牛玉珍 李功偉 白建東

(山西省晉中市第四人民醫(yī)院脊柱外科，晉中市 030600)

MED下單側(cè)入路雙側(cè)椎管擴(kuò)大治療老年性椎管狹窄癥療效觀察

牛玉珍 李功偉*白建東

(山西省晉中市第四人民醫(yī)院脊柱外科，晉中市 030600)

目的 探討MED下單側(cè)入路雙側(cè)椎管擴(kuò)大減壓治療老年性腰椎管狹窄癥的臨床療效。方法 在MED下單側(cè)入路雙側(cè)椎管擴(kuò)大減壓治療296例老年性腰椎管狹窄癥病人。手術(shù)先完成進(jìn)入側(cè)椎管擴(kuò)大，轉(zhuǎn)而向外傾斜工作套管，切除對(duì)側(cè)椎板內(nèi)板、增生內(nèi)聚小關(guān)節(jié)突、退變肥厚黃韌帶，完成對(duì)側(cè)椎管擴(kuò)大，可見(jiàn)到膨隆搏動(dòng)的硬膜囊、雙側(cè)舒展的神經(jīng)根和表面充盈的血管，存在椎間盤突出者進(jìn)行椎間盤摘除。手術(shù)前后采用日本骨科協(xié)會(huì)JOA評(píng)分法評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果 所有病例順利完成手術(shù)，隨訪1年，JOA評(píng)分改善率77.6%，優(yōu)116例、良147例、可31例、差2例，優(yōu)良率達(dá)88.9%。術(shù)后與術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 MED下單側(cè)入路雙側(cè)椎管內(nèi)潛行擴(kuò)大減壓治療老年性椎管狹窄癥，具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)腰部干擾小、住院時(shí)間短、經(jīng)濟(jì)實(shí)效、對(duì)人體生理干擾小等優(yōu)點(diǎn)，適用于老年患者。

腰椎管狹窄；后路鏡單側(cè)入路；雙側(cè)椎管擴(kuò)大；老年人

腰椎管狹窄癥多發(fā)于60歲以上老年人，發(fā)病率1.7%～10.0%，男性多于女性，是嚴(yán)重影響老年生活質(zhì)量的退變性疾病。由于老年人往往并發(fā)多種疾病，治療上存在手術(shù)方式選擇難、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、療效差、并發(fā)癥多的問(wèn)題。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，在內(nèi)鏡下行椎管擴(kuò)大術(shù)已成為治療腰椎管狹窄的有效措施。筆者根據(jù)老年人的特點(diǎn)，對(duì)老年性椎管狹窄在MED下單側(cè)入路雙側(cè)椎管擴(kuò)大治療，取得了很好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 資料來(lái)源于2010年1月至2015年4月收治的296例老年腰椎管狹窄患者，均經(jīng)腰椎CT和(或)腰椎MRI資料證實(shí)。臨床表現(xiàn)為間歇性跛行、腰臀部困痛、雙側(cè)或單側(cè)下肢神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)大小便異常，甚至截癱[1]?；颊吣挲g56～89歲，男161例，女135例。合并有高血壓病150例，糖尿病70例，冠心病43例，其中心臟支架16例，腦梗死40例。

1.2 手術(shù)方法 患者均行MED下單側(cè)入路雙側(cè)椎管擴(kuò)大減壓手術(shù)，部分并發(fā)椎間盤突出者加行椎間盤摘除，纖維環(huán)縫合。取俯臥位，選擇癥狀重的一側(cè)或者有突出側(cè)為手術(shù)入口部位，根據(jù)腰椎正位片初步體表定位，病變間隙紫藥水標(biāo)記，消毒鋪單，皮膚表面麻醉，置定位針(腰穿針)，C型臂下側(cè)位定位病變節(jié)段。再次進(jìn)行深筋膜、肌間、上下椎板及外側(cè)關(guān)節(jié)部位的麻醉。棘突旁開(kāi)0.5～1.0 cm，縱行切開(kāi)皮膚1.5 cm、深筋膜，分離棘突旁肌肉至椎板，置入工作套管。置管成功后可再次定位確認(rèn)套管位置正確。從椎板間隙，先行切除椎板上下緣，游離黃韌帶。上椎板切除到平行于上椎體后緣，下椎板切除到椎弓根上緣。外側(cè)切除部分上下關(guān)節(jié)突及增生內(nèi)聚的骨贅，盡可能多地保留關(guān)節(jié)。切除黃韌帶，擴(kuò)大側(cè)隱窩。暴露硬膜和神經(jīng)根。向外傾斜工作通道，切除對(duì)側(cè)椎板的內(nèi)板、增生的關(guān)節(jié)突、退變黃韌帶，擴(kuò)大側(cè)隱窩。暴露硬膜和神經(jīng)根，完成整個(gè)椎管擴(kuò)大，可見(jiàn)到膨隆的硬膜搏動(dòng)、舒展神經(jīng)根和表面充盈的血管，檢查椎間盤如存在突出、鈣化的椎間盤或者軟椎間盤可予切除，用的一次性使用纖維環(huán)縫合器[二零二零(北京)醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)]做纖維環(huán)縫合。術(shù)畢，沖洗切口，放置皮片引流，縫合切口。

