譚 力 蘇海深

(廣西西林縣中醫(yī)醫(yī)院，西林縣 533500)

縣級醫(yī)院開展腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管中上段結(jié)石的臨床價值

譚 力 蘇海深

(廣西西林縣中醫(yī)醫(yī)院，西林縣 533500)

目的 探討后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)(RLU)治療復(fù)雜性輸尿管中上段結(jié)石在縣級醫(yī)院中的應(yīng)用價值。方法 選擇接受輸尿管中上段切開取石術(shù)的患者49例，其中開放手術(shù)24例(開放組)，腹腔鏡手術(shù)25例(腹腔鏡組)。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和結(jié)石清除率、術(shù)后恢復(fù)情況、并發(fā)癥。結(jié)果 腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均明顯少于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；腹腔鏡組25例中，1例因輸尿管上段結(jié)石粘連明顯分離困難轉(zhuǎn)行開放手術(shù)；開放組24例均成功將結(jié)石取出；腹腔鏡組在術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院時間和術(shù)后正常工作恢復(fù)時間均少于開放組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 腹腔鏡輸尿管切開取石手術(shù)療效確切，損傷較小，術(shù)后恢復(fù)時間短，是治療復(fù)雜性輸尿管中上段結(jié)石的安全有效的微創(chuàng)方法，在縣級醫(yī)院應(yīng)優(yōu)先發(fā)展的外科微創(chuàng)技術(shù)，可替代開放性輸尿管切開取石術(shù)。

復(fù)雜性輸尿管中上段結(jié)石；腹腔鏡；輸尿管切開取石術(shù)；縣級醫(yī)院

隨著醫(yī)療科技的快速發(fā)展，腹腔鏡設(shè)備逐步成為縣級醫(yī)院基本配置，腹腔鏡技術(shù)越來越普及，腹腔鏡技術(shù)在很大程度上取代了傳統(tǒng)的開放性手術(shù)。為了解后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU)治療復(fù)雜性輸尿管中上段結(jié)石的優(yōu)勢及在縣級醫(yī)院中的應(yīng)用價值，現(xiàn)對49例患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2014年1月至2016年1月收治的復(fù)雜性輸尿管中上段結(jié)石并經(jīng)手術(shù)取石治療的患者共49例，開放組24例采用開放手術(shù)，腹腔鏡組25例采用后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療。49例患者中男31例，女18例，年齡19～68歲，病程18～62周，所有患者手術(shù)前進行B超、KUB、IVU、逆行腎盂造影或CT確診；結(jié)石大小0.8 cm×0.6 cm～2.5 cm×2.0 cm；左側(cè)30例，右側(cè)19例；輕度腎積水8例，中度腎積水27例，重度腎積水14例。14例重度腎積水患者均作彩色B超檢查，提示腎血流基本正常，腎皮質(zhì)厚度均在10 mm以上，患腎有保留價值。結(jié)石均為單發(fā)，遠(yuǎn)端輸尿管通暢；輸尿管結(jié)石合并息肉5例，合并腎囊腫3例；42例既往有腰部疼痛及結(jié)石病史，7例為體檢發(fā)現(xiàn)。術(shù)前15例曾行體外沖擊波碎石(ESWL)治療失敗。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 復(fù)雜性輸尿管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn) ①結(jié)石在輸尿管內(nèi)停留>8周，最大徑>0.8 cm；②IVU造影劑不能通過結(jié)石周圍，同側(cè)腎盂分離>5 cm；③結(jié)石以下輸尿管扭曲或狹窄；④結(jié)石部位或以下輸尿管息肉形成。符合其中兩條即診斷為復(fù)雜性輸尿管結(jié)石。

表1 兩組患者一般資料比較 (x±s)

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前先控制患者泌尿系感染。術(shù)前晚、術(shù)晨各灌腸1次，術(shù)晨常規(guī)行KUB平片結(jié)石定位，術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素，留置導(dǎo)尿后夾閉尿管。

