xiàn)斷管解體甚至溶解，引發(fā)其他并發(fā)癥或者毒性反應(yīng)等還需長(zhǎng)期隨訪觀察。2010年至2015年我院完成917例選擇性腦血管造影術(shù)，其中2例術(shù)中出現(xiàn)造影導(dǎo)管斷裂，現(xiàn)對(duì)該并發(fā)癥的發(fā)生原因、處理方法及預(yù)防措施進(jìn)行探討。

1 病例報(bào)告

例1：女性，58歲，因“反復(fù)頭暈5天”入院。入院行頭部MRA檢查結(jié)果示：右大腦中動(dòng)脈M1、M2段交界處異常信號(hào)影。診斷考慮右大腦中動(dòng)脈瘤。局麻下行經(jīng)股動(dòng)脈插管腦血管造影術(shù)，使用H1(Boston公司)造影導(dǎo)管造影，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影順利，右頸內(nèi)動(dòng)脈造影顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤影，隨后將H1導(dǎo)管送至左椎動(dòng)脈造影，左椎動(dòng)脈起始部曲度較大，但導(dǎo)管仍可輸送到位，用高壓注射器兩次注入造影劑，造影完成后在X線透視下調(diào)整導(dǎo)管位置退出左椎動(dòng)脈時(shí)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管前端已經(jīng)斷裂脫離，斷管長(zhǎng)約2 cm，近端位于左椎動(dòng)脈開口上方約2 cm血管轉(zhuǎn)折處。立即予患者全身肝素化、尼莫地平持續(xù)微泵靜注后，使用鵝頸形圈套環(huán)摘除器試圖于左椎動(dòng)脈取出斷管，但多次嘗試套取斷管頭端或尾端均失敗，遂終止手術(shù)，斷管停留于左椎動(dòng)脈內(nèi)(見圖1)?；颊咝g(shù)后頸部隱痛不適，無神經(jīng)系統(tǒng)體征，給予氯吡格雷、阿司匹林“雙抗”及尼莫地平防治動(dòng)脈痙攣治療，并擴(kuò)管、擴(kuò)容、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞等對(duì)癥治療，患者恢復(fù)情況良好，頸部不適癥狀緩解，3周后出院。隨訪6個(gè)月患者未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

圖1a 術(shù)中見左椎動(dòng)脈起始部迂曲 圖1b 術(shù)中H1造影導(dǎo)管斷裂 圖1c 術(shù)后斷管殘留于左椎動(dòng)脈

例2：女性，71歲,因“反復(fù)頭暈6年,再發(fā)3天”入院，入院行頭部MRA示：左頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段異常突起。診斷考慮左頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤。予局麻下經(jīng)股動(dòng)脈插管行全腦血管造影術(shù)，同樣穿刺右股動(dòng)脈并使用H1造影導(dǎo)管造影，術(shù)中雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影順利，隨后將H1導(dǎo)管送至左椎動(dòng)脈造影，用高壓注射器兩次注入造影劑，行左椎動(dòng)脈造影造影劑完成后在X線透視下發(fā)現(xiàn)H1造影導(dǎo)管頭端拉直，輕度反角變形，立刻撤出造影導(dǎo)管，此時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管頭端約2 cm處導(dǎo)管斷裂2/3，斷裂部位與例1相同。因及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異常并順利撤出導(dǎo)管，未造成不良后果?；颊咝g(shù)后予擴(kuò)管、改善循環(huán)等對(duì)癥治療，恢復(fù)情況良好，無并發(fā)癥發(fā)生(見圖2)。

