楊菁華 夏偉珍

·專(zhuān)科護(hù)理·※內(nèi)科護(hù)理

糖尿病患者胰島素注射中存在問(wèn)題的原因分析及護(hù)理對(duì)策

楊菁華 夏偉珍

目的：探討糖尿病患者胰島素注射中存在的問(wèn)題，并進(jìn)行原因分析及護(hù)理對(duì)策。方法：采用調(diào)查問(wèn)卷的形式,對(duì)我院門(mén)診胰島素注射患者145例進(jìn)行調(diào)查，了解患者在胰島素注射中存在問(wèn)題進(jìn)行原因分析，并對(duì)糖尿病患者及家屬規(guī)范胰島素注射,以提高患者胰島素注射的依從性。結(jié)果:患者對(duì)胰島素注射前藥物檢查認(rèn)知不夠及未進(jìn)行有效排氣，注射中操作方法不正確，注射部位輪換及針頭一次性使用認(rèn)識(shí)不夠，注射后針頭的處理不正確。結(jié)論：醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者及家屬進(jìn)行胰島素注射知識(shí)的教育，爭(zhēng)取家庭支持提高胰島素注射的依從性；強(qiáng)化胰島素注射的技術(shù)上指導(dǎo),使患者的代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo),減少家庭及社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高患者的生活質(zhì)量。

糖尿??；胰島素注射；原因分析；對(duì)策

2010年我國(guó)糖尿病患者約9240萬(wàn)，患病率為9.7%,其患病率呈快速上升趨勢(shì)，糖尿病的慢性并發(fā)癥復(fù)雜多變，累及全身各個(gè)重要器官，大多數(shù)糖尿病患者患有心腦血管動(dòng)脈粥樣硬化或糖尿病腎病[1]。與非糖尿病人群相比，糖尿病人群所有原因的死亡增加1.5～2.7倍,據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，僅2011年全球糖尿病費(fèi)用高達(dá)465億美元，相當(dāng)全球總醫(yī)療費(fèi)用的11%。胰島素治療是降糖藥物治療中的主要手段之一，目前全球范圍內(nèi)使用胰島素筆的人數(shù)占總胰島素治療人數(shù)的60%，而中國(guó)達(dá)90%。胰島素的規(guī)范注射是保證胰島素有效吸收與安全使用的保證，正確的注射技術(shù)同胰島素類(lèi)型和劑量一樣，對(duì)良好的血糖控制具有同等重要的作用[3]。但在臨床工作中發(fā)現(xiàn)很多患者在使用胰島素注射中存在各種問(wèn)題，為此對(duì)我院門(mén)診胰島素注射患者進(jìn)行調(diào)查，旨在探討糖尿病患者在注射胰島素中存在問(wèn)題及原因分析，并進(jìn)行糖尿病患者及家屬相關(guān)知識(shí)教育,規(guī)范患者胰島素注射,以提高其胰島素注射的依從性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年6月～2015年10月選擇符合WHO(2010年)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、語(yǔ)言溝通能力正常、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、知情同意的門(mén)診糖尿病患者145例為研究對(duì)象。男75例，女70例。年齡24～88歲,平均年齡為65歲。文化程度：初中及以下學(xué)歷72例、中專(zhuān)及高中學(xué)歷46例、大專(zhuān)及以上學(xué)歷27例。病程5年以?xún)?nèi)31例，5～9年14例，10～20年84例，20年以上為16例。醫(yī)療保險(xiǎn)120例，自費(fèi)25例。胰島素筆使用時(shí)間1年及以?xún)?nèi)47例，2～5年53例，5年以上45例。

1.2 調(diào)查工具 采用問(wèn)卷調(diào)查法，作者參考有關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷。問(wèn)卷分3部分：(1)一般資料，包括性別、年齡、文化程度、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、胰島素筆使用時(shí)間。(2)使用現(xiàn)狀的調(diào)查，包括注射前準(zhǔn)備、注射中操作、注射后處理、注射針頭相關(guān)事項(xiàng)、筆及筆芯存放和獲取胰島素筆使用知識(shí)的途徑等方面。(3)注射部位的檢查。由接受培訓(xùn)的調(diào)查者為患者檢查注射部位有無(wú)淤青、硬結(jié)等。由糖尿病專(zhuān)科護(hù)士與患者進(jìn)行面對(duì)面問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)放問(wèn)卷145份，當(dāng)場(chǎng)回收，回收有效問(wèn)卷145份，回收率100%。對(duì)被調(diào)查者進(jìn)行糖尿病胰島素注射健康教育及技能評(píng)估和測(cè)試。