1.3.1 開放組 患者取側(cè)臥位，行連續(xù)硬膜外麻醉。在腰背部取直切口，或在十二肋下取斜切口，逐層進入后腹腔，在腰大肌前部找到輸尿管，用闌尾鉗將結(jié)石近端輸尿管進行固定，將輸尿管切開，取出結(jié)石。在輸尿管內(nèi)置入雙J管，用5-0可吸收線縫合切口，在腹膜后方放置引流管，再將切口縫合。

1.3.2 腹腔鏡組 經(jīng)過腹膜后徑路施行，體位、麻醉和氣腹制備方法同文獻[1]。氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，采用三點或四點法，先在腋后線十二肋下(A點)做1.5～2.0 cm橫切口,鈍性分離肌肉各肌層和腰背筋膜,食指進入腹膜后間隙推開腹膜,置入氣囊擴張器,注入生理鹽水500～800 mL,5 min后放出注水后拔除水囊,將10 mm trocar插入腹膜后間隙,然后縫合緊縮切口,注入CO2建立氣腹，壓力為13～15 mmHg,置入30°腹腔鏡。通過電視引導(dǎo)分別于腋前線及腋中線髂嵴上切開并置入5 mm、10 mm trocar，視手術(shù)需要可在平髂嵴水平腋前線加置入5 mm troca，找到結(jié)石段輸尿管后，在結(jié)石上方用尖刀或用電鉤縱向切開輸尿管壁，取出結(jié)石，并借助“加長的轉(zhuǎn)換帽”通過trocar放置雙J管，4-0可吸收線間斷縫合輸尿管壁2～3針，腹膜后留置多孔引流管1根，將切口縫合。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率、下床活動時間、術(shù)后引流時間、術(shù)后住院時間、正常工作恢復(fù)時間及并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率率(%)表示，組間比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均明顯少于開放組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；腹腔鏡組25例中，1例因輸尿管上段結(jié)石粘連明顯、分離困難轉(zhuǎn)行開放手術(shù)，開放手術(shù)24例，均將結(jié)石取出。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及結(jié)石清除率比較

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況比較 腹腔鏡組術(shù)后下床活動時間、術(shù)后引流時間、術(shù)后住院時間和正常工作恢復(fù)時間均比開放手術(shù)組短，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)后恢復(fù)情況比較 (x±s)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較 開放組、腹腔鏡組術(shù)后并發(fā)癥分別為7例(29.16%)和3例(12.00%),兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.4 隨訪情況 49例均獲得隨訪，隨訪時間為6～10個月，平均8個月，兩組雙J管均在術(shù)后3～4周經(jīng)膀胱鏡取出；腎積水均獲改善，腎功能好轉(zhuǎn)，無輸尿管切開處狹窄，無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討 論

目前治療輸尿管結(jié)石首選體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、輸尿管鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等方法，但對于少數(shù)結(jié)石較大、較硬、輸尿管扭曲及上述方法失敗的輸尿管中上段結(jié)石，仍需要行開放手術(shù)[2]。輸尿管鏡碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的重要術(shù)式，但對于輸尿管中上段結(jié)石，輸尿管鏡容易將結(jié)石推入腎盂，多見于結(jié)石近端輸尿管擴張明顯且嵌頓程度較輕的輸尿管上段結(jié)石。由于結(jié)石停留時間長，容易并發(fā)息肉而使得成功率明顯降低；輸尿管鏡視野小，手術(shù)時間明顯延長，輸尿管鏡進出輸尿管次數(shù)明顯增多，增加了輸尿管黏膜損傷甚至穿孔以及輸尿管狹窄的概率[3]。輸尿管撕脫傷是輸尿管鏡碎石術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.2%～1.0%，需急診手術(shù)治療，撕脫長度在3～7 cm者可行腎臟游離后下移將輸尿管膀胱吻合、Boari膀胱瓣輸尿管吻合術(shù)或輸尿管膀胱再植術(shù)；如果撕脫長度>7 cm可行自體腎移植或腸管代輸尿管，手術(shù)要求較高，縣級醫(yī)院手術(shù)治療條件及經(jīng)驗欠缺。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)使輸尿管中上段結(jié)石治療的成功率大為增加，可同時處理同側(cè)腎結(jié)石等優(yōu)勢，但至少要建立一個操作通道，對手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗有一定要求，仍有不少術(shù)中或術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥如大出血、腎集合系統(tǒng)穿孔、鄰近器官損傷等發(fā)生，有一定的手術(shù)死亡率[4]。腎血管損傷大出血如需施行血管栓塞術(shù)在縣級醫(yī)院多不具備手術(shù)條件,緊急狀況下對患者實施腎切除術(shù)的損失無疑是巨大的。國內(nèi)很多縣級醫(yī)院,因經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡設(shè)備專業(yè)性強的特點故并不如腹腔鏡普及,在一定程度上影響了輸尿管鏡碎石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)開展及熟練程度的提高。

