黃立冬 吳玉英 黃偉容 劉媛媛

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，南寧市 530021)

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變的臨床研究▲

黃立冬 吳玉英*黃偉容 劉媛媛

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院婦科，南寧市 530021)

目的 比較宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)行宮頸錐切術(shù)后或全子宮切除術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢病理結(jié)果及兩種術(shù)式的治療效果。方法 對(duì)收治的72例CIN患者進(jìn)行回顧性分析，采用自身對(duì)照法比較宮頸在陰道鏡下多點(diǎn)活檢與宮頸錐切術(shù)后或全子宮切除術(shù)后的病理檢查結(jié)果。結(jié)果 72例患者中有51例行宮頸錐切術(shù)，其中有28例CIN Ⅲ術(shù)后病理分級(jí)與術(shù)前陰道鏡下多點(diǎn)活檢結(jié)果一致，符合率為72.50%，錐切術(shù)后有1例由CINⅡ升級(jí)為CIN Ⅲ，總的升級(jí)率為3.92%；錐切術(shù)前、術(shù)后CIN Ⅱ、CIN I病理結(jié)果一致的分別有1例和5例，因此總符合率66.67%；錐切術(shù)后病理分級(jí)降級(jí)：CIN Ⅲ級(jí)11例，CIN Ⅱ級(jí)3例，CINⅠ級(jí)1例，降級(jí)率為29.41%。本組有21例患者因患者個(gè)人因素、無(wú)生育要求或合并其他疾病等直接行全子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前病理分級(jí)相符合共11例CIN Ⅲ級(jí)，1例CIN Ⅱ級(jí)，1例CINⅠ級(jí)，因此CIN Ⅲ級(jí)的符合率和總符合率分別為57.89%和61.90%。兩種術(shù)式的術(shù)前術(shù)后病理結(jié)果在CIN Ⅲ級(jí)符合率、總符合率、總升級(jí)率和總降級(jí)率方面，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。所有患者隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，均未見(jiàn)復(fù)發(fā)。結(jié)論 對(duì)于宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變，選擇全子宮切除術(shù)或?qū)m頸錐切術(shù)，其對(duì)術(shù)前病理結(jié)果的影響不大，兩種術(shù)式都是宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變患者的合理選擇。

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變；宮頸錐切術(shù)；陰道鏡

隨著陰道鏡的廣泛使用及宮頸細(xì)胞學(xué)檢查的普及，近年來(lái)宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)患者有年輕化的趨勢(shì)而且發(fā)病率有所上升。CIN是宮頸癌的連續(xù)發(fā)展過(guò)程，宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，僅次于乳腺癌，位居第二[1]。因此早期診斷及治療CIN可降低宮頸癌的發(fā)病率。在陰道鏡下宮頸多點(diǎn)活檢或?qū)m頸錐切術(shù)是目前廣泛應(yīng)用于宮頸CIN或?qū)m頸癌的早期診斷的方法。本文對(duì)72例CIN患者進(jìn)行研究分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 觀(guān)察對(duì)象為2015年1月至12月在我院門(mén)診行陰道鏡檢查且病理結(jié)果提示CIN的72例住院患者，年齡16～68歲，平均年齡41.29歲，平均孕次為3.5次，平均產(chǎn)次為1.7次。72例患者門(mén)診陰道鏡活檢病理結(jié)果提示CINⅠ級(jí)7例，CIN Ⅱ級(jí)共7例，CIN Ⅲ級(jí)共58例，其中50例無(wú)任何癥狀，體檢后發(fā)現(xiàn)CIN，另外22例為有癥狀就診。主要臨床癥狀為腰骶脹痛、白帶增多并異味、接觸性陰道出血或陰道不規(guī)則出血、經(jīng)期長(zhǎng)伴痛經(jīng)等。72例患者中宮頸光滑35例，輕度糜爛15例，中度糜爛16例，重度糜爛6例，部分患者伴有宮頸肥大、那氏囊腫及息肉等癥狀。

