肖珍科 陳陳燕 堯新華

(廣州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣東省廣州市 510130)

微創(chuàng)腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉在下腹部手術(shù)麻醉中的臨床應用

肖珍科 陳陳燕 堯新華

(廣州市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科，廣東省廣州市 510130)

目的 比較微創(chuàng)腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉與單純硬膜外麻醉在下腹部手術(shù)麻醉中的應用效果。方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級、擬行下腹部手術(shù)的60例患者為研究對象，隨機分為A、B組，每組30例。A組給予微創(chuàng)腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，B組給予單純硬膜外麻醉。比較兩組麻醉平面、麻醉起效時間及麻醉前后血壓、心率的變化，以評估麻醉效果。結(jié)果 A組麻醉平面出現(xiàn)較B組明顯快，阻滯平面范圍較B組廣，肌松效果明顯優(yōu)于B組，牽拉反應及輔助用藥B組較A組明顯增多， A組的麻醉效果優(yōu)良率明顯好于B組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 微創(chuàng)腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉應用于腹部手術(shù)，具有起效快、阻滯效果好、肌松好、牽拉反應輕等優(yōu)點，輔助用藥少，是在下腹部短小手術(shù)中可行的麻醉方法。

微創(chuàng)；腰硬聯(lián)合麻醉；硬膜外阻滯；手術(shù)；麻醉

微創(chuàng)腰麻是利用9號注射針頭引導25 G筆尖式腰穿針進行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺的新技術(shù)，其主要的特點是創(chuàng)傷小。筆者將微創(chuàng)腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉運用于下腹部手術(shù)的麻醉中，并與普通硬膜外麻醉進行比較。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取60例ASAⅠ～Ⅱ級、擬行下腹部手術(shù)的擇期手術(shù)患者為研究對象， 其中闌尾切除術(shù)30例，斜疝修補術(shù)30例，隨機分為A組和B組，每組30例。兩組患者性別、年齡、疾病構(gòu)成等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。見表1。排除對局麻藥或/和皮質(zhì)激素過敏、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、穿刺部位感染或和凝血障礙者。

表1 兩組患者的性別、年齡、疾病構(gòu)成比較 [n(%)]

1.2 麻醉方法 兩組患者麻醉前30 min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1 g和長托寧(鹽酸戊乙奎醚注射液)0.5 mg。患者入手術(shù)室后以美國Datex2 Ohmeda CARDIO2 CAP Ⅱ 心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率、血壓、心電圖及脈搏氧飽和度，每5 min記錄1次。常規(guī)麻醉面罩吸氧，開放外周靜脈后，所有患者在麻醉操作前30 min輸入500 mL乳酸林格氏溶液。

1.2.1 A組 首先選取T11～T12間隙正中穿刺入硬膜外腔，以17號Tuohy針通過注入2 mL空氣行阻力消失法進行負壓試驗確認硬膜外腔[1]。通過硬膜外針置入硬膜外麻醉導管，向頭端置管，硬膜外腔留管3.5～4.0 cm，固定導管。微創(chuàng)腰麻選擇L3、L4棘間隙正中穿刺，以9號注射針頭行局部麻醉后停留于皮內(nèi)作引導，用25G筆尖式腰穿針穿過該針頭直接進入硬膜外腔，經(jīng)負壓試驗確認后再進入蛛網(wǎng)膜下腔，待腦脊液回流通暢后緩慢注入0.5%輕比重布比卡因溶液1.5～1.8 mL。

1.2.2 B組 采用患側(cè)在上側(cè)臥位實施麻醉，選取T11～T12間隙正中穿刺入硬膜外腔，以17號Tuohy針通過注入2 mL空氣行阻力消失法進行負壓試驗確認硬膜外腔。通過硬膜外針置入硬膜外麻醉導管，向頭端置管，硬膜外腔留管3.5～4.0 cm，固定導管。

兩組患者平臥位后給予2%利多卡因試驗量3 mL，5 min后確認無全脊麻征象。A組測定麻醉平面，視麻醉平面范圍決定是否于硬膜外給藥；B組給予首劑量3 mg/kg，出現(xiàn)麻醉平面后，按2 mg/kg每30 min給予維持劑量。兩組患者的硬膜外麻醉操作均由同一麻醉醫(yī)師實施。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的麻醉上界平面、麻醉起效時間(達到上界平面所需時間)及術(shù)中牽拉反應程度，評估麻醉效果。術(shù)中牽拉反應指術(shù)者在分離闌尾系膜處理闌尾殘端或分離疝囊口時患者的主訴情況，分為Ⅰ～Ⅳ級[2]：Ⅰ級：主訴良好，安靜，無任何不適；Ⅱ級：輕度不適，但能忍受；Ⅲ級：明顯不適，并有痛苦表情，作深呼吸動作可稍減輕；Ⅳ級：牽拉痛明顯，呻吟，無法忍受。當出現(xiàn)級Ⅲ、Ⅳ級情況時輔用舒芬太尼0.01 mg、咪唑安定2 mg。評估麻醉效果分三級：優(yōu)：手術(shù)中完全不需要加輔助藥物如鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥；良：需要加輔助藥物；差：需要手術(shù)醫(yī)生加局麻藥或更改麻醉方式。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用 SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料用(x±s)表示，組間﹑組內(nèi)計量資料比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉平面、起效時間及牽拉反應比較 兩組患者阻滯平面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，均滿足手術(shù)要求。A組麻醉起效時間明顯少于B組，牽拉反應程度明顯輕于B組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉平面、起效時間及牽拉反應比較

