朱思珠 袁海川

維持性血液透析患者跌倒的相關(guān)因素分析及專科化預(yù)防對策

朱思珠 袁海川

目的：評估維持性血液透析患者跌倒發(fā)生的危險因素及護理干預(yù)措施，減少跌倒事件的發(fā)生。方法：將我院2012年1月～2015年12月我科64例維持性血液透析患者發(fā)生的跌倒事件作為研究對象，采用回顧調(diào)查方法，進行跌倒原因分析。結(jié)果：18.75%的患者跌倒發(fā)生在透析中心，81.25%的患者跌倒發(fā)生在回家途中或家中。其中透析低血壓占39.06%，透析相關(guān)心律失常占25%。結(jié)論：患者跌倒與護士評估能力不足、防護措施不完善、相關(guān)培訓(xùn)不足等有關(guān)，應(yīng)從建立?？苹A(yù)防小組，收集完善健康檔案，實施?？苹A(yù)防措施，不斷改進護理措施，從而減少跌倒事件的發(fā)生。

血液透析；跌倒；原因；預(yù)防

跌倒是指身體的任何部位因失去平衡而意外地觸及地面或其他低于平面的物體，包括行走過程中摔倒，床旁、座位旁摔倒，墜床等多種方式，是患者尤其是老年人致傷、致殘甚至致死的原因之一[1]。在我國，跌倒是全人群意外傷害的第4位死因，是65歲以上的老年人意外傷害的首因，也是導(dǎo)致老年慢性殘疾的第3大原因[2]。 5%～15%的跌倒會造成腦部損傷、軟組織損傷、骨折和脫臼等傷害[3]。跌倒損傷還可造成患者焦慮以及情緒低落，并影響對原發(fā)疾病康復(fù)的信心，產(chǎn)生跌倒后綜合征[4]。在過去的幾十年里，盡管血液透析患者的平均年齡在顯著上升，但關(guān)于血液透析患者跌倒的研究仍然甚少。本文通過對我院我科64例維持性血液透析患者發(fā)生的跌倒事件進行回顧性研究，分析跌倒發(fā)生的原因及特點，探討如何預(yù)防和減少跌倒事件的發(fā)生，提高透析患者生存質(zhì)量?，F(xiàn)報道如下。

1 方 法

收集2012年1月～2015年12月在我科室維持性血液透析64例患者發(fā)生的跌倒事件作為研究對象。采用回顧調(diào)查方法，詳細查閱“護理系統(tǒng)跌倒情況登記”，通過根本原因分析法分析64例維持性血液透析患者跌倒發(fā)生的具體原因、地點、發(fā)生的事件，患者的年齡、陪護情況等，從而采取有針對性的防范措施以降低此類不良事件的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 64例維持性血液透析患者的基本情況 64例維持性血液透析患者均為漢族人，其中男44例，女20例。平均年齡(61±17)歲。平均透析(2.9±2.2)年。70.3%的患者患有高血壓，25.0%的患者患有糖尿病，42.20%的患者存在腔隙性腦梗塞。在實驗室檢查數(shù)據(jù)統(tǒng)計中，患者平均肌酐(863.33±254.61)μmol/l，平均尿素氮(26.6±6.3)mmol/l，平均尿酸(397.2±77.0)μmol/l，平均血鈣(2.27±0.17)mmol/l，平均血磷(1.75±0.54)mmol/l，平均白蛋白(36.5±4.8)g/L，平均血紅蛋白(96.2±14.9)g/L，平均BMI(21.7±4.2)kg/m2，平均SBP(144±20)mmHg，平均DBP(81±15)mmHg，平均甲狀旁腺激素(328.1±293.3)ng/ml。

2.2 跌倒發(fā)生的地點分布及原因分析 統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，18.75%的患者跌倒發(fā)生在透析中心，81.25%的患者跌倒發(fā)生在回家途中或家中。64例透析患者跌倒的原因中低血壓25例，心律失常16例，運動耐力下降11例，視物模糊8例，低血糖3例，地面濕滑1例。

3 跌倒危險因素分析

3.1 透析低血壓或透析后發(fā)生低血壓 是透析治療常見的并發(fā)癥，在老年患者中比例更高。參與透析低血壓的發(fā)病機理的許多因素與透析技術(shù)本身有關(guān)(超濾、透析液鈉濃度、透析液溫度、透析膜)，與患者自身(水負荷、貧血、心臟血管病變)部分相關(guān)。透析間期體重高增長需要更高的超濾率，降壓藥物使用，自主神經(jīng)紊亂，生物相容性差的透析膜都會導(dǎo)致明顯的低血壓[5]。

3.2 透析相關(guān)心律失常 血清電解質(zhì)失衡、貧血、水潴留等紊亂會引起心律失常。年齡、血液透析的耐受、醋酸鹽透析、較高的鈣磷酸化產(chǎn)物都與心律失常的發(fā)生緊密相關(guān)。

3.3 透析患者運動耐量下降 這歸因于中樞和外周的各種因素，如代謝紊亂、心功能不全、肌肉氧化代謝缺陷和骨骼肌萎縮，這些都是尿毒癥肌病和神經(jīng)病變的結(jié)果。

3.4 透析后疲勞 血液透析治療本身影響患者的力量及活動性，透析前后比較表明，透析后患者的力量及活動性都相對減弱。透析后疲勞在這一人群跌倒的發(fā)生中占重要的作用。

