聶 濤

(湖北省孝感市中心醫(yī)院骨二科，孝感市 432100)

踝關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合入路治療踝關(guān)節(jié)前后聯(lián)合撞擊綜合征的臨床效果

聶 濤

(湖北省孝感市中心醫(yī)院骨二科，孝感市 432100)

目的 探討踝關(guān)節(jié)鏡下前方入路、跗骨竇入路聯(lián)合后外側(cè)入路治療踝關(guān)節(jié)前后聯(lián)合撞擊綜合征的臨床療效。方法 將74例踝關(guān)節(jié)前后聯(lián)合撞擊綜合征患者按抽簽法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各37例。對(duì)照組采取保守治療，觀察組采取踝關(guān)節(jié)鏡下前方入路、跗骨竇入路聯(lián)合后外側(cè)入路手術(shù)。應(yīng)用美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)后足-踝評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組踝關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度；采用邁斯林(Meislin)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者的臨床療效。結(jié)果 治療后觀察組AOFAS評(píng)分為(91.54±7.67)分，關(guān)節(jié)背伸為(21.64°±1.32°)、跖屈為(42.53°±5.26°)，均明顯高于治療前及對(duì)照組治療后的(78.56±6.89)分、(16.47°±1.59°)和(35.83°±5.37°)，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后觀察組總優(yōu)良率為78.38%(29/37)，顯著高于對(duì)照組的35.14%(13/37)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 踝關(guān)節(jié)鏡下前方入路、跗骨竇入路聯(lián)合后外側(cè)入路手術(shù)可以改善踝關(guān)節(jié)功能，增加踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善患者的生活質(zhì)量。

關(guān)節(jié)鏡；踝關(guān)節(jié)；前后聯(lián)合撞擊綜合征

由于踝關(guān)節(jié)屬于負(fù)重關(guān)節(jié)，容易扭傷，約占人群運(yùn)動(dòng)性損傷總發(fā)生率的30.0%[1，2]。踝關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)周圍組織損傷后容易發(fā)生摩擦，產(chǎn)生疼痛，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征(ASTIS)，降低了患者的生活質(zhì)量。因此，對(duì)ASTIS患者選取適宜的治療方式尤為重要[3]。將我院收治的74例ASTIS患者作為研究對(duì)象，分別采取保守治療和關(guān)節(jié)鏡下前方入路、跗骨竇入路聯(lián)合后外側(cè)入路手術(shù)治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來(lái)源于2011年5月至2015年5月于我院住院的踝關(guān)節(jié)前后聯(lián)合撞擊綜合征患者74例，均經(jīng)過X線、CT和MRI確診。男44例，女30例；年齡18～50歲，平均(34.54±8.13)歲；關(guān)節(jié)活動(dòng)度：關(guān)節(jié)背伸8°～15°，平均(12.54°±1.78°)；關(guān)節(jié)跖屈20°～35°，平均(31.92°±4.21°)。其中，左踝損傷48例，右踝損傷26例。按抽簽法將患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各37例。兩組性別、年齡、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采取保守治療方法：微波理療、封閉治療；使用非甾體類抗感染藥控制感染，經(jīng)過關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉；早期臥床休息、踝關(guān)節(jié)制動(dòng)；恢復(fù)期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如主被動(dòng)踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)訓(xùn)練、股四頭肌訓(xùn)練漸進(jìn)性負(fù)重訓(xùn)練。治療時(shí)間為4個(gè)月，定期電話隨訪或面訪1年。

1.2.2 觀察組 采取踝關(guān)節(jié)鏡下前方入路、跗骨竇入路聯(lián)合后外側(cè)入路手術(shù)治療：硬膜外麻醉，取患側(cè)45°半側(cè)臥位，使用支撐擋板或通過墊棉枕將患者固定于手術(shù)床，充分暴露手術(shù)部位，使用止血帶阻斷患側(cè)大腿根部血流，松緊度適宜，患側(cè)下肢嚴(yán)格消毒后鋪無(wú)菌手術(shù)巾。采用關(guān)節(jié)鏡(2.7 mm)進(jìn)行手術(shù)，外旋患側(cè)下肢建立前內(nèi)和前外側(cè)入路分別作為觀察入路和操作入路；屈伸踝關(guān)節(jié)以確定手術(shù)清理的范圍和程度，然后開始清理踝關(guān)節(jié)前方骨贅及軟組織，尤其是距骨頸增生的骨贅；將手術(shù)床向健側(cè)傾斜45°，同時(shí)內(nèi)旋患側(cè)下肢，分別于腓骨尖前方3 cm和于腓骨尖下1 cm前移2 cm處建立跗骨竇雙入路；清理跗骨竇區(qū)的組織后松解距下關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊，使用直血管鉗分離平腓骨尖水平的跟腱旁1 cm處的軟組織，在前外側(cè)入路的監(jiān)視下將直鉗送入關(guān)節(jié)腔。在跗骨竇前外側(cè)入路的監(jiān)視下，經(jīng)后外側(cè)入路清理軟組織和區(qū)別距骨后方骨贅及距骨三角骨，然后用髓核鉗取出三角骨，用磨頭打磨距骨后突后清理。再將后外側(cè)入路作為觀察入路，通過反復(fù)背伸踝關(guān)節(jié)評(píng)估后踝是否清理干凈。徹底清理后沖洗骨碎屑，縫合傷口，調(diào)整手術(shù)床水平后，包扎手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組治療前后踝關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。踝關(guān)節(jié)功能應(yīng)用美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)后足-踝評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，主要從疼痛、功能及力線等方面評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能情況，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，表示踝關(guān)節(jié)功能越好，共分為四個(gè)等級(jí)：優(yōu)(90～100分)、良(75～89分)、可(50～74分)、差(50分以下)。踝關(guān)節(jié)的正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度可背伸70°，跖屈140°，約有70°的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。②臨床療效采用邁斯林(Meislin)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行主、客觀評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：無(wú)疼痛，體檢指標(biāo)及自我評(píng)估均正常；良：無(wú)疼痛，有輕度腫脹，自我評(píng)估明顯改善；中：活動(dòng)時(shí)感到輕微疼痛及輕微觸痛，中度腫脹，自我評(píng)估改善較輕；差：安靜時(shí)有嚴(yán)重疼痛，重度腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，自我評(píng)估沒有改善，甚至加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析，計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示，計(jì)量資料以(x±s)表示，組間計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用t值檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 AOFAS評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 兩組治療前AOFAS評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組AOFAS評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯提高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組AOFAS評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后AOFAS評(píng)分及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較 (x±s)