1.3 手術(shù)前后處理 局麻手術(shù)無(wú)飲食控制，術(shù)前0.5 h給予抗生素一次性輸入，合并糖尿病者術(shù)后24 h加輸一次抗生素。術(shù)后3 d帶腰圍下地活動(dòng)解決日常生活問(wèn)題，帶腰圍1個(gè)月。建議臥床休息1個(gè)月，逐漸恢復(fù)正常，下地活動(dòng)，3個(gè)月后恢復(fù)正常生活，避免重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持腰背肌鍛煉。

1.4 療效評(píng)價(jià) 臨床療效評(píng)價(jià)采用日本骨科協(xié)會(huì)JOA評(píng)分法[2]，記錄手術(shù)術(shù)前和末次隨訪時(shí)，術(shù)后改善率=【(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(29-術(shù)前評(píng)分)】×100%。通過(guò)改善率可了解臨床療效，優(yōu)：≥75.0%，良：50.0%～74.0%，可：25.0%～49.0%，差：<25.0%或評(píng)分低于術(shù)前。整體優(yōu)良率=(優(yōu)+良例數(shù))/總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)切口均一期愈合，無(wú)定位錯(cuò)誤，腦脊液漏5例，椎間盤炎1例，早期血腫3例，均經(jīng)及時(shí)處理對(duì)療效未造成影響。對(duì)296例患者體隨訪1年，術(shù)后2例患者因腰椎不穩(wěn)，接受腰椎融合手術(shù)，再次融合術(shù)后恢復(fù)良好，其他患者未出現(xiàn)異常，恢復(fù)良好。術(shù)前JOA評(píng)分(12.5±2.21)分，術(shù)后1年隨訪時(shí)JOA評(píng)分(25.3±1.62)分，術(shù)前及術(shù)后比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.525，P=0.012 )。評(píng)分改善率77.6%。優(yōu)116例(39.2%)，良147例(49.7%)，可31例(10.5%)，差2例(0.7%)，優(yōu)良率達(dá)到88.9%。 圖1、圖2為典型病例之術(shù)前術(shù)后CT圖像對(duì)比及術(shù)中的減壓效果。

圖1a 術(shù)前L3～4椎管狹窄伴椎間盤突出的CT影像

圖1b 術(shù)中椎管完成擴(kuò)大椎間盤摘除后的圖像，白箭頭為硬膜，黑箭頭為脂肪。

圖1c 術(shù)后7 d CT影像，顯示中央椎管及側(cè)隱窩得到完全擴(kuò)大和充分減壓。

圖1 L3～4椎管狹窄伴左側(cè)椎間盤突出之術(shù)程圖像

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圖2a 術(shù)前L4～5椎管狹窄突出的CT影像

圖2b 術(shù)中椎管完成擴(kuò)大椎間盤摘除后的圖像。白箭頭為硬膜，黑箭頭為脂肪。

圖2c 術(shù)后7 d CT影像，顯示中央椎管及側(cè)隱窩得到完全擴(kuò)大和充分減壓。

圖2 L4～5椎管狹窄伴右側(cè)椎間盤突出之術(shù)程圖像

3 討 論

老年性腰椎管狹窄癥主要以椎小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，椎板增厚，黃韌帶退變肥厚、鈣化，椎間盤突出，后縱韌帶鈣化，椎體后緣增生，椎間隙變窄為病理特征的單或(和)多節(jié)段病變。增生退變的發(fā)生本身是老年人肌肉韌帶力量減弱后，腰椎穩(wěn)定性下降，引起保護(hù)性的組織改變，有利于脊柱穩(wěn)定，限制脊柱的過(guò)度活動(dòng)性，防止假性滑脫發(fā)生和加重。但過(guò)度的增生退變，導(dǎo)致椎管狹窄，即可引起癥狀，嚴(yán)重時(shí)需手術(shù)治療。

3.1 老年腰椎管狹窄癥的特點(diǎn)[3]老年腰椎管狹窄癥的特點(diǎn)如下：①患者年齡大，合并慢性疾病如高血壓、糖尿病、冠心病、支氣管炎等疾病的比例高；②多因素導(dǎo)致椎管狹窄，手術(shù)著重處理致病因素；③骨質(zhì)疏松。這些因素對(duì)手術(shù)成功與否具有重要影響，應(yīng)積極處理并發(fā)癥疾病，調(diào)整患者的狀況到適應(yīng)手術(shù)。目前，椎間融合術(shù)更多關(guān)注的是患者主要疾病的治療和手術(shù)效果，忽視并發(fā)癥的處理及帶來(lái)的危險(xiǎn)。術(shù)后患者遺留腰部疼痛、腰部僵硬、慢性疾病加重等問(wèn)題未得到很好地解決。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)的特點(diǎn) 微創(chuàng)手術(shù)的出現(xiàn)解決了上述問(wèn)題，其手術(shù)時(shí)間短、切口小、出血少、臥床時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、不影響脊柱的穩(wěn)定性，對(duì)人體干擾小等，非常適合老年性腰椎管狹窄癥的治療，尤其是合并有慢性病的人群[4，5]。目前，微創(chuàng)手術(shù)治療椎管狹窄有側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔入路椎間孔鏡手術(shù)和后路經(jīng)椎板間入路椎間盤鏡手術(shù)。

