王剛會，李曉芳

·論 著·

認(rèn)知行為干預(yù)在改善腫瘤患者PICC日常管理的知-信-行水平的效果分析

王剛會，李曉芳

目的 探討認(rèn)知行為干預(yù)改善腫瘤患者經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)后日常管理的知-信-行水平的效果。方法 選擇120例腫瘤PICC置管患者，根據(jù)隨機(jī)字母表法分為觀察組和對照組，每組60例。給予對照組患者常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀察組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為干預(yù)，并利用自行設(shè)計(jì)的知-信-行問卷評估患者干預(yù)后的知-信-行水平。結(jié)果 觀察組患者的知識、態(tài)度和行為評分均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者的PICC并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 認(rèn)知行為干預(yù)能夠提高腫瘤患者PICC置管日常管理的知-信-行水平，還能降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

腫瘤；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)；認(rèn)知行為干預(yù)；知-信-行；并發(fā)癥

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter, PICC)是一種將導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈穿刺置入，且導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下三分之一處的一種導(dǎo)管放置方法[1]。自從1980年P(guān)ICC首次臨床應(yīng)用后，由于PICC穿刺能夠迅速降低藥物的濃度和液體滲透壓、穿刺操作簡單易掌握、并發(fā)癥少、置管時間長、患者的日?；顒硬皇苡绊懙忍攸c(diǎn)，特別適用于腫瘤患者進(jìn)行化療。但是，長期的化療降低了腫瘤患者的抵抗力，使患者易出現(xiàn)感染、靜脈炎、血栓等并發(fā)癥[2-4]，且由于腫瘤患者缺乏進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)的能力，也使得導(dǎo)管斷裂或脫出[5]。因此，腫瘤患者化療間能否規(guī)范的進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)將直接影響到患者相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生和置管時間的長短。由于目前關(guān)于PICC的研究中主要集中在置管并發(fā)癥原因的分析、預(yù)防和護(hù)理，卻忽視了患者的知識獲取、信念產(chǎn)生和行為形成三部分對降低PICC置管并發(fā)癥的發(fā)生、延長置管時間的作用，即患者的知-信-行(knowledge-attitude-practice, KAP)[6]。認(rèn)知行為干預(yù)作為一種心理干預(yù)方法，通過改變患者對人或?qū)κ碌目捶ê蛻B(tài)度來改變態(tài)度，從而糾正患者的錯誤認(rèn)知。對此，本研究分析了認(rèn)知行為干預(yù)對改善腫瘤患者PICC導(dǎo)管維護(hù)的知-信-行水平，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：①意識清楚，能夠進(jìn)行無障礙溝通；②小學(xué)以上學(xué)歷，具有一定的理解和閱讀能力，且能夠生活自理；③年齡在18～75歲之間；④知情同意，且自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其它嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，或者凝血功能異常等置管禁忌癥者；②化療過程不小于3個月者；③具有既往精神病史，或認(rèn)知困難者。

1.2 對象 抽樣選擇在2014年4月-2016年4月于我院腫瘤科進(jìn)行化療的PICC置管患者120例，然后按照隨機(jī)字母表法分為觀察組和對照組，每組60例。兩組患者均采用三向瓣膜式PICC(美國巴德公司)，規(guī)格為4Fr，均連接可來福無針密閉型輸液接頭的導(dǎo)管，并由具有PICC置管資格的護(hù)理人員在患者床旁操作。給予對照組PICC常規(guī)護(hù)理，并在此基礎(chǔ)上給予觀察組以認(rèn)知行為干預(yù)。兩組患者的性別、年齡、受教育程度、導(dǎo)管相關(guān)資料等基線資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 常規(guī)護(hù)理干預(yù) 首先對腫瘤患者進(jìn)行置管前的溝通，詳細(xì)向患者講述PICC置管的主要操作流程，以及患者在該過程中如何進(jìn)行配合和相關(guān)的注意事項(xiàng)。置管結(jié)束后，向患者發(fā)放PICC導(dǎo)管的維護(hù)手冊，以及患者出院時的健康教育指導(dǎo)。

