八面來(lái)風(fēng)

國(guó)務(wù)院印發(fā)整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度意見

國(guó)務(wù)院日前印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，就建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度提出“六統(tǒng)一”的要求：一要統(tǒng)一覆蓋范圍。覆蓋除職工基本醫(yī)保應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。二要統(tǒng)一籌資政策。堅(jiān)持多渠道籌資，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大地區(qū)可采取差別繳費(fèi)的辦法逐步過(guò)渡。三要統(tǒng)一保障待遇。逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右，逐步提高門診保障水平。四要統(tǒng)一醫(yī)保目錄。由各省（區(qū)、市）在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化，制定統(tǒng)一的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄。五要統(tǒng)一定點(diǎn)管理。統(tǒng)一定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，強(qiáng)化定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理，建立健全考核評(píng)價(jià)機(jī)制和動(dòng)態(tài)的準(zhǔn)入退出機(jī)制。六要統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會(huì)計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。

《意見》提出，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)理順醫(yī)保管理體制，統(tǒng)一行政管理職能。整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、人員和信息系統(tǒng)，提供一體化的經(jīng)辦服務(wù)；原則上實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌。

（新華社）

人社部：加快整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度

1月18 日，人社部召開視頻會(huì)對(duì)貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》工作進(jìn)行專題部署。副部長(zhǎng)游鈞在講話中指出，要按照“統(tǒng)一制度、整合政策、均衡水平、完善機(jī)制、提升服務(wù)”的總體思路，從突出“三個(gè)重點(diǎn)”(突出整合制度政策、突出理順管理體制、突出提高服務(wù)效能)、實(shí)現(xiàn)“六個(gè)統(tǒng)一”(統(tǒng)一覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理)方面，整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，建立統(tǒng)一城鄉(xiāng)的居民醫(yī)保制度。各省要統(tǒng)籌體制整合、制度整合、經(jīng)辦整合3個(gè)層面，于2016年6月底前對(duì)推進(jìn)工作做出總體規(guī)劃，加強(qiáng)制度頂層設(shè)計(jì)，明確時(shí)間表與路線圖；統(tǒng)籌地區(qū)要于2016年12月底前出臺(tái)具體實(shí)施方案，并同步做好預(yù)算安排、參保登記、費(fèi)用征繳等實(shí)施準(zhǔn)備工作，力爭(zhēng)2017年統(tǒng)一制度正式啟動(dòng)運(yùn)行。

（人社部官網(wǎng)）

民政部：城鎮(zhèn)居民低保月人均439元

民政部1月25日召開2016年第一季度新聞發(fā)布會(huì)。會(huì)議指出，“十二五”期間社會(huì)救助水平大幅提升，群眾有更強(qiáng)獲得感。截至2015年11月底，全國(guó)城市、農(nóng)村低保月人均標(biāo)準(zhǔn)分別達(dá)到439元、255元；月人均補(bǔ)助水平分別達(dá)到298元、139元；月人均支出水平分別達(dá)到了303.4元和144.6元，有力保障了6611.1萬(wàn)城鄉(xiāng)低保對(duì)象的基本生活?！笆濉逼陂g，直接實(shí)施醫(yī)療救助1.1億人次。

（《人民日?qǐng)?bào)》）

四部門發(fā)文指導(dǎo)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)

國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、人社部、財(cái)政部、中醫(yī)藥管理局近日聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見》。在公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)方面，重點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括公眾滿意度和員工滿意度，并按同類醫(yī)院得分排名；實(shí)行同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)以及上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果共享；前20位病種次均門診及住院費(fèi)用；醫(yī)保目錄外藥品及衛(wèi)生材料占比；住院重癥病人及三級(jí)、四級(jí)手術(shù)占比；抗菌藥物使用強(qiáng)度；臨床路徑管理的專業(yè)和病種數(shù)；落實(shí)分級(jí)診療制度情況；醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)；人員支出占業(yè)務(wù)支出比例等。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)方面，重點(diǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)包括患者滿意度與職工滿意度，并按同類機(jī)構(gòu)得分排名；居民健康知識(shí)知曉率；完成基本公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量；轄區(qū)居民基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)利用情況；次均門診及住院費(fèi)用；中醫(yī)藥、康復(fù)、計(jì)劃生育技術(shù)等服務(wù)開展情況；協(xié)同服務(wù)、主動(dòng)服務(wù)、責(zé)任制服務(wù)開展情況等。

