許麗君 高學(xué)蘭 趙艷艷 呂 芳 劉丹丹

螺旋型鼻腸管在機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用及護(hù)理

許麗君 高學(xué)蘭 趙艷艷 呂 芳 劉丹丹

目的：探討螺旋型鼻腸管營(yíng)養(yǎng)方式在機(jī)械通氣患者中的臨床應(yīng)用效果及護(hù)理方法。方法：選擇機(jī)械通氣的重癥患者53例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組29例和對(duì)照組24例，試驗(yàn)組采用螺旋型鼻腸管，對(duì)照組采用普通鼻胃管，比較兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。結(jié)果：試驗(yàn)組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：螺旋型鼻腸管通過(guò)熟練的護(hù)理操作可降低機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者耐受性，且操作簡(jiǎn)單易行，侵襲性小，患者安全度高并最經(jīng)濟(jì)。

螺旋型鼻腸管；機(jī)械通氣；護(hù)理

營(yíng)養(yǎng)支持是危重患者綜合治療的重要組成部分，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持更符合人體生理功能需要。但是腸道的不耐受會(huì)導(dǎo)致胃潴留、反流及誤吸，尤其是機(jī)械通氣患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療可增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[1]。多數(shù)患者存在胃腸道功能紊亂，使經(jīng)胃喂養(yǎng)受到限制，因此，臨床營(yíng)養(yǎng)指南推薦對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有反流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的危重患者，宜選擇經(jīng)小腸營(yíng)養(yǎng)[2-3]。我科對(duì)29例機(jī)械通氣患者采用螺旋型鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我科2014年5月～2015年3月住院的53例機(jī)械通氣患者，將其隨機(jī)分為試驗(yàn)組29例和對(duì)照組24例。試驗(yàn)組中男21例，女8例；年齡20～48歲，平均34.38歲；急性重癥胰腺炎5例，多臟器功能衰竭17例，多發(fā)傷7例。對(duì)照組中男15例，女9例；年齡21～49歲，平均34.53歲；急性重癥胰腺炎7例，多臟器功能衰竭13例，多發(fā)傷4例。兩組患者在性別、年齡、疾病分布等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 置管方法

1.2.1 置管材料 試驗(yàn)組采用螺旋型鼻腸管，此管是完全不透光的聚氨酯管，X線下可見(jiàn)。該管道內(nèi)徑2.9 mm，外徑3.9 mm，總長(zhǎng)度130 cm。對(duì)照組采用的是普通的CH14鼻胃管，內(nèi)徑3.1 mm，外徑4.5 mm，總長(zhǎng)度110 cm。

1.2.2 置管方法 對(duì)照組置管入胃內(nèi)，患者去枕平臥后，選擇通暢一側(cè)的鼻腔并用棉簽清潔，測(cè)量初步置管深度(45～55 cm，為前額發(fā)際至胸骨劍突處的距離)，做好標(biāo)記，潤(rùn)滑硅膠胃管前端，從鼻腔輕輕插入，當(dāng)胃管插入15 cm時(shí)，將患者頭部托起使下領(lǐng)靠近胸骨柄, 以增大咽喉部通道弧度，然后緩慢插入以達(dá)到預(yù)定長(zhǎng)度[4]。用傳統(tǒng)方法確定胃管在胃內(nèi)后用膠布固定胃管。

試驗(yàn)組置管入空腸內(nèi)，測(cè)定前額發(fā)際至胸骨劍突處的距離，約45～55 cm處作一標(biāo)記，此處為插至胃部的位置， 另外再在該標(biāo)記外25 cm(約至幽門處)，50 cm(約至十二指腸空腸部處)各作一標(biāo)記。鼻腸管頭部用無(wú)菌生理鹽水或滅菌水濕潤(rùn)， 以利于插管。選擇一側(cè)鼻腔，將管道沿鼻腔壁慢慢插入，當(dāng)管道進(jìn)入喉部時(shí)將患者的頭輕輕向前彎曲同時(shí)將管道輕輕推進(jìn)。插管至第1個(gè)標(biāo)記處，抽取液體或向管道內(nèi)打空氣，pH試紙檢測(cè)回抽液體，以確定管道的位置。管道位置確定后，向管道內(nèi)注入少量生理鹽水或滅菌水。將引導(dǎo)鋼絲撤出管道約25 cm，然后繼續(xù)插管至第2個(gè)標(biāo)記處，最后將引導(dǎo)鋼絲完全取出，將管道懸空約40 cm，固定于近耳垂部。當(dāng)胃動(dòng)力正常的情況下，管道會(huì)在8～12 h內(nèi)通過(guò)幽門，當(dāng)管道的第3個(gè)標(biāo)記到達(dá)患者的鼻部后固定管道。通過(guò)X線確定鼻腸管的位置后，即可行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。如3 d內(nèi)仍未進(jìn)入空腸，可在X線下或胃鏡引導(dǎo)下置入胃腸管。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者入科后待呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后即行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。置管由上述置管方式置入。兩組均根據(jù)理想體重計(jì)算目標(biāo)喂養(yǎng)值(25×理想體重kcal/d)，采用百普力(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑、NUTRICIA公司生產(chǎn))由復(fù)爾凱腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵(flocare 800)泵入。測(cè)定兩組患者成功置管后第1，4，7，14天前白蛋白含量，同時(shí)記錄兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥(反流、嘔吐、腹瀉、腹脹)及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)選用蛋白電泳法測(cè)定兩組患者血清前白蛋白水平。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱或低體溫；白細(xì)胞增多或白細(xì)胞減少；氣道分泌物量增多或性狀改變；胸部X線新的浸潤(rùn)影或原有浸潤(rùn)影面積增大[5]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎由主治醫(yī)師診斷。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(表1)

