覃海飚 許建文 唐福波 王曉琥 宋泉生 鐘遠(yuǎn)鳴 饒遠(yuǎn)森

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南寧市 530023；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南寧市 530021)

骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折傷椎骨造影彌散度與VDR基因多態(tài)性的關(guān)聯(lián)性研究▲

覃海飚1★許建文2★唐福波1王曉琥1宋泉生1鐘遠(yuǎn)鳴1饒遠(yuǎn)森1

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南寧市 530023；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，南寧市 530021)

目的 探討骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折傷椎骨造影的彌漫度與VDR基因多態(tài)性的關(guān)聯(lián)性。方法 對60例骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的患者采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療，術(shù)前抽取患者外周血進(jìn)行VDR基因型檢測，術(shù)中觀察患者骨造影劑彌散分布情況、骨水泥在椎體內(nèi)彌散及滲漏等情況，然后分析傷椎骨造影劑彌漫分布情況與VDR基因型的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果 60例患者中檢測到VDR基因BB型0例，Bb型28例，bb型32例。骨造影劑在椎體內(nèi)彌散情況良好，60例共110個(gè)傷椎中85個(gè)椎體彌散超過椎體中線，其中Bb型患者占52個(gè)椎體、bb型患者占33個(gè)椎體，不同基因型患者間造影劑彌散度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；有9個(gè)椎體發(fā)生了骨水泥滲漏，但均無椎管內(nèi)滲漏，未發(fā)生明顯并發(fā)癥，其中Bb型患者占7個(gè)椎體、bb型患者占2個(gè)椎體，不同基因型患者間骨水泥滲漏情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 骨造影劑在骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折傷椎中的彌散度與VDR基因多態(tài)性有一定關(guān)聯(lián)，Bb基因型患者造影劑彌漫更充分，但同時(shí)Bb基因型患者傷椎發(fā)生骨水泥滲漏的比例也較高。

骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折；椎體成形術(shù)；骨造影劑彌漫度；VDR基因多態(tài)性

中國已經(jīng)步入老齡化社會，骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折(osteoporosis vertebral compression fracture, OCVR)的發(fā)生率也隨之迅速增加，其對中老年人的生活和健康影響極大。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)是目前治療OCVR最主要的微創(chuàng)術(shù)式，該術(shù)式需要把骨水泥注入骨折椎體(傷椎)，而在此過程中出現(xiàn)骨水泥滲漏可并發(fā)脊髓損傷、肺栓塞乃至死亡，臨床上通過了解造影劑在傷椎中的彌散程度，可預(yù)判注入骨水泥的量及骨水泥彌散情況，減少并發(fā)癥，降低PVP的風(fēng)險(xiǎn)。但是，影響骨造影劑彌漫度的因素，目前尚無相關(guān)報(bào)道。本文在臨床上選取60例行PVP治療的本病患者，術(shù)前均檢測VDR基因多態(tài)性，觀察造影劑彌漫分布與VDR基因多態(tài)性的關(guān)聯(lián)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察對象為我院2014年9月至2016年8月收治的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者60例,男11例,女49例，年齡60～95歲，平均(71.21±6.53)歲，共110個(gè)傷椎，其中胸椎58節(jié)，腰椎52節(jié)，病變節(jié)段：單節(jié)26例,多節(jié)84例。臨床主要表現(xiàn)為腰背部疼痛、傷椎壓叩擊痛，腰部活動受限，或伴有壓痛點(diǎn)棘突后凸，椎旁肌痙攣等癥狀。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1～3]①中老年；②有輕度外傷或無外傷史，或查找不到明顯的骨折原因；③以腰背部疼痛為主，甚者周身骨痛、或出現(xiàn)肌肉的痙攣等；④傷椎局部壓叩痛、身高縮短、駝背畸形及脊柱活動明顯受限等；⑤X線、CT、MRI等影像檢查可見骨折椎體不同程度壓縮、傷椎三柱破壞程度、是否新鮮骨折、腰椎CTQ值符合骨質(zhì)疏松癥等；⑥生化相關(guān)指標(biāo)檢查支持原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、排除繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)、知情同意并臨床資料完整的患者，排除腫瘤等所致病理性椎體骨折、傷椎后壁或椎弓根不完整、 上胸椎骨折壓縮超過1/2、腰椎骨折壓縮超過2/3、 對骨水泥或造影劑過敏、并發(fā)脊髓神經(jīng)損傷、既往生活自理障礙、合并老年性精神及比較嚴(yán)重的心腦血管疾病等而不能耐受該微創(chuàng)手術(shù)的患者。