2 結(jié) 果

2.1 患者接受胰島素注射來(lái)源及操作情況(表1)

表1 患者接受胰島素注射來(lái)源及操作情況 例(%)

2.2 胰島素注射操作前存在問(wèn)題分析(表2)

表2 胰島素注射操作前存在問(wèn)題分析 例(%)

2.3 胰島素注射操作中存在問(wèn)題分析(表3)

表3 胰島素注射操作中存在問(wèn)題分析 例(%)

2.4 胰島素注射操作中針尖使用相關(guān)問(wèn)題分析(表4)

表4 胰島素注射操作中針頭使用相關(guān)問(wèn)題分析 例(%)

2.5 腹部注射部位檢查情況(表5)

表5 腹部注射部位檢查情況 例(%)

3 討 論

表1可見(jiàn)，86.21%的調(diào)查對(duì)象首次使用胰島素的醫(yī)院等級(jí)為三級(jí)；36.55%的患者首次接受胰島素注射時(shí)由醫(yī)師講解注射技術(shù)，62.07%的患者由護(hù)士講解。門(mén)診醫(yī)師由于時(shí)間關(guān)系，且門(mén)診環(huán)境較為嘈雜，難以保證教育質(zhì)量。部分患者首次接受胰島素注射教育時(shí)在二級(jí)醫(yī)院，且講解的護(hù)士未必都是糖尿病專(zhuān)科護(hù)士，在具體注射技術(shù)及技巧方面可能存在不足。該項(xiàng)調(diào)查對(duì)象大都為老年患者，82.76%的患者平時(shí)注射自行完成,老年人由于認(rèn)知功能減退、手眼協(xié)調(diào)性差[4]，較難掌握此項(xiàng)技術(shù)。

表2可見(jiàn)，32.41%的患者在注射胰島素前未檢查胰島素的名稱(chēng)及有效期，42.76%的患者未檢查胰島素藥液的性狀等。這可能與醫(yī)師或者護(hù)士在初次教育時(shí)未強(qiáng)調(diào)該注射步驟重要性、患者對(duì)醫(yī)院的信賴(lài)，認(rèn)為醫(yī)院配出的藥物不會(huì)存在錯(cuò)誤等原因有關(guān)。28.28%的患者在搖勻胰島素方法錯(cuò)誤，30.34%的患者未在每次注射前進(jìn)行排氣?；颊咧恢佬枰獡u勻胰島素，但個(gè)人對(duì)搖勻的理解存在偏差，與初次教育時(shí)未講清搖勻的操作要點(diǎn)；有的患者不了解每次注射前需要排氣，大部分患者認(rèn)為每次排氣會(huì)浪費(fèi)胰島素，因此注射時(shí)不排氣或者僅在更換新的胰島素時(shí)才排氣。

表3可見(jiàn)，24.83%的患者在注射時(shí)未輪換注射部位，35.17%的患者未遵循部位、時(shí)間輪換規(guī)則，即每天同一時(shí)間注射同一部位，每天不同時(shí)間注射不同部位。大部分患者僅在腹部進(jìn)行注射，對(duì)于其他的注射部位不了解，且隨意注射現(xiàn)象普遍。這與在教育時(shí)，教育者未能幫患者制定具體的輪換計(jì)劃，以及未能明確講解具體的輪換方法有關(guān)。22.07%的患者在注射胰島素時(shí)使用≥5 mm的針頭進(jìn)行注射，35.86%的患者在注射中未捏起皮膚，25.52%的患者曾在注射中出現(xiàn)過(guò)疼痛、出血、皮下脂肪增生或硬結(jié)。由于現(xiàn)在大部分醫(yī)院均采用5 mm以下針頭，因此，護(hù)士在教育時(shí)未講解如何捏皮。由于注射部位未有效輪換，重復(fù)使用針頭等，均可導(dǎo)致注射相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

