（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011）

舌肌康復(fù)器聯(lián)合吞咽康復(fù)治療卒中后隱性誤吸的療效觀察

黃 潔，陳曉鋒，鄭明華，李思明，廖洪全

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011）

［目的］探討舌肌康復(fù)器聯(lián)合吞咽康復(fù)治療對(duì)腦卒中后隱性誤吸患者的療效。［方法］選取有隱性誤吸的腦卒中患者90例，隨機(jī)分為3組，每組30例。一般治療組給予傳統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)科治療；吞咽康復(fù)訓(xùn)練組除神經(jīng)內(nèi)科治療外還給予吞咽康復(fù)治療；聯(lián)合治療組在吞咽康復(fù)訓(xùn)練組基礎(chǔ)上給予舌肌康復(fù)器治療，比較3組臨床療效。［結(jié)果］吞咽康復(fù)訓(xùn)練組和聯(lián)合治療組均能改善吞咽障礙，但聯(lián)合治療組療效優(yōu)于其他組（P＜0.05）。［結(jié)論］舌肌康復(fù)器聯(lián)合吞咽康復(fù)治療對(duì)腦卒中后隱性誤吸有顯著療效，可有效改善吞咽功能并縮短治療時(shí)間，聯(lián)合治療優(yōu)于單一的康復(fù)治療。

腦卒中；隱性誤吸；舌肌康復(fù)器；吞咽康復(fù)

我國(guó)卒中患者逐年上升，卒中后肺炎（post－stroke pneumonia，PSP）的發(fā)生率為7%～22%，是卒中死亡的重要危險(xiǎn)因素［1］。其中吞咽障礙是PSP最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素之一。有研究表明，急性腦卒中后19%～81%的患者出現(xiàn)吞咽障礙［2］。而吞咽障礙患者約有1／3會(huì)發(fā)生誤吸［3］。誤吸是腦卒中吞咽障礙患者最嚴(yán)重的危害之一，可以導(dǎo)致急性氣道阻塞［4］。本文通過(guò)舌肌康復(fù)器聯(lián)合吞咽康復(fù)，治療卒中后導(dǎo)致的隱性誤吸，從而減少卒中后肺炎的發(fā)生率?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2014年1月至2015年12月廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)病區(qū)收治的有隱性誤吸的腦卒中患者90例。隨機(jī)分為3組，每組30例。一般治療組（A），男性16例，女性14例，腦梗死者19例，腦出血者11例，年齡59.43±8.68歲，病程49.13±18.89天；吞咽康復(fù)訓(xùn)練組（B），男性17例，女性13例，腦梗死者20例，腦出血者10例，年齡60.30±8.16歲，病程50.5±18.39天；聯(lián)合治療組（C），男性18例，女性12例，腦梗死者18例，腦出血者12例，年齡61.90± 8.91歲，病程51.93±19.83天。三組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合2005年《中國(guó)腦血管病防治指南》，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)為腦梗死或腦出血［5］；②經(jīng)洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)者；③經(jīng)吞咽評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)—吞咽電視透視檢查（videofluoroseopy，VF）證實(shí)有隱性誤吸；④右利手；⑤無(wú)口腔及咽喉占位病變；⑥無(wú)嚴(yán)重意識(shí)障礙、嚴(yán)重癡呆或感覺(jué)性失語(yǔ)，生命體征平穩(wěn)且能配合康復(fù)訓(xùn)練者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①完全性失語(yǔ)、感覺(jué)性失語(yǔ)或有明顯智力障礙不能配合吞咽電視透視檢查者；②患有嚴(yán)重精神分裂癥不能配合吞咽電視透視檢查者；③生命體征不穩(wěn)定不能配合吞咽電視透視檢查者；④存在嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭者。