1.2 CIN的診斷 72例患者均行宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查，提示為意義未明確的不典型鱗狀細(xì)胞或低度鱗狀上皮內(nèi)瘤變或高度鱗狀上皮內(nèi)瘤變，甚至見(jiàn)癌細(xì)胞，在陰道鏡檢查指引下取活檢：患者月經(jīng)干凈3～7 d，月經(jīng)后無(wú)性行為、無(wú)陰道疾病治療、化驗(yàn)白帶常規(guī)排除有陰道炎，用醋白試驗(yàn)或碘實(shí)驗(yàn)后，陰道鏡下在醋白區(qū)、碘陰性等可疑病變區(qū)域行多點(diǎn)活檢，如陰道鏡下無(wú)可疑區(qū)域就常規(guī)宮頸3、6、9、12點(diǎn)鱗柱細(xì)胞交接出行多點(diǎn)活檢，病理結(jié)果提示有CIN改變。

1.3 治療方法

1.3.1 宮頸錐切術(shù) 在月經(jīng)干凈3～7 d入院，常規(guī)術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，無(wú)手術(shù)禁忌癥。在手術(shù)室給予靜脈復(fù)合麻醉，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，暴露宮頸，在宮頸間質(zhì)注射稀釋的垂體后葉素6 u或催產(chǎn)素10 u，在宮頸表面涂2%的碘伏顯示病灶界限，在碘不著色區(qū)域外0.5 cm處進(jìn)行手術(shù)，錐形切除宮頸組織，深度約2.5 cm，縫合止血?jiǎng)?chuàng)面并宮頸成形，標(biāo)本于12點(diǎn)處用縫線(xiàn)標(biāo)識(shí)，術(shù)中送快速病理檢查，如初步病理結(jié)果無(wú)需擴(kuò)大手術(shù)范圍，常規(guī)陰道填塞紗布?jí)浩葘m頸創(chuàng)面，術(shù)后48 h取出紗布。

1.3.2 全子宮切除術(shù) 對(duì)無(wú)生育要求且不同意宮頸錐切術(shù)而要求直接行子宮切除術(shù)、CIN伴有子宮附件疾病的、宮頸原位癌等21例患者行全子宮切除術(shù)或加雙附件切術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 多點(diǎn)活檢病理診斷與宮頸錐切術(shù)后病理學(xué)診斷的比較 本組研究72例，其中51例行宮頸錐切術(shù)(其中3例切緣陽(yáng)性，行全子宮切除術(shù)，病理結(jié)果均未再升級(jí))：宮頸錐形切除術(shù)后的病理結(jié)果有29例是CIN Ⅲ，其中有28例與術(shù)前陰道鏡下多點(diǎn)活檢結(jié)果一致，符合率為72.50%。1例宮頸CIN Ⅲ級(jí)的患者錐切術(shù)后病理升級(jí)為宮頸癌ⅠA1期，錐切術(shù)后CIN Ⅱ升級(jí)為CIN Ⅲ級(jí)有1例，總的升級(jí)率為3.92%；錐切術(shù)前、術(shù)后 CIN II、CINⅠ病理結(jié)果一致的分別有1例、5例，因此總符合率66.67%；錐切術(shù)后CIN病理結(jié)果與術(shù)前比降級(jí)情況：CIN Ⅲ降級(jí)為CIN Ⅱ級(jí)的4例、CIN Ⅰ級(jí)的6例、慢性宮頸炎的1例，CIN Ⅱ降級(jí)為CINⅠ級(jí)的2例、降級(jí)為炎癥的1例，CINⅠ級(jí)降級(jí)為炎癥的1例，降級(jí)率為29.41%。見(jiàn)表1。

表1 陰道鏡宮頸活檢與宮頸錐切術(shù)的 病理結(jié)果比較 (n)