表4可見(jiàn)，在調(diào)查者中，能做到針頭一次一換的患者僅11.72%，43.44%的患者2～3 d更換一次針頭，20.00%的患者一周更換一次，14.48%的患者在更換胰島素時(shí)才更換針頭，10.34%的患者在感到疼痛后更換。有調(diào)查顯示[5]，患者重復(fù)使用針頭的原因依次為經(jīng)濟(jì)條件(93.5%，太貴了，不能承受)，知識(shí)缺乏(89.16%，不了解重復(fù)使用針頭的危害)，個(gè)人經(jīng)驗(yàn)(88.16%，多次重復(fù)使用未感到風(fēng)險(xiǎn))，風(fēng)險(xiǎn)教育(66.78%，教育者沒(méi)有提過(guò))及其他(11.76%)。每次注射后，56.55%的患者未能及時(shí)卸下針頭。在注射后，33.79%的患者將廢棄針頭不套針帽作為生活垃圾處理，42.07%的患者將廢棄針頭套上針帽后作為生活垃圾處理。這與患者不了解正確丟棄廢棄針頭的重要性及方法有關(guān)。

表5可見(jiàn)，僅52.41%的患者的注射部位無(wú)明顯問(wèn)題，其余患者的注射部位均存在各種問(wèn)題，如硬結(jié)、淤青、針眼紅腫等。這顯示，患者在操作中存在著各種問(wèn)題。

4 護(hù)理對(duì)策

4.1 建立醫(yī)院糖尿病護(hù)理網(wǎng)絡(luò)小組，對(duì)小組成員進(jìn)行胰島素注射的相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn) 培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)小組成員胰島素注射操作能力進(jìn)行考核并協(xié)助其進(jìn)行科內(nèi)護(hù)士培訓(xùn)和考核，規(guī)范住院糖尿病患者的胰島素注射指導(dǎo)，制定并發(fā)放胰島素注射的流程，便于患者及家屬學(xué)習(xí)時(shí)使用；建議醫(yī)院開(kāi)設(shè)糖尿病護(hù)理門(mén)診，由糖尿病專(zhuān)科護(hù)士承擔(dān)門(mén)診患者的胰島素教育工作，減少門(mén)診醫(yī)師指導(dǎo)患者胰島素注射，讓患者及家屬有充足的時(shí)間學(xué)習(xí)并有機(jī)會(huì)進(jìn)行實(shí)際操作，更好的強(qiáng)化學(xué)習(xí)效果。

4.2 重視糖尿病專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng)，特別是二級(jí)醫(yī)院及社區(qū)專(zhuān)科護(hù)士的培養(yǎng) 選送護(hù)理人員參加省、市舉辦的專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)，鼓勵(lì)護(hù)理人員參加各種繼續(xù)教育培訓(xùn)班，以更新相關(guān)知識(shí)，適應(yīng)日益壯大的糖尿病患者，以便更好地服務(wù)于患者，使血糖達(dá)標(biāo)。

4.3 提高護(hù)理人員的溝通技巧，爭(zhēng)取家庭及社會(huì)的支持 由于社會(huì)老齡化，胰島素注射的糖尿病患者年齡較大，記憶力減退，視力下降，再加上老年患者又不與子女同住，往往無(wú)法準(zhǔn)確掌握注射操作技能。醫(yī)務(wù)人員需要和患者家人進(jìn)行溝通，講解胰島素使用對(duì)患者的重要性，取得家庭的支持，可以在患者胰島素初學(xué)階段由患者子女共同學(xué)習(xí)，幫助家屬協(xié)助并保證患者在家進(jìn)行胰島素的正確注射；對(duì)于一些留守或無(wú)子女的老年糖尿病患者，與患者居住社區(qū)聯(lián)系，由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員提供每日注射服務(wù)，以保證注射安全；對(duì)社區(qū)及家庭無(wú)法取得幫助的患者，有醫(yī)院志愿者進(jìn)行結(jié)對(duì)子的形式進(jìn)行上門(mén)注射，盡可能取得一切社會(huì)支持，幫助患者規(guī)范注射以減少注射引起的不良后果。

