羅輝耀 吳 昊 韋秀芳

(江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院骨一科，泗洪縣 223900)

髓內(nèi)撬撥復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年粗隆間骨折31 例療效分析

羅輝耀 吳 昊 韋秀芳

(江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院骨一科，泗洪縣 223900)

目的 探討髓內(nèi)撬撥復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年性粗隆間骨折的臨床療效。方法 采用髓內(nèi)撬撥復(fù)位PFNA內(nèi)固定方法治療31例老年粗隆間骨折患者，骨折按Evans分型：Ⅰb型3例，Ⅰc型19例，Ⅰd型7例，Ⅱ型2例 ，均經(jīng)髓內(nèi)撬撥復(fù)位，術(shù)中不顯露骨折區(qū)域，微創(chuàng)置入PFNA，記錄并分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分等。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間45～80 min，平均55 min，出血量150～300 mL，平均180 mL，1例術(shù)后2月因阿爾茨海默病不能進(jìn)食衰竭死亡，30例患者獲6～18個(gè)月隨訪，骨折端8～12周愈合，平均愈合時(shí)間10周，根據(jù)Harris功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)27例，良2例，可1例，優(yōu)良率96.7%(29/30)。結(jié)論 髓內(nèi)撬撥復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年性粗隆間骨折，術(shù)中骨折端復(fù)位滿意，手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短和出血量少，固定堅(jiān)強(qiáng)，術(shù)后隨訪骨折愈合率高，是老年粗隆間骨折術(shù)復(fù)位的良好方法。

粗隆間骨折；髓內(nèi)；撬撥復(fù)位PFNA；老年

選取2014年10月至2016年5月采用髓內(nèi)撬撥復(fù)位PFNA內(nèi)固定方法治療的31例老年粗隆間骨折患者，在不增加創(chuàng)傷的情況下，術(shù)中方便快速復(fù)位骨折端，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 31例患者，男14例，女17例，年齡72～87歲，平均79.5歲；受傷原因：交通事故6例，自行摔傷25例；骨折按Evans分型[1]：Ⅰb型3例，Ⅰc型19例，Ⅰd型7例，Ⅱ型2例；受傷至手術(shù)時(shí)間為24 h至7 d，平均38 h。所有骨折均采用髓內(nèi)撬撥復(fù)位PFNA內(nèi)固定。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前X光及CT檢查。見圖1?；颊吒鶕?jù)病情選擇腰硬聯(lián)合麻醉或全麻，健側(cè)截石位平臥手術(shù)床上，調(diào)整手術(shù)床與C型臂X線透視機(jī)高度和角度，自大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向上做縱向3～5 cm術(shù)口，切開皮膚，皮下鈍性分離，臀中肌止點(diǎn)腱性部分前緣開口，C型臂X線透視機(jī)開口位置良好，沿開口置入長(zhǎng)“直角”血管鉗(普外科深部器械)撬拔聯(lián)合牽引復(fù)位骨折端，順利置入合適長(zhǎng)度及直徑PFNA主釘，連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器，調(diào)整前傾角約15°，在其定位下置入股骨頸導(dǎo)針，C型臂X線透視機(jī)電透導(dǎo)針位置深度合適，測(cè)深，沿導(dǎo)針電鉆擴(kuò)孔，選用合適長(zhǎng)度螺旋刀片在解鎖下?lián)羧耄槙r(shí)針旋轉(zhuǎn)鎖定刀片。遠(yuǎn)端靜力孔鉆孔，測(cè)深置入一枚鎖釘，置入鎖定尾帽，止血沖洗術(shù)口，逐層縫合術(shù)口。見圖2～圖7。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者行踝泵運(yùn)動(dòng)和和股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，預(yù)防下肢靜脈血栓，術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染治療72 h，口服或靜脈補(bǔ)磷抗骨質(zhì)疏松治療，12～14 d拆線。根據(jù)患者術(shù)前活動(dòng)能力，由康復(fù)師制定個(gè)性化功能鍛煉計(jì)劃，患者術(shù)前活動(dòng)能力和術(shù)中固定的穩(wěn)定性良好，術(shù)后1周離床扶雙拐或助行器患肢不負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后3～4周部分負(fù)重逐漸過渡到完全負(fù)重。術(shù)前活動(dòng)能力差或肥胖適當(dāng)延長(zhǎng)負(fù)重時(shí)間。見圖8～9。