注：與治療前比較，*P<0.05。

2.2 臨床療效比較 治療后觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=3.452，P=0.001)；觀察組總優(yōu)良率為78.38%，顯著高于對(duì)照組的35.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后臨床療效的比較 [n(%)]

3 討 論

踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征是指踝關(guān)節(jié)反復(fù)損傷而導(dǎo)致下肢脛腓聯(lián)合、前距及三角韌帶纖維瘢痕樣變、滑膜炎性增生和骨贅產(chǎn)生從而引起踝關(guān)節(jié)的慢性疼痛，依據(jù)撞擊部位可分為前踝撞擊綜合征和后踝撞擊綜合征[4]。而前后踝聯(lián)合撞擊綜合征的病因尚未清楚，其不僅會(huì)引起疼痛，還會(huì)造成關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降，給患者的生活、學(xué)習(xí)帶來(lái)嚴(yán)重的影響，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取適宜的治療措施可減少踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者疼痛等不適感[5，6]。

本研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組AOFAS評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及臨床療效較治療前及對(duì)照組治療后顯著較高，表明踝關(guān)節(jié)鏡下前方聯(lián)合跗骨竇入路及后外側(cè)入路手術(shù)可緩解前后踝聯(lián)合撞擊患者的臨床癥狀。本研究對(duì)觀察組進(jìn)行踝關(guān)節(jié)鏡下前方聯(lián)合跗骨竇入路及后外側(cè)入路手術(shù)治療，及時(shí)清理了踝關(guān)節(jié)損傷部位內(nèi)炎性改變的軟組織及產(chǎn)生的骨贅，從根本上控制了炎癥的擴(kuò)散，減輕患者的疼痛，消除踝關(guān)節(jié)的腫脹，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)；踝關(guān)節(jié)鏡下前方聯(lián)合跗骨竇入路及后外側(cè)入路手術(shù)中，于關(guān)節(jié)鏡下清理前踝骨贅和軟組織后，通過建立跗骨竇雙入路，在關(guān)節(jié)鏡的監(jiān)視下，使手術(shù)術(shù)野更加清楚，利于更好地實(shí)施后踝清理術(shù)；對(duì)觀察組患者實(shí)施手術(shù)時(shí)通過多次調(diào)整手術(shù)床的角度，不僅避免了因改變患者體位和二次消毒而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，也充分暴露前后踝，使手術(shù)操作起來(lái)直觀簡(jiǎn)便，使得病變的軟組織和骨贅清理的更加徹底，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，提高了臨床療效。宋斌等[7]對(duì)12例關(guān)節(jié)前后聯(lián)合撞擊綜合征患者實(shí)施踝關(guān)節(jié)鏡下前方聯(lián)合跗骨竇入路及后外側(cè)入路手術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)鏡下前方聯(lián)合跗骨竇入路及后外側(cè)入路手術(shù)可以改善前后踝關(guān)節(jié)功能和提高踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。鄧宇等[8]在觀察三入路關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療踝關(guān)節(jié)前外側(cè)撞擊征的臨床療效時(shí)，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)在治療踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者和提高其臨床療效中的可行性。

綜上所述，踝關(guān)節(jié)鏡下前方聯(lián)合跗骨竇入路及后外側(cè)入路手術(shù)可改善前后踝聯(lián)合撞擊綜合征患者的關(guān)節(jié)功能和提高其關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高了臨床療效。

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聶濤(1980～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：足踝創(chuàng)傷外科。

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1673-6575(2016)06-0917-03

10.11864/j.issn.1673.2016.06.34

2016-08-14

2016-10-11)