2.2 多點(diǎn)活檢病理診斷與直接子宮全切術(shù)病理學(xué)診斷的比較 本組有21例患者入院后完善術(shù)前檢查，無(wú)手術(shù)禁忌癥，直接行經(jīng)腹或腹腔鏡下全子宮切除術(shù)。其中有9例因合并子宮肌瘤，6例是50歲以上的宮頸癌高發(fā)病年齡的患者，另外6例患者在40～50歲，均有恐癌癥，強(qiáng)烈要求子宮切除術(shù)。子宮切除術(shù)后病理結(jié)果與術(shù)前病理相符合11例CIN Ⅲ級(jí)，1例CINⅡ級(jí)，1例CINⅠ級(jí)，因此CIN Ⅲ級(jí)的符合率和總符合率分別為57.89%、61.90%；僅有1例術(shù)前為CIN Ⅲ級(jí)，子宮切除術(shù)后的病理是宮頸癌ⅠA1期，總升級(jí)率4.76%；子宮切除術(shù)前術(shù)后病理結(jié)果降級(jí)分別是CIN Ⅲ級(jí)降為CINⅡ級(jí)的3例、CINⅠ級(jí)的2例、炎癥1例，CIN Ⅱ級(jí)降CINⅠ級(jí)的1例，病理結(jié)果總降級(jí)率為33.33%。見(jiàn)表2。

表2 陰道鏡宮頸活檢與子宮切除術(shù)的 病理結(jié)果比較 (n)

2.3 宮頸錐切術(shù)與子宮切術(shù)的病理結(jié)果比較 宮頸錐切術(shù)與術(shù)前陰道鏡宮頸多點(diǎn)活檢病理結(jié)果比較：CIN Ⅲ的病理符合率是70.00%、不同級(jí)別的CIN病理總符合率66.67%、病理的總升級(jí)率3.92%、病理的總降級(jí)率29.41%。子宮全切術(shù)與術(shù)前陰道鏡宮頸多點(diǎn)活檢病理結(jié)果比較：CIN Ⅲ的病理符合率為57.89%、不同級(jí)別CIN病理總符合率為61.90%、病理的總升級(jí)率4.76%、病理的總降級(jí)率33.33%。宮頸錐切組和子宮切除組患者的CIN Ⅲ符合率、不同級(jí)別的CIN總符合率、總升級(jí)率、總降級(jí)率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 宮頸錐切術(shù)與子宮切除術(shù)對(duì)術(shù)前 病理結(jié)果的影響對(duì)比 (%)

2.4 隨訪(fǎng)情況 72例患者術(shù)后均隨訪(fǎng)，術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間6～12個(gè)月，術(shù)后每隔3個(gè)月隨訪(fǎng)一次，均婦科檢查、宮頸或陰道的液基細(xì)胞學(xué)加DNA檢查和HPV的檢查，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

宮頸癌是婦科生殖器官的常見(jiàn)惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅著廣大婦女的身心健康。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，全球?qū)m頸癌新發(fā)病例每年約有46.6萬(wàn)，而中國(guó)有將近10萬(wàn)例宮頸癌新發(fā)病例，約占全球新發(fā)病例數(shù)的20.0%[2]。CIN是宮頸浸潤(rùn)癌在病理學(xué)上密切相關(guān)的一組癌前病變的統(tǒng)稱(chēng)，分為CINⅠ級(jí)、CIN Ⅱ級(jí)、CINⅢ級(jí)，也包括宮頸不典型增生和宮頸原位癌[3]，由CIN發(fā)展到宮頸癌大約需要5～15年[4]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早治療CIN，可大大降低宮頸癌的發(fā)病率及死亡率。

宮頸癌的三級(jí)預(yù)防策略是子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查和子宮頸活組織檢查，對(duì)早期診斷CIN具有重要的臨床意義和社會(huì)意義[5]。子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是CIN及早期子宮頸篩查的基本方法，也是診斷的必需步驟[6]。本研究中有50例患者無(wú)任何癥狀，并有35例宮頸光滑，檢查結(jié)果均有CIN病變，因此，婦科常規(guī)定期行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查是非常必要。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查篩查應(yīng)在性生活開(kāi)始3年后或21歲后進(jìn)行，并定期復(fù)查。細(xì)胞學(xué)檢查為意義未明的不典型鱗狀細(xì)胞合并或不合并高危人類(lèi)乳頭瘤病毒檢測(cè)陽(yáng)性、低或高度鱗狀上皮內(nèi)病變及疑似宮頸癌者，應(yīng)作陰道鏡檢查。子宮頸活組織檢查是確診CIN和宮頸癌的最可靠方法。在碘試驗(yàn)不染色區(qū)或涂抹醋酸后的醋酸白上皮區(qū)取材，或在陰道鏡下取材可以提高子宮頸活組織檢查的確診率。