1.3.2 認(rèn)知行為干預(yù)

1.3.2.1 認(rèn)知重建 向患者詳細(xì)介紹PICC置管的相關(guān)知識，并通過集體講座、小組相互討論、PICC病例分析、患者間的頭腦風(fēng)暴法等方式滿足患者對PICC日常管理問題及預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)知需求，并指出患者現(xiàn)有的關(guān)于PICC置管的錯誤認(rèn)知和不良應(yīng)對方法，幫助患者分析錯誤認(rèn)知對PICC置管的并發(fā)癥和不良反應(yīng)的關(guān)系，讓患者重新建立關(guān)于PICC置管的認(rèn)知，從而使患者認(rèn)識到PICC導(dǎo)管日常管理的重要性。此外，護(hù)理人員通過一對一訪談、群體交流等方式觀察和評估置管患者的心理狀態(tài)，讓患者通過心理診斷、領(lǐng)悟、修通三個階段，消除置管患者的恐懼、焦慮等心理。

1.3.2.2 行為干預(yù) ①護(hù)理人員每2周對PICC置管成功的患者進(jìn)行關(guān)于PICC導(dǎo)管日常管理的專題講座，內(nèi)容包括了向患者演示PICC正確的日常維護(hù)方法，解答置管患者的疑問等內(nèi)容，以使患者逐步掌握和熟悉關(guān)于PICC的相關(guān)知識，每次講座大約為45 min。此外，講座結(jié)束后，組織患者間自由討論、相互交流學(xué)習(xí)；②監(jiān)督置管患者每天進(jìn)行2～3次的置管肢體手腕部的握拳、松拳、旋轉(zhuǎn)活動，每次20 min為宜，以使患者進(jìn)行系統(tǒng)的行為鍛煉，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，從而減少靜脈炎、血栓等并發(fā)癥。此外，置管患者還需避免肘關(guān)節(jié)的過度伸屈、上臂的過度旋轉(zhuǎn)和負(fù)重，并能夠正確的進(jìn)行置管部位局部皮膚的清潔；③患者PICC置管后，若沒有輸液，則可以每天用濕熱毛巾熱敷穿刺點(diǎn)以上的手臂2～3次，輸液后則禁止進(jìn)行濕熱敷；④護(hù)理人員和家屬在患者住院期間指導(dǎo)患者獨(dú)立進(jìn)行PICC導(dǎo)管的日常管理和應(yīng)急問題的處理。患者出院后，家屬則負(fù)責(zé)督促患者在帶管期間執(zhí)行正確的日常管理；⑤患者出院后，護(hù)理人員每周1次電話隨訪置管患者，以了解其的導(dǎo)管日常管理情況，要求患者堅(jiān)持正確的日常管理的行為，并及時對患者遇見的問題進(jìn)行解答和指導(dǎo)。

1.3.2.3 放松訓(xùn)練 讓患者以舒適的姿勢趟在床上，手臂自然放于身體兩側(cè)，手掌向下，緩緩的閉上雙眼。從前臂、面部、頸部等部位的肌群進(jìn)行先緊張后放松的放松訓(xùn)練，兩個相鄰肌群進(jìn)行訓(xùn)練時，間隔10 s左右的時間，從而讓置管患者有意識的控制自身的生理和心理活動，改善生理和心理上的緊張狀態(tài)。此外，放松訓(xùn)練主要以護(hù)理人員的口頭指導(dǎo)為主，且指導(dǎo)語的語速需平緩，語氣需輕柔。

1.3.2.4 內(nèi)心想象 指導(dǎo)患者在放松訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，配合柔和細(xì)膩的音樂，讓患者根據(jù)自身的經(jīng)歷進(jìn)行意向性想象，如想象自己在風(fēng)景優(yōu)美的地方曬太陽，在海邊感受徐徐微風(fēng)，或者是患者曾經(jīng)的美好經(jīng)歷，患者進(jìn)行內(nèi)心想象時，每次45 min，每周3次。