RLU療效確切，一次手術(shù)可完整取盡結(jié)石，安全性大，具有微創(chuàng)、術(shù)中出血少、痛苦小、結(jié)石清除率高、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點。Simforoosh等[5]對123例輸尿管結(jié)石行RLU治療，一次取石率達97%。何書明等[3]認(rèn)為，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和輸尿管鏡碎石術(shù)相比，并發(fā)癥較高，對于輸尿管上段結(jié)石的微損傷治療，如果適應(yīng)證符合RLU，盡可能選擇RLU。后腹腔鏡切開取石術(shù)廣泛應(yīng)用于治療輸尿管上段結(jié)石，有學(xué)者認(rèn)為，較大的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石可選擇腹腔鏡手術(shù)作為一線治療方案[6]。谷明利等[7]認(rèn)為，RLU是治療腎盂輸尿管上段結(jié)石安全有效的微創(chuàng)方法，適用于結(jié)石較大、病程較長或其他方法治療失敗者，可代替開放手術(shù)。傳統(tǒng)開放手術(shù)有創(chuàng)傷大、住院時間長、術(shù)后恢復(fù)慢等不足，RLU因其出血少、疼痛輕、術(shù)后住院時間短等優(yōu)勢，已部分代替了傳統(tǒng)開放性手術(shù)成為治療輸尿管結(jié)石的有效微創(chuàng)手段[8]。結(jié)合術(shù)本研究病例對比，腹腔鏡組除1例中轉(zhuǎn)開放外均通過腹腔鏡取石成功，無明顯的并發(fā)癥發(fā)生。筆者認(rèn)為，在熟練掌握腹腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上，后腹腔鏡技術(shù)治療復(fù)雜性輸尿管中上段結(jié)石顯示了其獨特的優(yōu)越性，可成為縣級醫(yī)院治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的首選，應(yīng)作為優(yōu)先發(fā)展的外科微創(chuàng)技術(shù)，將隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟普及逐步替代開放手術(shù)。

綜上所述,腹腔鏡進行復(fù)雜性輸尿管中上段結(jié)石手術(shù)效果確切，手術(shù)創(chuàng)傷小、操作安全，非常適合于既往需要通過開放手術(shù)輸尿管切開治療的病例，患者術(shù)后恢復(fù)較快，是治療輸尿管結(jié)石有效、可行的微創(chuàng)技術(shù)，尤其在配備腹腔鏡設(shè)備而泌尿?qū)I(yè)設(shè)備又不足的縣級醫(yī)院，具有優(yōu)先發(fā)展的重要意義，可替代傳統(tǒng)的開放輸尿管切開取石術(shù)，有效降低患者轉(zhuǎn)診率，提高腹腔鏡技術(shù)設(shè)備的社會效益、經(jīng)濟效益，減少看病難、看病貴問題，較好滿足患者的微創(chuàng)要求，達到手術(shù)預(yù)期，具有廣泛的發(fā)展前景。

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譚力(1979～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿系結(jié)石預(yù)防及微創(chuàng)手術(shù)、體外震波碎石治療。

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1673-6575(2016)06-0931-03

10.11864/j.issn.1673.2016.06.40

2016-08-11

2016-10-08)