1.4 觀測指標(biāo)及方法

1.4.1 骨密度測定 使用GE公司寶石能譜CT掃描，并予Mindways公司專用的QCT體模、QCT測量系統(tǒng)測定T2～4松質(zhì)骨BMD。腰椎QCT值80～120 mg /cc者納入低骨量組，QCT值40～80 mg /cc納入骨質(zhì)疏松組、QCT值<40 mg /cc者納入嚴(yán)重骨質(zhì)疏松組。

1.4.2 VDR 基因多態(tài)性檢測

1.4.2.1 主要儀器及試劑 包括PCR檢測儀、超低溫冰箱、冰凍高速離心機(jī)和凝膠電泳成像分析系統(tǒng)，以及電熱恒溫培養(yǎng)箱(上海浦東榮豐科學(xué)儀器有限公司)、核酸定量儀(Gene Company Limited 基因有限公司)、全血基因組DNA提取試劑盒(TIANGEN)、限制性內(nèi)切酶、各基因片段所需之引物(上海生物工程技術(shù)公司)等等。

1.4.2.2 標(biāo)本收集及檢測 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者抽血前空腹10 h，于7Am～8Am抽取每位患者2 mL外周靜脈血作為檢測樣本，在抗凝狀態(tài)下放入4℃冰箱中保存待檢。采用單盲法，VDR基因多態(tài)性及其分型由實(shí)驗(yàn)室專門的技術(shù)員運(yùn)用PCR-RFLP技術(shù)進(jìn)行檢測，主要步驟包括采用血液基因組DNA提取試劑盒(離心柱型)方法對所抽取的患者外周血進(jìn)行DNA提取，之后采用PCR-RFLP技術(shù)進(jìn)行擴(kuò)增及酶切確定VDR基因型，對DNA的擴(kuò)增在94℃ 30 sec、58℃ 30 sec等條件下進(jìn)行多個(gè)循環(huán)，用BsmI在65℃條件下過夜消化PCR 產(chǎn)物，然后采用電泳分離消化后的DNA酶切片段, 再根據(jù)酶切片段在瓊脂糖上的位置和數(shù)量來判斷VDR基因型, 按BB、bb、Bb型記錄基因多態(tài)性。

1.5 手術(shù)方法

1.5.1 傷椎骨造影PVP單側(cè)入路術(shù)式 ①麻醉及穿刺：患者取俯臥位，常規(guī)碘酊酒精消毒鋪巾，C臂機(jī)透視定位，以椎弓根投影的體表標(biāo)記點(diǎn)外上緣(右側(cè)為3點(diǎn)鐘位置，左側(cè)為 9點(diǎn)鐘位置)作為進(jìn)針點(diǎn)，局部浸潤麻醉后，于進(jìn)針點(diǎn)處作一長約0.5 cm橫形切口，用穿刺針穿刺，待穿刺針穿入椎弓根骨質(zhì)后，透視側(cè)位，調(diào)整進(jìn)針角度，逐步進(jìn)針，待針尖深度達(dá)椎體前約1/3位置時(shí)，拔出針芯，插入探針，明確穿刺在椎體骨組織內(nèi)，透視見探針的位置理想。②骨造影：用注射器抽取10 mL碘普羅胺造影劑，通過穿刺針往椎體內(nèi)注射，正側(cè)位C臂透視，了解造影劑彌散分布情況。③骨水泥灌注：將骨水泥的粉劑和液劑按一定比例混合調(diào)配，倒入螺旋推進(jìn)器內(nèi)，接上穿刺針，待骨水泥呈拉絲狀時(shí)，在C臂機(jī)的監(jiān)測下緩慢推注，推注時(shí)監(jiān)測骨水泥在病變椎體的彌散情況，根據(jù)骨水泥彌散情況決定骨水泥用量。如果發(fā)現(xiàn)骨水泥往椎管內(nèi)滲漏，馬上終止操作。骨水泥推注完畢后，拔除螺旋推進(jìn)器，穿刺針通道內(nèi)插入穿刺針芯， 防止部分骨水泥留置在工作通道內(nèi)，形成尾巴。待骨水泥硬化后，拔出穿刺針；酒精消毒，無菌敷貼覆蓋術(shù)口，術(shù)畢。

