劉天慶 郭東斌 邱 平 祁小龍 藍佛琳 周建軍 官測林

(福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院神經外科，龍巖市 364000)

開顱手術和微創(chuàng)手術治療腦出血的有效性和安全性研究

劉天慶 郭東斌 邱 平 祁小龍 藍佛琳 周建軍 官測林

(福建醫(yī)科大學附屬龍巖第一醫(yī)院神經外科，龍巖市 364000)

目的 比較開顱手術和微創(chuàng)手術在腦出血治療中的有效性和安全性。方法 采用隨機數字表法將77例高血壓腦出血患者隨機分為開顱組(39例)和微創(chuàng)組(38例)。開顱組采取開顱手術進行治療，微創(chuàng)組給予微創(chuàng)鉆孔血腫清除引流術進行治療。觀察兩組手術時間、術中出血量、血腫清除率、住院時間、術后3個月死亡率、近期(3個月)和遠期(12個月)優(yōu)良率。結果 微創(chuàng)組手術時間和住院時間明顯短于開顱組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；微創(chuàng)組術中出血量為(54.01±4.63)mL，少于開顱組的(210.02±5.52)mL，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組血腫清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。開顱組術后3個月死亡率為30.77%(12/39)，微創(chuàng)組為5.26%(2/38)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組近期和遠期優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 在治療非進展性高血壓腦出血時，采用微創(chuàng)手術，其臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術方式。

腦出血；開顱手術；微創(chuàng)手術；有效性；安全性

高血壓腦出血是老年高血壓患者常見外科急癥，病情發(fā)展迅速，致死、致殘率比較高。目前，對于該病的手術治療方式分為常規(guī)開顱手術和微創(chuàng)手術，但是常規(guī)開顱術的創(chuàng)傷較大、手術時間長，由于老年患者伴有心、肺等器官功能減退，使手術風險大大增加。微創(chuàng)鉆孔血腫清除引流術應用于腦出血治療，大大降低了手術的風險，提高了手術成功率[1]。筆者對比開顱手術和微創(chuàng)鉆孔血腫清除引流術治療高血壓腦出血患者的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2014年2月至2015年8月本院收治的非進展性高血壓腦出血患者77例，采用隨機數字的方法分為開顱組39例和微創(chuàng)組38例。開顱組：男22例，女17例，年齡56～78歲，平均年齡(65.0±1.1)歲；平均發(fā)病時間為(1.0±0.9)d；格拉斯哥昏迷評分(GCS)[2]，13～14分12例，9～12分13例，3～8分14例；其中基底節(jié)區(qū)出血15例， 小腦出血12例，額頂葉出血11例， 顳葉出血1例。微創(chuàng)組：男21例，女17例，年齡55～79歲，平均年齡(65.0±0.9)歲；平均發(fā)病時間為(2.0±0.1)d；GCS評分，13～14分13例，9～12分12例，3～8分13例；其中基底節(jié)區(qū)出血13例，小腦出血13例，額頂葉出血1例， 顳葉出血1例。兩組患者在年齡、性別及GCS等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 患者均符合全國第四次腦血管病會議對高血壓腦出血的診斷標準[3]，幕上腦出血量>30 mL，幕下腦出血量>10 mL；均行頭顱CT確診。

1.3 排除標準 患者預期壽命小于6個月者；伴有嚴重的心、肺的重要臟器疾病，手術風險大的患者；證實存在動脈瘤的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 開顱組 在全身麻醉下經額顳或顳部骨瓣開顱，選擇血腫距離皮層最近處切開皮層，所有操作要保持在血腫腔內進行，對發(fā)現的活動性動脈出血用雙極電凝止血，要避免對周圍腦組織損傷，清除血腫后皮層未見明顯塌陷，行去骨瓣減壓。術后常規(guī)給予止血、控制血壓等治療。

1.4.2 微創(chuàng)組 采取局部麻醉進行手術，根據CT掃描明確血腫最大層面，穿刺點在血腫最大層面的中后1/3處，避開功能中樞，用乳突牽開器把頭皮撐開，在術野中央進行鉆孔，顯露出硬膜后做十字形切開，然后用腦穿針進行穿刺，深度以達到血腫腔中心為宜，退出腦穿針，置入硅膠管，一般型號采用10號或12號。引流管接5 mL注射器，反復抽吸，抽吸量一般不超過血腫量總量的1/2，然后將引流管進行固定，縫合切口。術后給予止血、控制血壓及降低顱內壓等治療，復查頭部CT明確引流管的位置，尿激酶3萬單位溶于3 mL生理鹽水中，行腔內沖洗，1次/12 h，注入后應夾畢2 h再打開。根據引流的血量、顏色及復查CT情況決定是否拔管。

1.5 觀察指標 記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、血腫清除率、總住院時間；術后3個月死亡率；根據Glasgow預后評分[1]評價患者近期優(yōu)良率(5分、4分為優(yōu)良)；根據日常生活能力評級(ADL分級法)評價患者遠期優(yōu)良率(ADLⅠ～Ⅲ為優(yōu)良)。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料數據使用(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 手術指標比較 微創(chuàng)組手術時間和總住院時間明顯短于開顱組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；微創(chuàng)組術中出血量少于開顱組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 兩組血腫清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較 (x±s)