表1 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 兩組患者置管后第1，4，7，14天白蛋白水平比較(表2)

組別例數(shù)第1天第4天第7天第14天試驗(yàn)組2925.4±4.126.7±3.829.7±4.332.6±3.7對(duì)照組2424.3±3.923.1±4.628.9±5.231.2±4.8

注：兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始后第1，4，7，14天前白蛋白水平比較，組間、不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05

2.3 兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況比較(表3)

表3 兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況比較(例)

3 護(hù) 理

3.1 鼻飼護(hù)理要點(diǎn) 我科患者均采用的是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵勻速輸注的，從小劑量開(kāi)始逐漸增加。營(yíng)養(yǎng)液的溫度在37～38 ℃。每天監(jiān)測(cè)血糖、出入量及電解質(zhì)的變化。保持床頭抬高30°～45°。

3.2 鼻腸管的護(hù)理 鼻腸管管徑細(xì)，臨床護(hù)理中保持營(yíng)養(yǎng)管通暢，可用溫開(kāi)水40～50 ml每4 h沖洗1次,在使用過(guò)程中容易堵塞，常見(jiàn)原因有藥物與營(yíng)養(yǎng)液中的蛋白質(zhì)凝固，或是營(yíng)養(yǎng)液粘附管壁所致。若發(fā)生管路堵塞，用溫開(kāi)水接5 ml注射器脈沖式反復(fù)沖管。

3.3 口腔護(hù)理預(yù)防感染 為了防止口腔感染導(dǎo)致VAP的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，每4 h 1次，根據(jù)口腔酸堿度選擇合適的口腔護(hù)理溶液。保持口腔清潔無(wú)異味。

3.4 氣道管理 行機(jī)械通氣患者，保持氣道的通暢，吸痰時(shí)，我科均選用封閉式吸痰管，動(dòng)作輕柔，選擇合適的負(fù)壓(寧小勿大)，避免強(qiáng)烈刺激患者劇烈咳嗽使?fàn)I養(yǎng)液反流；每班測(cè)量氣囊壓力，維持人工氣道氣囊壓力25～30 cmH2O；人工氣道導(dǎo)管選用聲門下可吸引導(dǎo)管；及時(shí)傾倒呼吸機(jī)螺絞管內(nèi)的冷凝水，通過(guò)上述護(hù)理措施能有效預(yù)防VAP 的發(fā)生。

4 討 論

本研究表明通過(guò)床邊放置螺旋型鼻腸管對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中，患者發(fā)生反流、嘔吐、腹瀉、腹脹的幾率明顯低于對(duì)照組。兩組患者在營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始后第1，4，7，14天測(cè)定前白蛋白含量上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)Meta分析表明經(jīng)小腸與經(jīng)胃喂養(yǎng)比較在很大程度上能降低肺炎發(fā)生率，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率，但在降低病死率、減少機(jī)械通氣時(shí)間、縮短ICU入住時(shí)間及減少消化道出血等主要臨床指標(biāo)上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[6]。整理文獻(xiàn)可知無(wú)論是經(jīng)胃喂養(yǎng)或經(jīng)小腸喂養(yǎng)，許多因素均能導(dǎo)致胃-食管反流。其中主要原因是因?yàn)榱糁脿I(yíng)養(yǎng)管經(jīng)過(guò)食管下括約肌導(dǎo)致食管下括約肌一過(guò)性松弛[7]。

綜上所述，危重癥患者由于創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)功能障礙，胃通常處于輕癱狀態(tài)，容易出現(xiàn)胃潴留，有學(xué)者研究表明[8]，小腸蠕動(dòng)恢復(fù)較快，用鼻腸管對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能減少胃內(nèi)容物反流。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以降低危重患者的死亡率、改善疾病的預(yù)后[9]。且螺旋型鼻腸管可由護(hù)士在床邊獨(dú)立完成操作，無(wú)需由醫(yī)師在胃鏡下或X線下放置，從而保證了患者的安全，并減少了患者的治療費(fèi)用，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 李薇薇,歸淑華,葉紅波,等.經(jīng)鼻腸管置管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎中的作用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(3):615-617.

[2] 王宏霞.床旁B超導(dǎo)航下危重病人鼻空腸管的留置方法[J].全科護(hù)理,2013,11(28):2649-2650.

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(本文編輯 崔蘭英)

Application and nursing of spiral nasointestinal tube among the patients with mechanical ventilation

XU Li-jun,GAO Xue-lan,ZHAO Yan-yan,et al

(Wuhu Second People’s Hospital,Wuhu 241000)

Objective:To discuss the clinical application effect and nursing method of spiral nasointestinal tube nutrition method among the patients with mechanical ventilation.Methods:53 cases of critical patients with mechanical ventilation were selected and grouped into experimental group including 29 cases and control group including 24 cases at random, in which, spiral nasointestinal tube was adopted in the experimental group and ordinary nasogastric tube was adopted in the control group, and then the patients from two groups were compared in enteral nutrition complication incidence rate, nutrition indicator, and ventilator-associated pneumonia incidence rate.Results:The enteral nutrition complication incidence rate of experimental group was lower than that of control group, and the difference was of statistical significance (P<0.05), and the differences of two groups in nutrition indicator and ventilator-associated pneumonia incidence rate were not of statistical significance (P>0.05). Conclusion:Spiral nasointestinal tube, through skilled nursing operation, could reduce the enteral nutrition complication incidence rate of patients with mechanical ventilation and improve the tolerance of patients, and moreover, it was easy to operate, with a small invasiveness as well high safety of patients, and it was most economical.

Spiral nasointestinal tube;Mechanical ventilation;Nursing

241000 蕪湖市 安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

許麗君：女，本科，護(hù)師

2016-09-17)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.054