1.4 觀察指標(biāo) 根據(jù)本研究的目的，在查詢中國知網(wǎng)、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫后，結(jié)合目前的PICC導(dǎo)管日常管理的健康教育內(nèi)容后，自行設(shè)計(jì)了PICC患者日常管理的知-信-行問卷，由我科的護(hù)理專家審核并根據(jù)患者反饋信息后，最終確定量表內(nèi)容。該量表包括了認(rèn)知(knowledge)、態(tài)度和信念(attitude)、以及行為(behavior/practice)三個維度組成，共有27個條目，并根據(jù)Likert 5級評分標(biāo)準(zhǔn)，分值范圍為1～5分，對應(yīng)為完全不了解到非常了解。經(jīng)PICC患者的預(yù)調(diào)查和具有PICC穿刺資格證書的PICC護(hù)理專家(主管護(hù)師以上職稱)評估后，發(fā)現(xiàn)量表總的信度Cronbach’sα為0.886，效度為0.95，反映了該問卷的信度和效度均良好。然后，從基本知識、預(yù)防知識、帶管注意事項(xiàng)和應(yīng)急處理知識等方面評估患者PICC置管前、干預(yù)2個月后的知-信-行水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者干預(yù)2個月后的認(rèn)知評分 干預(yù)前，兩組患者的知識評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)2個月后，觀察組患者的知識評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腫瘤PICC置管患者干預(yù)2個月后的知識評分±s，分)

組別n基本知識預(yù)防知識置管注意事項(xiàng)應(yīng)急處理知識干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組606．78±0．969．25±1．02?9．02±1．3112．93±2．26?8．44±1．889．64±0．67?4．68±1．598．63±1．77?對照組606．44±1．097．87±1．388．93±1．169．93±2．738．28±1．959．33±0．834．98±1．885．21±2．21注：與對照組干預(yù)后比較，?P<0．05

表2 兩組腫瘤PICC置管患者干預(yù)2個月后的態(tài)度評分±s，分)

表3 兩組腫瘤PICC置管患者干預(yù)2個月后的行為評分±s)

表4 兩組腫瘤PICC置管患者干預(yù)2個月后的并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.2 兩組患者干預(yù)2個月后的態(tài)度評分 干預(yù)前，兩組患者的態(tài)度評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)2個月后，觀察組患者的態(tài)度評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組患者干預(yù)2個月后的行為評分 干預(yù)前，兩組患者的行為評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)2個月后，觀察組患者的行為評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者干預(yù)2個月后的并發(fā)癥發(fā)生率比較 干預(yù)2個月后，觀察組患者發(fā)生導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且觀察組患者的總PICC并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討 論

由于PICC置管主要應(yīng)用于腫瘤患者長期的化療過程，而患者能否規(guī)范的、按時的對PICC導(dǎo)管進(jìn)行日常管理將直接關(guān)系到PICC置管時間的長短。健康教育中的知-信-行理論揭示了信念、態(tài)度和行為這三者間的相互促進(jìn)關(guān)系，即積極向上的信念和正確的態(tài)度，才能促使患者養(yǎng)成有益于健康的行為。因此，提高腫瘤患者的知-信-行水平是改善患者PICC日常管理的關(guān)鍵，是提高患者的自我護(hù)理管理，降低PICC并發(fā)癥的有效手段[7]。

本研究中的認(rèn)知行為干預(yù)，通過集體講座、病例分析等方式加強(qiáng)了護(hù)理人員對PICC患者健康教育的力度和廣度，使患者能夠真正重視PICC日常的管理，從而彌補(bǔ)了患者對PICC并發(fā)癥的預(yù)防知識，全面提高了腫瘤患者PICC置管日常維護(hù)的相關(guān)知識水平。本研究中表1所示，干預(yù)2個月后，觀察組患者的PICC日常管理的知識水平顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，這與文獻(xiàn)[8-9]提出的健康教育提高PICC置管患者知識水平的有效性相一致，說明了認(rèn)知行為干預(yù)確實(shí)能夠改善腫瘤患者的PICC日常管理知識。