4.4 注重胰島素注射前的教育 首先隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，胰島素種類(lèi)越來(lái)越多，各種胰島素在名稱(chēng)上的差別非常小，普通患者很難分辯清楚；其次很多患者習(xí)慣在家中備用多支胰島素，有時(shí)未能按日期先后順序使用，可能存在胰島素過(guò)期的現(xiàn)象；最后胰島素注射過(guò)程中有可能會(huì)誤傷毛細(xì)血管導(dǎo)致出血，使血液流入胰島素筆芯，導(dǎo)致藥液污染。因此教育患者胰島素注射前要檢查藥液的名稱(chēng)、有效期及藥液的性狀是非常重要的。指導(dǎo)患者帶舊筆芯的包裝去門(mén)診配藥，避免開(kāi)藥錯(cuò)誤；患者在更換筆芯時(shí)，將“新”筆芯和“舊”筆芯進(jìn)行核對(duì)，確保換入藥物的準(zhǔn)確性，同時(shí)檢查藥物的有效期；教會(huì)患者每次注射時(shí)，檢查胰島素的性狀，如胰島素藥液顏色有無(wú)破損或漏液藥等，如發(fā)現(xiàn)胰島素顏色有變化或者混濁，瓶身有裂縫，均不可再使用；若患者家中備有多支胰島素筆芯時(shí)，需要指導(dǎo)患者根據(jù)胰島素的有效期使用；若患者有多支胰島素筆時(shí)，應(yīng)在每支胰島素開(kāi)啟后在“筆”上注明開(kāi)啟時(shí)間，保證在28 d有效期內(nèi)使用。

4.5 強(qiáng)化胰島素注射中的正確流程 對(duì)于注射預(yù)混胰島素的患者，如果在操作前未能有效的搖勻及排氣，將導(dǎo)致注入胰島素劑量、比例的錯(cuò)誤，直接導(dǎo)致血糖波動(dòng)。因此，首先在教育時(shí)要注意向患者強(qiáng)調(diào)搖勻胰島素的重要性，并親自演示搖勻的具體方法，并教會(huì)患者檢查胰島素注射液是否為均勻的乳白色液體；其次需向患者強(qiáng)調(diào)排氣的重要性，有效的排氣能保證胰島素針頭的通暢，去除死腔，保證注入體內(nèi)胰島素劑量的準(zhǔn)確性；最后要指導(dǎo)患者及家屬掌握捏皮的方法和注射結(jié)束后需要停留時(shí)間10 s以上，確保注射的進(jìn)針角度，防止注射至肌肉層，并保證胰島素劑量完全進(jìn)入皮下組織，避免血糖波動(dòng)。

4.6 減少胰島素注射部位的并發(fā)癥，保證胰島素的吸收 2011版《中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南》中明確指出，同一部位多次注射、針頭重復(fù)使用易形成皮下脂肪硬結(jié)，影響胰島素的吸收等問(wèn)題；在胰島素治療起始階段，教育者就應(yīng)該讓患者掌握同一部位及不同部位間的輪換方法，對(duì)于老年患者及文化水平較低的患者，應(yīng)給予重復(fù)示范，定期回訪(fǎng)并提供注射部位輪換定位圖表，以提高患者掌握情況；根據(jù)患者不同的胰島素劑型，指導(dǎo)患者每日同一時(shí)間注射同一部位，保證胰島素吸收速度的一致性。胰島素注射中針頭的重復(fù)使用是一個(gè)經(jīng)常性的現(xiàn)象。從已有文獻(xiàn)了解各個(gè)地區(qū)的患者對(duì)于針頭重復(fù)使用的問(wèn)題較為嚴(yán)重[6-7],因此護(hù)士在教育工作中加強(qiáng)重復(fù)使用針頭的危害的教育，可給予重復(fù)使用針頭導(dǎo)致不良事件的圖片，讓患者更直觀的了解重復(fù)使用針頭的危害。幫助患者轉(zhuǎn)變觀念，增強(qiáng)健康意識(shí)，費(fèi)用增加是必要的，也是有益的[8]。對(duì)于針頭更換頻率較低的患者，教育時(shí)要注重教育方法，患者往往不能夠接受注射針頭一次一換，我們必須明確告知針頭重復(fù)使用及針頭不卸下的危害，尤其是注射預(yù)混胰島素的患者，每次注射后必須把針頭卸下，以防胰島素藥液通過(guò)針頭外溢或空氣通過(guò)針頭進(jìn)入胰島素，導(dǎo)致預(yù)混胰島素的比例改變或注射劑量不準(zhǔn)確引起血糖波動(dòng)。護(hù)士在患者就診時(shí)，需要檢查注射部位的情況，詢(xún)問(wèn)患者如何進(jìn)行注射部位的輪換及針頭使用情況。