2 結(jié) 果

患者均順利完成，無一例改為開放手術(shù)，手術(shù)時(shí)間45～80 min，出血量150～300 mL，1例患者術(shù)后2個(gè)月因內(nèi)科疾病死亡。30例患者獲得6～18個(gè)月隨訪，X線攝片骨折8～12周愈合，平均愈合時(shí)間10周，患者能恢復(fù)術(shù)前活動(dòng)能力，無內(nèi)固定松動(dòng)斷裂，無螺旋刀片內(nèi)移穿出和向上切割穿出，無股骨干骨折。 根據(jù)Harris功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)27例，良2例，可1例，優(yōu)良率96.7%。

圖1 術(shù)前X光片

圖2 術(shù)中透視影像之患髖正位片

圖3 術(shù)中透視影像之撬撥復(fù)位成功患髖正位片

圖4 術(shù)中透視影像之向股骨頸置入螺旋刀片導(dǎo)針正位片

圖5 術(shù)中透視影像之鉆頭擴(kuò)孔

圖6 術(shù)中透視影像之置入螺旋刀片鎖緊正位

圖7 術(shù)中透視影像之置入鎖緊遠(yuǎn)端靜力鎖釘

圖8 術(shù)后1周攝片

圖9 術(shù)后3個(gè)月攝片

3 討 論

股骨粗隆間骨折是股骨頸基底部至小粗隆水平之間骨折，多發(fā)生于老年人，約占全身骨折的3.0%～4.0%[2]。 老年粗隆間骨折在美國(guó)為0.034%，瑞典為0.035%[3]。隨著我國(guó)人口老齡化，老年人口增加，老年股骨粗隆間骨折日益增多。老年股骨粗隆間骨折患者的死亡率為15.0%～20.0%，死因主要是骨折后長(zhǎng)期臥床，并發(fā)或加重內(nèi)科疾病。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為傳統(tǒng)的牽引治療難以使骨折獲得良好的復(fù)位且治療期間病死率會(huì)大大增加。因此，老年股骨粗隆間骨折患者治療目的是盡快穩(wěn)定骨折，早期負(fù)重活動(dòng)，減少長(zhǎng)期臥床引發(fā)并發(fā)癥，增加患者傷后的存活率及生活質(zhì)量。

3.1 手術(shù)固定常用方法 以往老年股骨粗隆間骨折的保守治療，2～3個(gè)月的臥床牽引治療雖然在部分病例中能達(dá)到愈合的目的，但長(zhǎng)期臥床帶來的肺部感染、褥瘡及下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥嚴(yán)重威脅患者生命。為挽救患者生命，粗隆間骨折目前以手術(shù)方法為主。手術(shù)內(nèi)固定方式主要分為髓內(nèi)固定和髓外固定。最常見的內(nèi)固定物有DHS和PFNA等[4]。但是PFNA作為一種新型的微創(chuàng)內(nèi)固定器械，具有良好的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)，是老年粗隆間骨折理想的手術(shù)固定器材。李山珠等[5]從生物力學(xué)的角度分析，PFNA閉合復(fù)位髓內(nèi)固定股骨粗隆間骨折療效明顯優(yōu)于DHS等髓外偏心固定系統(tǒng)。本研究結(jié)果與陶正剛等[6]的研究結(jié)果在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分等方面相符。

3.2 髓內(nèi)撬撥復(fù)位技術(shù)要點(diǎn) 大粗隆向上縱向切開3～5 cm術(shù)口，鈍性分離臀大肌，手指探查，臀中肌腱性股骨止點(diǎn)前緣及大粗隆頂點(diǎn)開口，置入導(dǎo)針至骨折遠(yuǎn)端，X線透視機(jī)準(zhǔn)確定位導(dǎo)針，骨折近端擴(kuò)髓鉆擴(kuò)大開口(開口部一般經(jīng)過骨折線或碎開)，沿開口向髓內(nèi)插入長(zhǎng)“直角”血管鉗，直角血管鉗遠(yuǎn)端插入股骨頸髓腔，通過髓內(nèi)直角鉗頂住股骨頸撬拔等復(fù)位并維持骨折端對(duì)位對(duì)線，在無骨科牽引床情況下達(dá)到骨折端良好復(fù)位，當(dāng)插入主釘過程，可能導(dǎo)致骨折分離，頸干角增大等，也可通過撬拔提拉復(fù)位，順利置入合適長(zhǎng)度PFNA主釘、近端螺旋刀片和遠(yuǎn)端鎖釘。