宮頸錐切術(shù)不僅是CIN的診斷手段，也是CIN的治療方法[7]。宮頸錐切術(shù)不僅可以把宮頸的病灶切除，同時(shí)保留CIN患者的宮頸結(jié)構(gòu)，與子宮切除術(shù)對(duì)比，它可以保留患者的生育功能，并能阻斷宮頸癌的發(fā)展，對(duì)預(yù)防宮頸癌變起到積極作用[8]。因此，宮頸錐切術(shù)被很多學(xué)者認(rèn)為診斷和治療CIN的首選方法。有報(bào)道，對(duì)宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變行宮頸錐切和子宮切除術(shù)對(duì)患者的治愈率及術(shù)后浸潤(rùn)癌或手術(shù)殘端癌的發(fā)生率無(wú)明顯差異。本組72例患者，宮頸錐切除術(shù)與全子宮切除術(shù)的患者比較，術(shù)前、術(shù)后的病理分級(jí)CIN Ⅲ的符合率、總的符合率、總的降級(jí)率、總的升級(jí)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；72例患者術(shù)后隨訪(fǎng)，到目前均定期復(fù)查，均未有復(fù)發(fā)。因此，對(duì)于CIN患者，尤其CIN Ⅲ或?qū)m頸原位癌患者，其治療方法的選擇，臨床婦科醫(yī)生需結(jié)合患者本身宮頸病變情況、是否有生育要求、是否合并婦科或內(nèi)外科疾病、年齡、隨訪(fǎng)條件等綜合分析，并與患者及其家屬充分溝通，制定出適合個(gè)體化的治療方案。

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Clinical study of cervical intraepithelial neoplasia

HUANGLidong,WUYuying,HUANGWeirong,LIUYuanyuan

(DepartmentofGynecology,People'sHospitalofGuangxiZhuangAutonomousRegion,Nanning530021,China)

Objective To compare the histopathological results and treatment outcome between cervical conization/complete hysterectomy and preoperative multiple point biopsy for patients with cervical intraepithelial neoplasia (CIN). Methods Seventy-two patients with CIN disease were enrolled into this retrospective study. A comparison of histopathological results between preoperative multiple point biopsy and cervical conization or complete hysterectomy was made through self-controlled method. Results Fifty-one patients underwent cervical conization, of whom 28 patients with CIN III disease had identical pathological findings between hysterectomy and multiple point biopsy (coincidence rate, 72.50%). After surgery, 1 patient was upgraded from CIN II to CIN III. Overall upgrading rate was 3.92%. One patient with CIN II disease and 5 patients with CIN I disease had identical pathological findings between pre-and post-cervical conization, respectively, and the overall coincidence rate was 66.67%. Downgrade after cervical conization occurred in 11 patients with CIN III, 3 patients with CIN II, and 1 patient with CIN I. The overall downgrading rate was 29.41%. Of all patients, 21 patients underwent complete hysterectomy due to personal reason, no need of fertility, or comorbidities. Eleven patients with CIN III, 1 patient with CIN II, and 1 patient with CIN I had identical pathological findings between pre-and post-hysterectomy, thus coincidence rate in CIN III was 57.89%, and overall coincidence rate was 61.90%. With regard to coincidence rate in CIN III, overall coincidence rate, overall upgrading rate, and overall downgrading rate, the two surgical approaches had no significant differences in pathological results between pre- and post-operation (P>0.05). The follow-up time was 6-12 months, and no patient experienced recurrence. Conclusion For patients with CIN disease, either complete hysterectomy or cervical conization had no significant impact on pre-operative pathological findings. The two surgical approaches are appropriate for these patients.

Cervical intraepithelial neoplasia; Cervical conization; Colposcope

廣西衛(wèi)生廳科研課題(編號(hào)：Z2013339)

黃立冬(1968～)，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：計(jì)劃生育及婦科腫瘤疾病。

R 711.74

B

1673-6575(2016)06-0841-03

10.11864/j.issn.1673.2016.06.08

2016-08-11

2016-10-16)

*通信作者