4.7 規(guī)范注射針頭的管理 注射結(jié)束后，廢棄針頭需要進(jìn)行規(guī)范處置，以防刺傷他人造成損害。建議患者將廢棄針頭丟棄至硬殼容器中，如礦泉水瓶、可樂(lè)罐等，再送至醫(yī)院統(tǒng)一處理。我院在3年前就關(guān)注廢棄針頭的處理，并采取一些活動(dòng)鼓勵(lì)患者正確處理針頭，如集滿(mǎn)一瓶正確處理的針頭可以給予2個(gè)新針頭作為獎(jiǎng)勵(lì)，以鼓勵(lì)患者正確丟棄廢棄針頭，減少針刺傷及疾病的傳播。

4.8 強(qiáng)調(diào)糖尿病健康教育的重要性 在胰島素教育中，教會(huì)患者如何自行檢查腹部是否有硬結(jié)等的問(wèn)題，可用模型讓患者觸摸感知硬結(jié)的性質(zhì)，告知患者注射時(shí)需避免硬結(jié)、皮下出血、淤血等情況的出現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及采取正確的處理措施，要做到教育、教育再教育，直到患者及家屬掌握為止。同時(shí)開(kāi)通熱線(xiàn)電話(huà)，讓患者有問(wèn)題及時(shí)咨詢(xún)，了解患者及家屬掌握胰島素注射的情況和及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)注射的并發(fā)癥。

5 結(jié) 論

胰島素是治療糖尿病的最有效手段之一，它能促進(jìn)組織攝取和利用葡萄糖，抑制肝糖原的分解和異生。糖尿病的治療中，胰島素治療可以有效控制高血糖，嚴(yán)格平穩(wěn)地血糖控制可顯著降低糖尿病患者大血管和微血管并發(fā)癥的發(fā)生與進(jìn)展的危險(xiǎn)。提高胰島素使用的依從性，規(guī)范注射技術(shù)，使糖尿病患者正確注射胰島素，保證治療的安全性和有效性，有效的控制血糖，防止和延緩急慢性并發(fā)癥的發(fā)生，減輕家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:776．

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(本文編輯 馮曉倩)

Analysis of the causes of insulin injection in diabetic patients and the nursing countermeasures

YANG Jing-hua,XIA Wei-zhen

(Suzhou Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Suzhou 215000)

Objective:To investigate 145 patients with insulin injections in our hospital by questionnaires to understand the problems of patients during insulin injection.By analysis of the causes, it could standardize insulin injection for diabetic patients and their families, thus improving the compliance of patients.Methods:Results:The patients had insufficient cognition of drug examination and didn’t have effective exhaust before the injection of insulin. The injection method was incorrect. The injection site was changed and the needles were not used during the injection. The needle was not treated correctly after injection.Conclusion:The medical staff should strengthen the education of insulin injection knowledge for diabetic patients and their families and seek the family support to improve the compliance of insulin injection. They should strengthen the technical guidance of insulin injection to make the metabolic index of patients reach the standard and reduce the economic burden of family and society as well as improve the quality of life of patients.

Diabetes;Insulin injection;Analysis of the causes;Countermeasures

215000 蘇州市 南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院內(nèi)分泌科

楊菁華：女，本科,主管護(hù)師

夏偉珍

2016-09-03)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.23.008