1.5.2 PVP雙側(cè)入路術(shù)式 ①當(dāng)傷椎骨造影單側(cè)入路透視見造影劑分布彌散不超過椎體中線時(shí)，選擇雙側(cè)穿刺入路。雙側(cè)入路手術(shù)方法跟單側(cè)入路基本相似，但穿刺針的進(jìn)針角度可以適當(dāng)偏小，這樣可以提高穿刺的安全性及骨水泥的對稱分布。②骨水泥灌注：與PVP單側(cè)入路術(shù)式相同。

1.5.3 術(shù)后處理 術(shù)畢，安返病房，予以常規(guī)心電監(jiān)護(hù)4 h，并關(guān)注患者疼痛改善及下肢感覺運(yùn)動等情況。手術(shù)后4 h，在佩戴腰圍保護(hù)的情況下，可適當(dāng)下地行走活動，以腰部未出現(xiàn)疼痛為度；及時(shí)復(fù)查X 線片、CT等，了解骨水泥分布以及椎體高度恢復(fù)等情況。囑患者術(shù)后繼續(xù)強(qiáng)化抗骨質(zhì)疏松治療，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，參加社區(qū)等組織的健康科普教育活動，預(yù)防骨折再發(fā)等[4]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究對象基因型頻率采用頻率計(jì)數(shù)法計(jì)算，基因型頻率比較采用卡方檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS 13.0 For Windows統(tǒng)計(jì)軟件包統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。

2 結(jié) 果

2.1 VDR基因多態(tài)性 根據(jù)堿基替換、酶切位點(diǎn)、擴(kuò)增產(chǎn)物酶消化及電泳后消化片段大小等，可檢出VDR基因BB型(終產(chǎn)物只有820 bp一條帶)、bb型(終產(chǎn)物為600 bp、100 bp二條帶)、Bb型(終產(chǎn)物有820 bp、600 bp、220 bp三條帶)。b表示存在酶切位點(diǎn)，B表示不存在此酶切位點(diǎn)。本研究共測定60例血樣，檢測到VDR基因BB型0例，bb型32例，Bb型28例。

2.2 不同VDR基因型患者傷椎造影的彌散度 60例患者共110個(gè)骨折椎體，造影劑彌散超過半個(gè)椎體的Bb基因型患者占23例47個(gè)椎體，bb基因型患者占14例共27個(gè)椎體，不同基因型患者間造影劑彌散度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；有5例患者共9個(gè)椎體發(fā)生了椎旁骨水泥滲漏，無椎管內(nèi)滲漏發(fā)生，其中Bb型患者占4例7個(gè)椎體，bb型患者占1例2個(gè)椎體，不同基因型患者間骨水泥滲漏情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 椎體造影劑彌散及骨水泥滲漏情況 與VDR不同基因的關(guān)系

3 討 論

隨著老齡化社會的到來，骨質(zhì)疏松性骨折的患病率逐年增高，其中，女性發(fā)病率尤為突出，據(jù)統(tǒng)計(jì)，女性一生中發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的占約40%，高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的總和[1]。我國每年需要投入巨大的人力和財(cái)力，用于骨質(zhì)疏松及其骨折的治療和護(hù)理，給家庭、社會造成巨大的負(fù)擔(dān)。

對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，傳統(tǒng)的治療方案包括臥床休息、內(nèi)外用藥、物理治療及加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉等，大部分患者可取得滿意的臨床療效，但因臥床時(shí)間較長，在一定程度上會加重骨質(zhì)疏松，如果護(hù)理不規(guī)范，還會出現(xiàn)一定的并發(fā)癥。經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneous vertebroplasty，PVP)作為骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折、椎體血管瘤、椎體惡性腫瘤等微創(chuàng)治療技術(shù)，在歐美國家的臨床中已使用多年，雖費(fèi)用較高，但因該項(xiàng)技術(shù)具有操作難度不大、創(chuàng)傷較小、可減少臥床時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，加上國人觀念改變及經(jīng)濟(jì)條件改善，近年已被我國越來越多的醫(yī)生、患者所接受，目前在臨床上應(yīng)用更為廣泛[4～6]。但因其主要并發(fā)癥-骨水泥滲漏，制約了其發(fā)展。雖然發(fā)生率相對較低，但后果嚴(yán)重，并可危及生命[7]。因此，如何降低PVP骨水泥滲漏的發(fā)生率，一直是廣大學(xué)者關(guān)注的問題。