2.2 麻醉效果比較 A組的麻醉效果明顯優(yōu)于B組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(u=3.112，P=0.035)。見表3。

表3 兩組患者麻醉效果比較 [n(%)]

3 討 論

闌尾切除術(shù)行硬膜外麻醉是一種不完善的麻醉方式，在牽拉腹膜和尋找闌尾時，腹膜及空腸所受到的牽拉反應發(fā)生率較高[3]，即使麻醉平面達T4也不能完全消除此牽拉反應[4]。斜疝修補術(shù)行硬膜外麻醉在分離疝囊口時也有20%～40%的術(shù)者感覺肌肉松弛不夠好，術(shù)中部分患者會覺得有腹部不適感。其中的原因很多，筆者認為可能與硬膜外麻醉是一種節(jié)段性阻滯，有限的局麻藥劑量可能會引起阻滯范圍向頭尾和左右方向擴散不完全有關。同時椎管內(nèi)麻醉穿刺置管是盲探操作，所以硬膜外導管在硬膜外腔的位置可能不在硬膜外腔后間隙的正中，導管頭端去到前間隙、偏向一側(cè)甚至旁出椎間孔的情況都有可能發(fā)生，這會導致局麻藥擴散不充分，從而影響麻醉效果。本組資料表明，微創(chuàng)腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉應用于下腹部手術(shù)，與單純硬膜外麻醉相比具有起效快、阻滯完善、肌松好的優(yōu)點。B組牽拉反應明顯，個別患者甚至會出現(xiàn)反射性肌張力增加伴腸脹氣，腸系膜及小腸向切口外涌導致手術(shù)操作困難。而A組在抗牽拉反應和肌松方面與B組相比有絕對優(yōu)勢，只有2例需于術(shù)中使用輔助用藥。究其原因， 首先是因為硬膜外腔為一潛在腔隙， 內(nèi)有疏松結(jié)締組織、脂肪、血管及淋巴管等組織， 常干擾局麻藥的擴散，從而影響麻醉平面及其效果。而微創(chuàng)腰麻直接給藥入蛛網(wǎng)膜下腔，隨著腦脊液的流動，麻醉藥充分擴散，可廣泛阻滯沿線脊神經(jīng)，能避免硬膜外麻醉的不足，從而保證很好的麻醉效果。其次，下腹部手術(shù)器官由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入支配[5]，而腹腔叢又來自T1～T5胸節(jié)的節(jié)前纖維[6]，交感神經(jīng)阻滯的平面一般要比感覺平面高2～4神經(jīng)節(jié)段[7]。A組感覺阻滯平面較高，達T6左右，腹腔叢來源的交感神經(jīng)纖維均盡可能地被阻滯了，因而能明顯減輕牽拉反應。實際操作中A組只有2例需要硬膜外給藥，是因為手術(shù)時間過長導致蛛網(wǎng)膜阻滯平面下降所致。

綜上所述，微創(chuàng)腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉應用于下腹部手術(shù)具有起效快、阻滯效果佳、肌松好、牽拉反應輕和輔助用藥少等優(yōu)點，是值得推廣的麻醉方法。

[1] 劉俊杰.現(xiàn)代麻醉學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:628.

[2] 李俊峰,周建青.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉用于闌尾切除術(shù)的臨床觀察[J].鄖陽醫(yī)學院學報,2001,20(4):229-230.

[3] 艾艷秋,張 衛(wèi).異丙酚防治硬膜外阻滯下內(nèi)臟牽拉反應的觀察[J].中華麻醉學雜志,1998,18(2):115.

[4] 趙 俊.新編麻醉學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2000:736.

[5] 吳在德,吳肇漢.外科學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:490.

[6] 柏樹令.系統(tǒng)解剖學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:411-415.

[7] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1081-1088.

Minimally invasive spinal anesthesia combined epidural anesthesia method in the clinical application of abdominal surgery anesthesia

XIAOZhenke,CHENChenYan,YAOXinHua

(DepartmentofAnesthesiology,GuangzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine，Guangzhou510130，China)

Objective To compare the narcotic effect of minimally invasive spinal anesthesia combined epidural anesthesia and epidural anesthesia in abdominal operation. Methods 60 cases with ASAⅠ-Ⅱ planned to receive abdominal surgery, were divided into group A and group B, 30 cases in each group. Group A were given minimally invasive spinal anesthesia combined with epidural anesthesia, group B were given epidural anesthesia alone. The anesthesia plane, anesthesia work time, and blood pressure, heart rate before and after anesthesia of the two groups were compared, aimed to assess the effect of anesthesia. Results The anesthesia plane of group A appeared faster than that of group B, block range was wider than that of group B, the muscle relaxant effect is obviously better than that of group B; pull reaction and auxiliary medication of group B were more than those of group A , the anesthetic effect of group A was significantly better than group B, the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion Minimally invasive spinal anesthesia combined with epidural anesthesia in abdominal surgery, has the advantages of quick effect, good effect, block muscle relaxation, mild traction, auxiliary use less; it is a kind of feasible anesthesia method in lower abdominal surgery.

Minimally invasive；Spinal anesthesia combined epidural anesthesia. Epidural block；Operation; Anesthetic effect

肖珍科(1970～)，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：椎管內(nèi)麻醉及疼痛診治。

R 614

A

1673-6575(2016)06-0882-03

10.11864/j.issn.1673.2016.06.22

2016-07-29

2016-09-26)