3.5 透析中心環(huán)境 透析中的環(huán)境條件，如布局合理、地面平整、合適的床功能與大小都是透析患者跌倒的潛在危險因素。

4 預(yù)防對策

4.1 建立?？苹A(yù)防小組 成立以專科護士為組長的?？苹A(yù)防小組，小組成員有1名?？漆t(yī)師、3名主管護師、3名護師，科主任、護士長為技術(shù)指導(dǎo)的預(yù)防小組。護士要求為從事血液凈化護理工作3年以上，具有較強的責(zé)任心，溝通能力強。確定以降低老年透析患者跌倒的發(fā)生率，提高中心安全護理質(zhì)量為目標，對小組成員進行?？苹A(yù)防的培訓(xùn)，明確概念，并知曉其意義。

4.2 建立健康檔案 所有患者由經(jīng)培訓(xùn)的護士在各個時間段內(nèi)評估患者并親自填寫觀察表收集所需數(shù)據(jù)，包括：(1)患者基本情況，如姓名、年齡、性別、文化程度等一般人口社會學(xué)資料以及視力、聽力、精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀態(tài)、體力活動等項目的評估。(2)各項檢驗指標。①血常規(guī)，如血紅蛋白、白細胞計數(shù)、紅細胞壓積、中性粒細胞、血小板計數(shù)。②電解質(zhì)6項：鉀、鈉、氯、鎂、鈣、磷。③腎功能5項，如血糖、血尿素氮、肌酐、尿酸、二氧化碳總量。④甲狀旁腺激素。⑤心臟彩超。⑥胸片等。(3)透析相關(guān)情況，如透析年限、透析模式、血管通路、透析并發(fā)癥等。

4.3 制定?？苹A(yù)防措施 小組成員采用座談、回顧性分析、資料檢閱等形式對各項危險因素進行整理，對易發(fā)部位、環(huán)節(jié)、誘發(fā)因素等進行分析，同時對科室現(xiàn)存的危機環(huán)境(如建筑環(huán)境、設(shè)備設(shè)施情況)進行評估，疾病治療護理特點，人員情況，工作流程等，并組織大家反復(fù)討論，制訂完善的預(yù)防跌倒流程，具體見表1。編寫文字材料，制作多媒體課件，利用下班休息時間組織大家反復(fù)學(xué)習(xí)并進行考核，在護士站備一份編印的文字資料以便護士隨時查閱。

表1 預(yù)防跌倒流程

4.4 監(jiān)督管理與效果評價 小組成員每月1次對易跌倒患者集中進行床邊查房，情況匯報，對高?；颊哌M行病例討論，尋找存在的問題，提出改進措施，并實施試驗性整改措施，進一步討論，并實施整改措施。

5 小 結(jié)

維持性血液透析患者的跌倒存在高風(fēng)險，尤其在透析間期以及透析結(jié)束回家途中，無醫(yī)護人員陪護的情況下更易發(fā)生跌倒。對這一人群，應(yīng)將跌倒風(fēng)險視為與其他透析相關(guān)并發(fā)癥同樣重要，預(yù)防血液透析患者跌倒是一項綜合性的工作。我們的重點工作就是對跌倒的高危因素進行評估研究，提高醫(yī)患的安全意識，主動采取有效防范措施，降低跌倒的發(fā)生。

[1] 李琳徽.門診老年血液透析患者跌倒危險的評估與護理干預(yù)措施[J].醫(yī)學(xué)信息，2014，27(2)：466-467．

[2] 吳月美，朱麗琴．老年干部對跌倒的自我認知和現(xiàn)狀分析[J].醫(yī)藥前沿，2015，5(16)：369-370.

[3] 白利穎，王貴芝，李湘萍．老年患者對跌倒危險因素認知情況的調(diào)查與分析[J].中華護理雜志，2009，44(11)：1025-1027．

[4] 肖 黎，劉青青，何華英．跌倒風(fēng)險評估在優(yōu)質(zhì)護理示范病房中的應(yīng)用[J].護理研究，2011,25(4C)：1096-1098.

[5] 蒲躍榮.血液透析低血壓患者的循證護理[J].當(dāng)代護士，2013(12)：102-104.

(本文編輯 白晶晶)

Causes of falls in maintenance hemodialysis patients and the specialization preventive measures

ZHU Si-zhu,YUAN Hai-chuan

(First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029)

Objective:To evaluate the risk factors of falls in maintenance hemodialysis patients as well as the nursing interventions to reduce the occurrence of falls.Methods:A total of 64 maintenance hemodialysis patients with falls in our hospital from January 2012 to December 2015 were selected as research objects. By using the retrospective survey method, the fall causes were analyzed.Results:There were 18.75% of these falls occurred at the dialysis center and 81.25% of the patients fell on their way home or at home, among which dialysis hypotension accounted for 39.06% and dialysis-related arrhythmia accounted for 25%.Conclusion:The patients’ falls are related to the insufficiency of nurses’ evaluation ability, the imperfect protection measures and the lack of relevant training. Therefore, we should establish specialized prevention teams, collect and improve health records, implement specialized preventive measures and improve nursing measures to reduce falls of the patients.

Hemodialysis；Fall；Cause；Prevention

210029 南京市 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

朱思珠：女，本科，主管護師

袁海川，女，本科，主管護師，護士長

江蘇省一級學(xué)科重點學(xué)科護理開放基金(NYHL201414)

2016-09-25)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.013