目前PVP中是否需要行椎體內(nèi)靜脈造影仍有爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，椎體靜脈造影有助于預(yù)見PMMA 在椎體內(nèi)的分布情況和滲漏的風(fēng)險(xiǎn)性。造影顯示了椎體引流靜脈的走行情況和椎體骨皮質(zhì)缺損處是否有對比劑外漏，使得透視下注射PMMA時(shí)有參照，有利于及早判斷是否有PMMA滲漏，對預(yù)防骨水泥滲漏有積極意義[8]。張俊艷[9]研究表明，在椎體成形術(shù)治療癥狀性椎體血管瘤中采取骨靜脈造影，能夠準(zhǔn)確觀察到病變椎體的形態(tài)和位置，進(jìn)而確保穿刺針針尖位置的準(zhǔn)確性，降低穿刺通道的滲漏率；掌握至體內(nèi)的彌散分布情況，有助于確定骨水泥的用量；能夠監(jiān)控骨水泥流向，提示引流路徑，一旦發(fā)生滲漏可以馬上采取措施，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。盡管造影劑與骨水泥的流體性質(zhì)不同, 但其能在很大程度上提示骨水泥滲漏的方向。臨床研究亦證實(shí)，傷椎骨造影可為減少PVP骨水泥滲漏、提高其安全性提供依據(jù)。了解造影劑在椎體中彌散的相關(guān)因素將為減少PVP骨水泥滲漏提供新思路。

近年的研究證實(shí)，除受藥物、環(huán)境等影響，遺傳也是骨質(zhì)疏松癥的一個(gè)重要因素，骨質(zhì)疏松是一種多基因調(diào)控的疾病, VDR基因是目前在骨質(zhì)疏松癥方面研究最廣泛的基因。研究發(fā)現(xiàn), VDR基因上的多態(tài)位點(diǎn)可能與骨轉(zhuǎn)換有關(guān), 包括第8 內(nèi)含子上的 Bsm Ⅰ、ApaⅠ酶切位點(diǎn), 第2和第9外顯子的Fok Ⅰ和 TaqⅠ酶切位點(diǎn)，還有位于IA外顯子上游的Cdx-2位點(diǎn)[10]。VDR基因的多態(tài)性可以預(yù)測骨轉(zhuǎn)換，并且與骨密度相關(guān)。還有研究報(bào)道VDR基因的分布與人種相關(guān)，例如國人BsmI位點(diǎn)B等位基因頻率與韓國人相似，均為10%左右，日本人是15%～20% , 而B 等位基因的頻率在高加索人群中則超過35 % 。在基因型方面,我國以bb型較多,達(dá)90%以上, Bb型次之, 而BB型少于2%[11]。本研究60例患者中，bb型32例(占53.33%)，Bb型28例(占46.67%)，未檢測到BB基因型，與既往相關(guān)研究結(jié)果出入不大。在造影劑彌散、骨水泥滲漏與基因型的關(guān)聯(lián)性方面，本研究顯示，60例中造影劑彌散超過半個(gè)椎體的Bb基因型患者占23例47個(gè)椎體、bb基因型患者占14例共27個(gè)椎體，不同基因型患者間傷椎造影劑彌散度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，Bb基因型患者傷椎造影劑彌更好。同時(shí)，Bb基因型患者傷椎骨水泥滲漏的發(fā)生率較高，但與攜帶bb基因型患者骨水泥滲漏情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究顯示，骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者VDR不同基因型與傷椎造影劑的彌漫度相關(guān)聯(lián)，Bb基因型患者行PVP治療則其發(fā)生骨水泥滲漏的可能性高于攜帶bb基因型的患者。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會.原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南( 2011年)[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011,4( 1) : 2-17.