圖2a 術(shù)中見左椎動(dòng)脈起始部迂曲

圖2b 術(shù)中H1造影導(dǎo)管不完全斷裂

2 討 論

國(guó)內(nèi)有關(guān)選擇性腦血管造影術(shù)中發(fā)生造影導(dǎo)管斷裂的報(bào)道不多。何朝暉等[4]報(bào)道了2例在選擇性腦、脊髓血管造影術(shù)中導(dǎo)管斷裂，使用導(dǎo)管內(nèi)微導(dǎo)絲活套、鱷口型纖支鏡活檢鉗取出。范關(guān)榮等[5]報(bào)道了326例選擇性動(dòng)脈造影中3例出現(xiàn)了導(dǎo)管斷裂，有2例采取外科手術(shù)取出，1例采用異物鉗取出。近10年來隨著導(dǎo)管材料及工藝的不斷改進(jìn)，國(guó)內(nèi)基本無導(dǎo)管斷裂的報(bào)道。我院2010至2015年共完成腦血管造影917例，發(fā)生造影導(dǎo)管斷裂2例，發(fā)生率為0.22%。根據(jù)導(dǎo)管制造公司提供市場(chǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：按年均30 000根造影導(dǎo)管使用量，不良事件報(bào)告導(dǎo)管斷裂發(fā)生率不足萬分之一，國(guó)內(nèi)的發(fā)生率低于歐美。筆者認(rèn)為有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性及國(guó)內(nèi)上報(bào)系統(tǒng)、機(jī)制不完善的因素，也缺乏不同公司同類產(chǎn)品的橫向比較及全面統(tǒng)計(jì)，但總體上發(fā)生造影導(dǎo)管斷裂比較罕見。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)生造影導(dǎo)管斷裂的原因主要有如下幾個(gè)方面。

2.1 導(dǎo)管斷裂的原因

2.1.1 血管因素 ①患者血管條件很大程度決定造影難易程度，尤其血管迂曲，彎曲度大或者連續(xù)多個(gè)彎曲，及部分Ⅲ型主動(dòng)脈弓患者；②合并斑塊、狹窄、血管內(nèi)壁不光整且動(dòng)脈硬化；③血管出現(xiàn)夾層；④術(shù)中血管痙攣。

2.1.2 導(dǎo)管因素 ①發(fā)生導(dǎo)管斷裂與導(dǎo)管本身的因素關(guān)系密切，2例患者造影時(shí)所使用的H1導(dǎo)管管身為不銹鋼編織結(jié)構(gòu)，覆蓋含30%次碳酸鉍的PEBAX材料，頭端內(nèi)層為含71%鎢的PEBAX?材料，外層為含40%次碳酸鉍的PEBAX材料，其頭端管壁較薄，內(nèi)無金屬結(jié)構(gòu)支撐，較其他部位更易斷裂，非金屬整體編織導(dǎo)管均可能存在相同問題；②導(dǎo)管儲(chǔ)藏時(shí)間過長(zhǎng)，材料老化脆性增加；另外，過度的電離輻射可能使導(dǎo)管材料(多聚乙烯)變質(zhì)，致導(dǎo)管管壁分層，出現(xiàn)裂隙也可使導(dǎo)管斷裂的可能性增加[5-6]；③導(dǎo)管多次使用，導(dǎo)絲多次在導(dǎo)管內(nèi)來回摩擦，導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)壁磨損，使操作導(dǎo)管彎曲扭轉(zhuǎn)時(shí)容易斷裂[3]；④導(dǎo)管在運(yùn)輸及儲(chǔ)藏過程中曾過度彎曲甚至打折，導(dǎo)致順應(yīng)性降低，使導(dǎo)管斷裂可能性增加。

2.1.3 操作因素 ①操作時(shí)用力過大，尤其在血管迂曲、硬化程度嚴(yán)重、張力較大時(shí)仍反復(fù)過度彎曲扭轉(zhuǎn)導(dǎo)管；②導(dǎo)管彎折、打結(jié)時(shí)處理不當(dāng)或未及時(shí)發(fā)現(xiàn)；③手指操作導(dǎo)管的部位距穿刺點(diǎn)導(dǎo)管鞘過遠(yuǎn)扭轉(zhuǎn)導(dǎo)管時(shí)張力蓄積；④對(duì)血管迂曲程度判斷不準(zhǔn)確的情況下未使用路途導(dǎo)向，導(dǎo)管位置及形態(tài)不當(dāng)，彎曲度大，高壓注入造影劑時(shí)管腔壓力劇增；⑤導(dǎo)管內(nèi)形成血栓栓塞或部分堵塞管腔；操作過程中如有碎屑脫落(如斑塊碎屑)也可堵塞或部分堵塞管腔，在管腔堵塞或部分堵塞的情況下高壓注入造影劑管腔壓力劇增，導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂[7]。