2 治療方法

2.1 一般治療組給予傳統(tǒng)的神經(jīng)內(nèi)科治療。

2.2 吞咽康復(fù)訓(xùn)練組除神經(jīng)內(nèi)科治療外還給予吞咽康復(fù)治療。吞咽功能訓(xùn)練包括了基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練兩部分。首先對(duì)患者進(jìn)行徒手吞咽功能評(píng)估，使用臨床吞咽障礙評(píng)估表［6］。評(píng)定內(nèi)容包括間接與直接評(píng)估兩部分，直接評(píng)估包括唇運(yùn)動(dòng)、下頜運(yùn)動(dòng)、舌運(yùn)動(dòng)、軟腭運(yùn)動(dòng)；間接評(píng)估包括飲水試驗(yàn)與進(jìn)食過(guò)程。根據(jù)評(píng)估尋找出患者吞咽困難的原因，從而選擇以下基礎(chǔ)訓(xùn)練及治療手法：①手法放松吞咽相關(guān)肌群，如口顏面部肌群，舌骨上、下肌群；②冰刺激：采用冷凍的濕棉簽反復(fù)刺激患者軟腭及咽后壁，用以改善咽反射及口腔感覺(jué)；③門(mén)德?tīng)査墒址ㄌ岣吆砩咸У姆?，并延長(zhǎng)環(huán)咽肌打開(kāi)的時(shí)間，增加咽縮肌、咽上提肌肌力訓(xùn)練；④聲門(mén)上吞咽法也稱自主氣道保護(hù)方法，先讓患者充分吸氣，屏住呼吸，然后吞咽，吞咽結(jié)束后緊接著自主咳嗽。⑤閉鎖聲門(mén)練習(xí)：讓患者大聲發(fā)“啊、依”，訓(xùn)練聲門(mén)開(kāi)放和關(guān)閉的能力；⑥如考慮患者可進(jìn)行治療性進(jìn)食，需調(diào)整其進(jìn)食體位，選擇合適的食團(tuán)等。

2.3 聯(lián)合治療組在吞咽康復(fù)訓(xùn)練組治療基礎(chǔ)上加用舌肌康復(fù)器治療。舌肌康復(fù)器訓(xùn)練方法如下：①口腔感覺(jué)刺激：可將舌肌康復(fù)器吸嘴放置于雙唇之間、兩側(cè)磨牙區(qū)的頰黏膜部、舌面及上顎部，用手?jǐn)f動(dòng)舌肌康復(fù)器吸球，用吸嘴吸住并摩擦。②舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：用吸嘴吸住舌頭，輕輕牽拉舌頭，做往返和繞唇運(yùn)動(dòng)，借助舌肌康復(fù)器抗阻伸舌與收舌，抗阻舌頭的繞唇運(yùn)動(dòng)，將康復(fù)器吸嘴放置在舌與上顎之間，用舌頭反復(fù)擠壓吸嘴。③口顏面肌群運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：將吸嘴放置于雙唇之間，用雙唇擠壓吸嘴，同時(shí)嘴角上翹；患者口含吸嘴，做收頰吮吸康復(fù)器吸嘴運(yùn)動(dòng)；患者用牙齒反復(fù)交替咬嚼吸嘴。以上靜態(tài)動(dòng)作一般維持5秒，動(dòng)態(tài)動(dòng)作重復(fù)10～20次。

3 療效觀察

3.1 洼田飲水試驗(yàn)患者端坐，飲下30 ml溫水。Ⅰ級(jí)：5 s內(nèi)能順利地一次咽下；Ⅱ級(jí)：5～10 s內(nèi)分2次以上不嗆地咽下；Ⅲ級(jí)：5～10 s內(nèi)能一次咽下但有嗆咳（輕度吞咽困難）；Ⅳ級(jí)：5～10 s內(nèi)分2次以上咽下有嗆咳（中度吞咽困難）；Ⅴ級(jí)：屢屢嗆咳，10 s全量咽下困難（重度吞咽困難）。

3.2 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)治療前、治療后2周及治療后4周均以洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定分級(jí)。顯效：吞咽障礙癥狀基本消失，洼田飲水試驗(yàn)提高1～2級(jí)，營(yíng)養(yǎng)狀況好，無(wú)并發(fā)癥；有效：吞咽障礙明顯改善，洼田飲水試驗(yàn)提高1級(jí)，營(yíng)養(yǎng)狀況良好；無(wú)效：吞咽障礙改善不明顯或無(wú)改善，洼田飲水試驗(yàn)無(wú)變化或在Ⅲ級(jí)以上。

患者治療前均進(jìn)行VF檢查，治療后2周及4周均再次進(jìn)行VF檢查。VF檢查顯示已無(wú)隱性誤吸為治療有效；VF檢查顯示仍有隱性誤吸則為治療無(wú)效。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.13 組患者洼田飲水試驗(yàn)療效的比較見(jiàn)表1。