3.3 髓內(nèi)撬撥復(fù)位優(yōu)點(diǎn) 老年粗隆間骨折在取得穩(wěn)定固定同時(shí)，盡量減少骨及周圍組織的損傷，為骨折的愈合提供良好的生物力學(xué)環(huán)境。其優(yōu)點(diǎn)為：①無需延長(zhǎng)術(shù)口或骨折端另取術(shù)口，髓內(nèi)撬撥復(fù)位了在無骨科牽引床維持牽引能維持并穩(wěn)定骨折端良好對(duì)位對(duì)線，保證PFNA主釘、近端螺旋刀片準(zhǔn)確和順利置入，特別適用于大粗隆粉碎性骨折。②避免骨折端軟組織損傷，不破壞骨折端血液供應(yīng)，符合“BO”理念及微創(chuàng)原則。③對(duì)難復(fù)性粗隆間骨折，減少了出血量和縮短了手術(shù)時(shí)間。④髓內(nèi)撬撥復(fù)位手術(shù)方法操作簡(jiǎn)單實(shí)用，只需一把普外科直角血管鉗，無需特殊器械。

3.4 PFNA手術(shù)要點(diǎn) 隨著微創(chuàng)技術(shù)和內(nèi)固定器械的發(fā)展，PFNA治療股骨粗隆間骨折日漸盛行。張斌等[7]認(rèn)為，PFNA為髓內(nèi)固定，髓內(nèi)釘與股骨頭頸相連，力臂短、彎矩小、作用于骨折端的壓力減少，可有效防止旋轉(zhuǎn)及髖內(nèi)翻畸形，螺旋刀片置入過程保留股骨頭內(nèi)骨質(zhì)，阻止或延緩旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致股骨頭切割，遠(yuǎn)端鎖釘有抗旋轉(zhuǎn)和抗短縮作用等優(yōu)點(diǎn)。筆者體會(huì)如下：①髓內(nèi)釘開口定位為臀中肌止點(diǎn)腱性部分前緣，示指探查即可開口，減少術(shù)中透視和X線暴露；②在螺旋刀片置入前鉆孔或擊打置入螺旋刀片全程 阻力較小，或者鎖緊螺旋刀片加壓過程螺旋刀片有進(jìn)一步向股骨頭內(nèi)移說明股骨頭頸骨量較差，應(yīng)用長(zhǎng)尾釘，鎖緊螺旋刀片[8]，使“往返微振”效應(yīng)無法發(fā)揮作用避免螺旋刀片術(shù)后向內(nèi)穿出。③開口適當(dāng)擴(kuò)大，避免在主釘置入過程，主釘螺旋刀片孔洞可與股骨近端開口部不光滑骨質(zhì)擦刮導(dǎo)致骨折斷端復(fù)位部分丟失。④測(cè)量預(yù)置螺旋刀片長(zhǎng)度時(shí)，應(yīng)考慮螺旋刀片解鎖后長(zhǎng)度比鎖緊時(shí)長(zhǎng)8 mm，避免術(shù)中反復(fù)置釘或螺旋刀片尾部外露過長(zhǎng)。

良好的手術(shù)治療可使老年粗隆間骨折患者獲得較高的愈合率，降低病死率。PFNA準(zhǔn)確順利置釘?shù)那疤崾枪钦鄱双@得良好的復(fù)位。髓內(nèi)復(fù)位方法操作簡(jiǎn)單，復(fù)位成功率高，有效降低手術(shù)難度，無需增加術(shù)口長(zhǎng)度，避免廣泛剝離軟組織和骨膜，保護(hù)骨折端血供，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，是老年粗隆間骨折術(shù)復(fù)位的良好方法。

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羅輝耀(1975～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱創(chuàng)傷。

R 683.42

B

1673-6575(2016)06-0940-03

10.11864/j.issn.1673.2016.06.44

2016-08-09

2016-10-05)