本組2例造影導(dǎo)管斷裂均為同一公司同一批次產(chǎn)品，考慮與導(dǎo)管貯存時(shí)間較長(zhǎng)，患者血管迂曲，導(dǎo)管進(jìn)入過深及造影導(dǎo)管頭端、體部鏈接部位于血管轉(zhuǎn)折處，曲度較大，高壓注入造影劑時(shí)管腔壓力劇增等因素有關(guān)。其中例1造影顯示左椎動(dòng)脈起始部?jī)蓚€(gè)血管彎曲曲度變大、變形狹窄，提示血管痙攣也是原因之一。

2.2 斷裂導(dǎo)管的處理方法

2.2.1 非手術(shù)方法 非手術(shù)方法具有即時(shí)進(jìn)行、患者額外痛苦少、相對(duì)安全、成功率高等優(yōu)點(diǎn)。常用工具包括：圈套環(huán)摘除器、內(nèi)鏡鱷口型異物鉗及活檢鉗、網(wǎng)籃取石器、血管內(nèi)異物鉗、鉤形導(dǎo)絲及導(dǎo)管等，其中最常用的有圈套法和異物鉗鉗取法。(1)圈套法：圈套環(huán)是運(yùn)用最廣泛的斷管取出工具[8]。圈套環(huán)摘除器(導(dǎo)管內(nèi)微導(dǎo)絲活套)的制作：將導(dǎo)絲活套穿過導(dǎo)管，頭端彎曲180°后縛于導(dǎo)管頭端，前送導(dǎo)絲則圈套形成或擴(kuò)大，抽回導(dǎo)絲圈套縮小或消失。圈套環(huán)摘除器可由醫(yī)生自己快速制作完成，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng)，對(duì)血管壁的損傷可能性很小。Mallmann[9]報(bào)道使用自制套圈環(huán)成功取出16例血管內(nèi)異物，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。但圈套環(huán)需由斷管游離端套入，圈套環(huán)平面多數(shù)情況下與斷管長(zhǎng)徑平行，不易套住斷管，尤其對(duì)于斷管緊密貼合血管壁甚至斷管插入血管壁無游離端存在的情況，難以圈住斷管，圈住斷管后由于斷管與鞘管開口成角多數(shù)不能經(jīng)導(dǎo)管鞘內(nèi)直接拖出斷管，部分情況換用較大的動(dòng)脈鞘管可解決[10]。鵝頸形圈套環(huán)摘除器設(shè)計(jì)使圈套環(huán)與導(dǎo)管呈垂直狀態(tài)，解決了圈套平面與斷管平行的問題，增加了圈住斷管游離端的可能性，減小了操作難度，抓牢斷管的能力增強(qiáng)。(2)異物鉗鉗取法：①鱷口型異物鉗可以牢固地鉗夾住并拖移斷管，且在斷管近端游離的情況下，有可能咬住斷管，從而在不損傷血管壁的情況下直接從導(dǎo)管鞘內(nèi)拖出斷管，但因其鉗口堅(jiān)硬鋒利，在各種工具中導(dǎo)致血管穿孔的可能性最大，而且因其非專用工具，可操作性較差。②血管內(nèi)異物鉗張開后橫截面較大，容易觸及斷管，但其鉗爪纖細(xì)光滑、強(qiáng)度不夠，加之血液的潤(rùn)滑作用，要抓穩(wěn)并拖動(dòng)斷裂導(dǎo)管困難較大。由于以上取管方法只能在在監(jiān)視屏幕二維圖像下進(jìn)行操作，斷管與取斷管工具之間三維空間關(guān)系無法直接體現(xiàn)，且距離操作部位遙遠(yuǎn)，斷管不易捕獲，而且血流沖擊及取斷管工具推擠可能使斷管從較大的血管進(jìn)入較小的血管，進(jìn)一步增加取管的難度，同時(shí)可能造成血管堵塞，引起缺血，甚至發(fā)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。目前尚無一種工具對(duì)所有部位、所有狀態(tài)下的斷裂導(dǎo)管都適用，應(yīng)充分考慮各種取管工具的優(yōu)越性，視具體情況綜合考慮組合使用工具[8]。在斷裂導(dǎo)管無法取出的情況下，Mortimer等[11]曾報(bào)道使用血管內(nèi)支架使斷裂、殘留的導(dǎo)管貼合血管壁，使游離的導(dǎo)管固定，并使用氯吡格雷及阿司匹林“雙抗”治療，從而減少血管形成血栓、栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 外科手術(shù)方法 血管切開異物取出術(shù)多數(shù)可直視下將斷裂導(dǎo)管整體取出，對(duì)于少數(shù)斷管無法整體取出、有部分殘留的病例。Zoarski[12]曾報(bào)道將殘留導(dǎo)管游離端縫合包埋入血管壁中。由于斷裂導(dǎo)管停留于不同部位可能需血管外科等不同科室多科協(xié)作，術(shù)前需行X線攝片再次確定斷裂導(dǎo)管所在部位以決定手術(shù)部位、手術(shù)方案、評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)方法可能需要開胸、開腹，術(shù)中需要暫時(shí)阻斷血流，切開血管，取出斷裂導(dǎo)管，患者還必須承受麻醉及手術(shù)所致的術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，相較非手術(shù)方法創(chuàng)傷巨大，更為復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)更大。