4.23 組患者隱性誤吸治療有效率的比較見(jiàn)表2。

表1 3組患者洼田飲水試驗(yàn)療效的比較 （例）

5 討論

吞咽障礙是腦卒中患者的常見(jiàn)癥狀，而吞咽障礙的最大危險(xiǎn)是發(fā)生誤吸。據(jù)患者發(fā)生誤吸時(shí)是否存在咳嗽、嗆咳癥狀分為隱性誤吸和顯性誤吸。隱性誤吸又稱為無(wú)癥狀性誤吸，是指食物或液體進(jìn)入聲帶水平以下的氣道而不出現(xiàn)咳嗽或任何外部體征。隱性誤吸患者伴隨著更高的肺炎風(fēng)險(xiǎn)，其肺炎發(fā)生率高于顯性誤吸患者約3倍，高于無(wú)誤吸患者約13倍［7］。對(duì)隱性誤吸通過(guò)VF檢查做出早期診斷，尋找有效的治療方法，才是關(guān)鍵所在。

吞咽的全過(guò)程可分為三個(gè)時(shí)期，即口腔期、咽期、食管期。腦卒中患者的吞咽障礙多發(fā)生在口腔期和咽期。我們目前的治療手段主要是干預(yù)及治療這兩期的問(wèn)題?？谇黄诘耐萄十惓ＤＪ街饕怯缮?、腭運(yùn)動(dòng)障礙所引起。舌肌運(yùn)動(dòng)減弱、口腔內(nèi)食物殘留可提示舌運(yùn)動(dòng)功能障礙；軟腭上抬差、鼻反流等提示患者存在軟腭運(yùn)動(dòng)異常；舌肌運(yùn)動(dòng)減弱及軟腭運(yùn)動(dòng)差均有隱性誤吸的風(fēng)險(xiǎn)［8］。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［9］，咽期吞咽障礙主要是咽喉部結(jié)構(gòu)運(yùn)動(dòng)障礙及相互運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)所致，其中會(huì)厭返折、聲門(mén)關(guān)閉不全、喉上抬差以及滲漏可能與誤吸相關(guān)。

在吞咽過(guò)程中舌負(fù)責(zé)食物在口腔內(nèi)的轉(zhuǎn)運(yùn)。舌與硬腭接觸產(chǎn)生的舌壓是吞咽過(guò)程中食物從口腔運(yùn)輸至咽部的最大動(dòng)力，同時(shí)也是反映舌體運(yùn)動(dòng)功能的重要指標(biāo)［10］。吞咽障礙患者舌壓降低后會(huì)影響舌對(duì)口腔食物的穩(wěn)定作用，并會(huì)妨礙舌背面和上腭對(duì)食物的包裹和轉(zhuǎn)移，延緩咽反射的啟動(dòng)，從而引發(fā)吞咽障礙［11］，由此闡明吞咽過(guò)程中舌的功能是非常重要的［12］。

因此，筆者在常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合舌肌康復(fù)器進(jìn)行吞咽障礙的治療，進(jìn)一步鍛煉舌頭及相關(guān)肌群的功效，取得較好的效果。在本研究中，我們總結(jié)舌肌康復(fù)器有如下作用：①減輕口腔高敏狀態(tài)，增加嘴唇、舌頭、頰黏膜部及口腔感覺(jué)。②擴(kuò)大舌頭活動(dòng)范圍，強(qiáng)化舌肌力量和靈活性，增加舌對(duì)食團(tuán)的控制和傳送能力。③增強(qiáng)口輪匝肌、頰肌、喉部?jī)?nèi)收肌和咬肌等功能及運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，減少流涎，增強(qiáng)口腔對(duì)食團(tuán)的控制能力。本研究通過(guò)觀察比較治療2周和治療4周后3組患者洼田飲水試驗(yàn)的療效以及隱性誤吸治療的有效率，筆者發(fā)現(xiàn)舌肌康復(fù)器聯(lián)合吞咽康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后隱性誤吸有較好的療效，并且能縮短治療時(shí)間，從而減少卒中后肺炎的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。

表2 3組患者隱性誤吸治療有效率的比較（例）

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（編輯 弓艷玲）

R743.3

A

2095-4441（2016）04－0049－03

2016－11－12

廣西衛(wèi)生廳自籌科研課題（編號(hào)：Z2014128）

陳曉鋒，E-mail:hihihi2002@126.com