[2] 顧光煜.骨質(zhì)疏松癥的實(shí)驗(yàn)室診斷[J].臨床檢驗(yàn)雜志,2012,30(10):842-845.

[3] Marek Szpalski,Robert Gunzburg著.黨耕町,主譯.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:4.

[4] 許建文,沈茂榮,夏天,等.原發(fā)性骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的非手術(shù)治療方案研究[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,15(4):7-10.

[5] 潘仁厚,王開濤.椎體成形術(shù)治療胸腰椎骨折療效及影響因素分析[J].大家健康(下旬版), 2015:116-117.

[6] 韋竑宇,譚明生,梁立.單側(cè)多穿刺通道注射骨水泥法在骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折經(jīng)皮椎體成形術(shù)中的應(yīng)用[J].中國骨傷,2013, 26(12):1010-1014.

[7] 李曉鵬,朱明雙,孫逸儒,等. 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的并發(fā)癥及防治現(xiàn)狀[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2013,29(11):964-965.

[8] 石紅春,孫曉龍,楊遠(yuǎn)利.經(jīng)皮椎體成形術(shù)在創(chuàng)傷性椎體壓縮骨折中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40(17):1714-1717.

[9] 張俊艷.骨靜脈造影在椎體成形術(shù)治療癥狀性椎體血管瘤中的臨床價(jià)值[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志,2016,3(3):499-500.

[10]李靜靜,司曉蕓,畢曉紅,等.維生素D受體基因Bsm Ⅰ位點(diǎn)多態(tài)性對維持性血液透析患者骨代謝的影響[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,36(6):935-939.

[11]趙圓,石驍昵,劉文亞,等.新疆維吾爾族和漢族育齡女性維生素D受體基因多態(tài)性分布比較研究[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2014,28(10): 955-957.

The correlation of injured vertebral angiography dispersity and VDR gene polymorphisms in osteoporotic thoracolumbar fracture

QINHaibiao，XUJianwen，TANGFubo，WANGXiaohu，SONGQuansheng，ZHONGYuanming，RAOYuansen

(1.DepartmentofOrthopaedics，TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiUniversityofChineseMedicine，Nanning530023，China；2.DepartmentofRehabilitationMedicine，TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530021，China)

Objective To research the correlation of injured vertebral angiography dispersity and VDR gene polymorphisms in osteoporotic thoracolumbar fracture. Method A total of 60 cases with osteoporotic thoracolumbar fracture, treatment with percutaneous vertebroplasty. Preoperative, detect system for VDR genotypes of peripheral blood in patients. Intraoperative, watch bone contrast agents were dispersed in patients and watch bone cement dispersion in vertebral body and leakage, and so on,then studied the correlation of injured vertebral angiography dispersity and VDR gene polymorphisms. Results System detected in 60 patients with VDR genotype BB 0 cases, Bb 28 cases, bb 32 cases. Injured vertebral angiography dispersion was in good condition.In 60 cases of 110 injured vertebrals，85 vertebrals were all the dispersion, VDR genotype Bb 52cases, bb 33 cases.The degree of contrast between different genotypes in patients with diffuse comparative difference was statistically significant (P<0.01).There are 9 vertebral bodys bone cement leakage happened.However, no spinal canal leakage, and no obvious complication happens. In which the VDR genotype Bb 7 cases, bb 2 cases. Between the different genotypes in patients with bone cement leakage was no statistical significance (P>0.05). Conclusion There are certain correlation in injured vertebral angiography dispersity and VDR gene polymorphisms in Osteoporotic thoracolumbar fracture. In Bb genotype,the contrast agents are more fully , and the ratio of bone cement leakage is higher also.

Osteoporosis vertebral compression fracture; Percutaneous vertebroplasty; Injured vertebral angiography dispersity; VDR gene polymorphisms

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會課題(編號：Z2014119)；廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院青年科學(xué)基金(編號：GZYQJ2014016，GZYQJ2014015)

覃海飚(1972～)，男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：脊柱及相關(guān)疾病的診治。

R 683.2

A

1673-6575(2016)06-0826-04

10.11864/j.issn.1673.2016.06.04

2016-08-23

2016-10-20)

許建文(1968～)，男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：脊柱及相關(guān)疾病的診治。

★并列第一作者