態(tài)度作為知識和行為的紐帶，只有在腫瘤PICC置管患者建立起正確的健康態(tài)度后，才有可能養(yǎng)成健康的行為。本研究通過認(rèn)知重建消除患者PICC置管的緊張、焦慮、情緒低落等心理，然后通過護(hù)理人員向患者明確提高PICC日常管理知識的必要性，幫助和激發(fā)患者學(xué)習(xí)PICC日常管理內(nèi)容的熱情，并通過護(hù)理人員的健康教育指導(dǎo)、自身的肢體活動、必要的放松訓(xùn)練和內(nèi)心想象，促使了患者積極向上的態(tài)度和信念。本研究干預(yù)2個月后(表2)，觀察組患者PICC日常管理的態(tài)度評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明了認(rèn)知行為干預(yù)使觀察組患者充分認(rèn)識到并發(fā)癥的危害，對患者提供了必要的情感支持和心理安慰，緩解了患者的帶管出院后的思想顧慮，從而提高了患者的自我效能，這與有關(guān)報(bào)道[10-11]的結(jié)論一致。

腫瘤患者正確的PICC日常管理行為產(chǎn)生于正確的知識、積極的態(tài)度和信念，才能使患者預(yù)防PICC置管的并發(fā)癥，達(dá)到對患者進(jìn)行健康教育的目的。本研究中的認(rèn)知行為干預(yù)，通過護(hù)患間的指導(dǎo)-執(zhí)行-反饋方式循序漸進(jìn)的、有針對性地向患者進(jìn)行健康教育，使患者能夠清楚地了解每天的任務(wù)，且護(hù)患間緊密的合作交流，滿足了不同PICC患者的認(rèn)知水平和知識需求，從而提高了患者進(jìn)行PICC日常管理的依從性[12]。本研究所示(表3)，觀察組患者的行為評分顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，且觀察組患者的PICC并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于對照組(P<0.05)，可見認(rèn)知行為干預(yù)通過系統(tǒng)的行為干預(yù)讓患者由被動接受轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極參與，使患者每天能夠進(jìn)行正確的日常行為，如握拳、旋轉(zhuǎn)等，逐步養(yǎng)成了患者進(jìn)行PICC日常管理的習(xí)慣，從而減少PICC并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，認(rèn)知行為干預(yù)能夠提高腫瘤患者PICC日常管理的知-信-行水平，降低了PICC置管的并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：葉華珍； 英文編輯：王建東)

Analysis of cognitive behavioral therapy on improving the level of knowledge-attitude-practice of daily management in cancer patients with PICC

WANG Gang-hui, LI Xiao-fang.

OncologyDepartmentofGeneralHospitalofPanzhihuaIronandSteel(group)CompanyofSichuanProvince，Panzhihua,Sichuan617023,China

Objective To explore the effect of cognitive behavior intervention on improving the level of knowledge-attitude-belief in peripherally inserted central venous catheters (PICC) daily management of cancer patients. Methods 120 cancer patients with PICC were selected by convenience sample, and were randomly divided into experimental group and control group according to the random alphabet method, and 60 patients are in each group. The patients in control group were given routine nursing intervention, and the experimental group was treated with cognitive behavioral intervention on the basis of routine nursing intervention. The level of knowledge-attitude-belief in each group was assessed by self-designed questionnaire. Results The scores of knowledge, attitude and behavior in the experimental group were significantly better than those in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). PICC complication rate in the experimental group was significantly lower than that in the control group, and the difference has statistical significance (P<0.05). Conclusion Cognitive behavioral intervention not only can improve the level of knowledge-attitude-belief in PICC daily management of cancer patients, but also can reduce the incidence rate of PICC complications.

cancer; peripherally inserted central catheter; cognitive behavioral intervention; knowledge-attitude-practice; complication

617023四川攀枝花，攀鋼集團(tuán)總醫(yī)院腫瘤科

王剛會，李曉芳.認(rèn)知行為干預(yù)在改善腫瘤患者PICC日常管理的知-信-行水平的效果分析[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(6):628-631.

R730.9

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.06.019

2016-06-16；

2016-10-13)