2.2 死亡率和優(yōu)良率比較 開顱組患者術后3個月死亡率明顯高于微創(chuàng)組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者近期和遠期優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者病死率及近遠期優(yōu)良率比較[n(%)]

注：采用Fisher確切概率法進行檢驗

3 討 論

高血壓性腦出血容易發(fā)生在老年患者，具有高致殘率和致死率的特點，主要是由于血腫對腦組織的壓迫推移，引起顱內壓迅速增加，形成腦疝。治療該病的關鍵是迅速有效地清除血腫，減少血腫對腦組織的壓迫[2]。高血壓腦內破裂血管一般會在2 h后停止出血，血腫不再增大。血腫清除越早，繼發(fā)的損害越小，出現并發(fā)癥的機會就越小，從而阻止病情惡化。

外科手術能在早期有效地清除血腫，常用的手術方式有傳統(tǒng)開顱術和微創(chuàng)術，傳統(tǒng)開顱術能夠直視下進行操作，但是對組織的損傷程度大，手術時間較長，同時需要進行全身麻醉，對患者自身體質要求較高。由于高血壓性腦出血多為老年患者，全身狀況較差，常常合并老慢支、冠心病等全身慢性疾病，對手術耐受差。傳統(tǒng)開顱手術增加了患者的手術風險[3，4]。 微創(chuàng)穿刺血腫清除術根據CT準確定位，避開大腦內的重要功能區(qū)，對周圍腦組織損傷較輕，采用局部麻醉就能進行手術，且手術創(chuàng)口小、出血量少、手術時間短，降低了患者的死亡風險。微創(chuàng)穿刺血腫清除術術后可應用尿激酶進行沖洗，降解血凝塊，拮抗細胞毒性物質，從而減輕了血紅蛋白及其崩解產物對血腫周圍腦組織的損害[5，6]。本研究結果顯示，微創(chuàng)組手術時間(56.00±10.15)min、總住院時間(17.0±3.9)d，明顯短于開顱組手術時間(150.00±11.31)min和總住院時間(25.0±4.8)d，其術中出血量也少于開顱組，說明微創(chuàng)手術對患者的副損傷??；開顱組術后3個月死亡率為30.77%，微創(chuàng)組術后3個月死亡率為5.26%。開顱手術患者死亡率高的主要原因是由于老年患者臟器儲備功能下降，機體免疫力降低，傳統(tǒng)開顱需行氣管插管，對呼吸有干擾等；而微創(chuàng)穿刺血腫清除術在局麻下操作，手術時間短，使老年患者對手術耐受力相對較強[7～9]。

綜上所述，采用微創(chuàng)手術進行治療非進展性高血壓腦出血，其臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開顱手術方式，值得臨床推廣。

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Efficacy and safety of craniotomy and minimally invasive surgery in the treatment of intracerebral hemorrhage

LIUTianqing,GUODongbin,QIUPing,QIXiaolong,LANFolin,ZHOUJianjun,GUANCelin

(DepartmentofNeurosurgery,TheFirstHospitalofLongyanCity,AffiliatedtoFujianMedicalUniversity,Longyan,Fujian364000,China)

Objective To compare the efficacy and safety of craniotomy surgery and minimally invasive surgery in the treatment of cerebral hemorrhage. Methods 77 patients with hypertensive cerebral hemorrhage were randomly divided into craniotomy group (39 cases) and minimally invasive group (38 cases) by random digits table. Craniotomy group were treated with conventional craniotomy surgery; minimally invasive group were with minimally invasive hematoma evacuation and drainage. The operation time, amount of bleeding, hematoma clearance rate, hospital stay, postoperative 3 months mortality rate, short-term (3 months) and long-term(12 months) excellence rate of the two groups were observed. Results The operation time and hospital stay of minimally invasive group were significantly shorter than those of craniotomy group, the difference was statistically significant (P<0.05); the blood loss in minimally invasive group was (54.01±4.63)mL,less than (210.02±5.52mL) in the craniotomy group, the difference was statistically significant (P<0.05). There was no significant difference in the rate of hematoma clearance between the two groups (P>0.05). After 3 months of operation, the mortality of craniotomy group was 30.77% (12/39), the mortality of minimally invasive group was 5.26% (2/38), the difference was statistically significant (P<0.05). The short-term and long-term excellence rate of the two groups was not statistically significant (P<0.05). Conclusion The treatment of non-progressive hypertensive cerebral hemorrhage, the clinical efficacy of minimally invasive surgery was significantly better than that of traditional craniotomy.

Craniotomy; Minimally invasive surgery; Cerebral hemorrhage; Efficacy and safety

劉天慶(1982～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管病及腦外傷。

R 743.34

B

1673-6575(2016)06-0863-03

10.11864/j.issn.1673.2016.06.16

2016-06-25

2016-08-22)