2.3 導(dǎo)管斷裂的預(yù)防 我們認(rèn)為防止導(dǎo)管斷裂的發(fā)生，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①使用質(zhì)量可靠的保質(zhì)期內(nèi)的新導(dǎo)管；②加強(qiáng)導(dǎo)管室管理，避免儲(chǔ)存的導(dǎo)管長(zhǎng)期受到電離輻射；③導(dǎo)管使用前應(yīng)仔細(xì)檢查管身是否存在打折痕跡或者裂隙，插管前試將導(dǎo)絲插入導(dǎo)管，能順利通過者方可使用，如有阻力，提示導(dǎo)管內(nèi)徑異常，存在阻塞或者內(nèi)膜脫落可能，應(yīng)更換新導(dǎo)管；④手指操作導(dǎo)管的部位距導(dǎo)管鞘距離要短，操作過程中動(dòng)作輕柔，注意釋放導(dǎo)管張力，避免使用暴力；⑤術(shù)中避免導(dǎo)管過度彎曲扭轉(zhuǎn)，遇到髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈過度迂曲，可換用動(dòng)脈長(zhǎng)鞘；⑥在導(dǎo)管進(jìn)入相對(duì)較細(xì)小、迂曲的血管時(shí)路途導(dǎo)向下操作，明確血管形態(tài)、導(dǎo)管位置，避免導(dǎo)管進(jìn)入過深；⑦使用生理鹽水或使用1 ∶1肝素液持續(xù)灌注，防止凝血堵塞導(dǎo)管，在連接高壓注射器之前，仔細(xì)檢查導(dǎo)管是否通暢；⑧注射造影劑之前，需注意高壓注射器壓力設(shè)置[8]；⑨操作過程中如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管頭端變形，應(yīng)盡快撤出導(dǎo)管，仔細(xì)檢查，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管有打折或裂隙應(yīng)更換新導(dǎo)管；⑩血管迂曲、硬化程度大操作有一定難度的病例，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作完成。

腦血管造影術(shù)中造影導(dǎo)管斷裂的發(fā)生與患者血管條件、導(dǎo)管本身因素及術(shù)中操作等多因素相關(guān)，采用非手術(shù)或手術(shù)方法處理均有難度，目前尚無某一種取管工具及方法對(duì)所有部位、所有狀態(tài)下的斷裂導(dǎo)管都適用，因此應(yīng)認(rèn)真判斷患者的血管情況，使用質(zhì)量良好的導(dǎo)管，術(shù)中各個(gè)環(huán)節(jié)操作均應(yīng)輕柔、熟練，避免此類并發(fā)癥發(fā)生。

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蘭杰(1980～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：顱腦損傷及腦血管疾病。

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1673-6575(2016)06-0947-04

10.11864/j.issn.1673.2016.06.47

2016-08-19

2016-10-16)

*通信作者