3.3 椎間孔鏡手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) 椎間孔鏡手術(shù)主要針對(duì)側(cè)隱窩狹窄的擴(kuò)大減壓，能很好地對(duì)單側(cè)側(cè)隱窩、椎間孔引起的椎管狹窄進(jìn)行椎管擴(kuò)大減壓，完全能達(dá)到開(kāi)放手術(shù)的減壓效果[6]。由于手術(shù)系統(tǒng)的固有缺點(diǎn)，椎間孔鏡不能通過(guò)一個(gè)切口對(duì)雙側(cè)椎管進(jìn)行擴(kuò)大，需要另開(kāi)切口重新置管擴(kuò)大對(duì)側(cè)是其缺點(diǎn)，對(duì)椎小關(guān)節(jié)增生嚴(yán)重，黃韌帶退變肥厚嚴(yán)重的中央椎管狹窄手術(shù)減壓困難或無(wú)法減壓。

3.4 MED下單側(cè)入路雙側(cè)椎管擴(kuò)大減壓術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 后路椎間盤鏡由開(kāi)始的雙側(cè)椎板間入路進(jìn)行椎管擴(kuò)大，發(fā)展到單側(cè)入路雙側(cè)椎管擴(kuò)大減壓，手術(shù)趨于完善。MED下單側(cè)入路雙側(cè)椎管擴(kuò)大減壓術(shù)很好地解決了椎間孔鏡所無(wú)法完成的問(wèn)題，又避免了開(kāi)放手術(shù)帶來(lái)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血多、恢復(fù)慢、術(shù)后腰椎不穩(wěn)的問(wèn)題。在MED下單側(cè)椎板間開(kāi)窗可很好地切除雙側(cè)的退變黃韌帶甚至鈣化、增生內(nèi)聚小關(guān)節(jié)突、椎間盤突出，以及增生椎體后緣、鈣化的后縱韌帶及椎間盤，充分?jǐn)U大中央椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩，使增生退變組織對(duì)神經(jīng)根、硬膜的壓迫完全解除。監(jiān)視器下可清晰地見(jiàn)到完全膨隆和搏動(dòng)的硬膜、舒展的神經(jīng)根和神經(jīng)根表面充盈的血管。由于手術(shù)從單側(cè)椎板間隙進(jìn)入，同側(cè)椎小關(guān)節(jié)有限的切除，對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)僅切除增生內(nèi)聚骨贅，保留了大部分關(guān)節(jié)。張伯勛[7]認(rèn)為，對(duì)于術(shù)前無(wú)明顯脊柱不穩(wěn)的病例，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的切除范圍小于50.0%，能夠維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，術(shù)后注意腰背肌和腹肌的鍛煉，對(duì)脊柱的穩(wěn)定性無(wú)明顯影響。后路鏡手術(shù)僅對(duì)進(jìn)入側(cè)椎小關(guān)節(jié)有部分切除，對(duì)側(cè)基本未作切除，雙側(cè)椎小關(guān)節(jié)大部分保留，保留達(dá)到75.0%。因此，對(duì)腰椎的穩(wěn)定基本無(wú)影響。另外，由于椎管外的增生骨贅等未作切除，其可抑制滑脫，能夠最大限度地維持脊柱的穩(wěn)定性，未傷及棘突、棘間韌帶、棘上韌帶，以及腰部骶脊肌等組織。因此總體對(duì)腰椎結(jié)構(gòu)影響有限，腰椎的穩(wěn)定性是有保障的。術(shù)后嚴(yán)格休養(yǎng)鍛煉，完全可以康復(fù)。術(shù)后CT顯示，椎管雙側(cè)擴(kuò)大減壓充分，有限地切除進(jìn)入側(cè)、對(duì)側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)突最大限度的得以保留。

由此可見(jiàn)，MED下單側(cè)入路雙側(cè)椎管內(nèi)潛行擴(kuò)大減壓的程度與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)等同，臨床療效優(yōu)良，是脊柱外科治療老年性退變性腰椎管狹窄癥安全、簡(jiǎn)捷、有效、理想的手術(shù)方式，微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、出血少，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，經(jīng)濟(jì)實(shí)效，具有對(duì)腰部干擾小、對(duì)人體生理干擾小等優(yōu)點(diǎn)，適用于中央椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、神經(jīng)根管狹窄、椎間孔狹窄、穩(wěn)定性假性滑脫的椎管狹窄病人，尤其適用于老年合并有其他疾病而不能耐受較大手術(shù)的患者。

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[7] 張伯勛.椎板切除術(shù)治療腰椎疾患應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志,2004,14(10):581-582.

牛玉珍(1964～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：脊柱外科。

R 681.533

B

1673-6575(2016)06-0912-03

10.11864/j.issn.1673.2016.06.32

2016-09-02

2016-10-30)

*通信作者