（健康報(bào)）

部社保中心發(fā)布2015中國(guó)社保十大新聞

近日，人社部社保中心聯(lián)合《中國(guó)社會(huì)保障》雜志社，發(fā)布2015年中國(guó)社會(huì)保障十大新聞：1.機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險(xiǎn)制度改革“落地”，養(yǎng)老保險(xiǎn)雙軌制終結(jié)；2.養(yǎng)老基金投資辦法出爐；3.全民參保登記計(jì)劃試點(diǎn)覆蓋50%；4.全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)；5.降低失業(yè)、工傷和生育保險(xiǎn)費(fèi)率；6.城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)首次提標(biāo)，全國(guó)城鄉(xiāng)居民基礎(chǔ)養(yǎng)老金最低標(biāo)準(zhǔn)提高至每人每月70元；7.改革完善軍人退役養(yǎng)老保險(xiǎn)制度；8.社?？òl(fā)行突破8億張，全國(guó)除西藏外，29個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)已實(shí)現(xiàn)所轄地市全部發(fā)卡；9.打贏精準(zhǔn)脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)；10.向抗戰(zhàn)老戰(zhàn)士發(fā)放紀(jì)念章和慰問(wèn)金。

（《中國(guó)社會(huì)保障》雜志）

寧夏：規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理

自今年1月1日起，寧夏回族自治區(qū)實(shí)行門診分級(jí)轉(zhuǎn)診制度和住院分級(jí)轉(zhuǎn)院制度，已參保的城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民可按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。為鼓勵(lì)患者首診在基層，對(duì)按規(guī)定分級(jí)轉(zhuǎn)診的參保者，轉(zhuǎn)診到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，醫(yī)保報(bào)銷時(shí)仍按轉(zhuǎn)診前醫(yī)療機(jī)構(gòu)較高的報(bào)銷比例報(bào)銷。五市所轄縣（市）參保人員赴自治區(qū)內(nèi)三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院的，須經(jīng)所在縣（市）二級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家組開具證明后，方可轉(zhuǎn)院治療。赴外省（區(qū)、市）協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)住院的，須經(jīng)區(qū)內(nèi)三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家組開具證明后，方可轉(zhuǎn)院治療。對(duì)違反本規(guī)定未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，自行前往區(qū)內(nèi)三級(jí)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和區(qū)外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，按規(guī)定報(bào)銷比例的50%支付。急診急救參?；颊吆蛺盒阅[瘤、器官移植及術(shù)后、透析住院治療患者無(wú)須遵守轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院程序。

（寧夏人社廳醫(yī)保處 咸勝玉）

文山：查實(shí)一起假發(fā)票騙保案

2015年12 月23日，云南省文山州醫(yī)保中心接到一份居住在山東的退休人員的住院費(fèi)用發(fā)票，金額為65380.77元，診斷為腦室內(nèi)出血。在核實(shí)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)以下疑點(diǎn)：患者出院科室為神經(jīng)內(nèi)科，但開具出院證明的醫(yī)師為神經(jīng)外科；費(fèi)用明細(xì)混亂，未按日期或者大項(xiàng)進(jìn)行分類。經(jīng)請(qǐng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保中心協(xié)查發(fā)現(xiàn)，該發(fā)票及費(fèi)用清單上顯示的科室沒有查到患者住院信息，發(fā)票上住院號(hào)與住院金額相符，但患者信息不是該患者。經(jīng)與患者家屬溝通，對(duì)方承認(rèn)發(fā)票為假發(fā)票，患者確實(shí)因腦出血到該醫(yī)院門診檢查，然后到當(dāng)?shù)匾患颐駹I(yíng)醫(yī)院住院治療，實(shí)際費(fèi)用為17000余元。醫(yī)保中心對(duì)患者家屬進(jìn)行了嚴(yán)厲的批評(píng)教育，并保留追究相關(guān)法律責(zé)任的權(quán)利。

（文山州醫(yī)保中心 高榮輝）

馬鞍山：加強(qiáng)門診規(guī)定病種抗菌藥管理

為確?？咕幬锏暮侠響?yīng)用，馬鞍山市規(guī)定，自今年1月1日起，門診規(guī)定病種參保人員必須持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病歷和醫(yī)師開具的處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買抗菌藥物。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、門診規(guī)定病種定點(diǎn)零售藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》和抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)管理制度規(guī)定，不得違規(guī)使用和銷售抗菌藥物。凡門診病歷疾病診斷與處方疾病診斷或門診規(guī)定病種不相符的，一律禁止按門診規(guī)定病種結(jié)算。

（馬鞍山醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理服務(wù)中心 楊良燈 方 晶）

泰和：15種病種納入門診特殊病管理

江西省泰和縣日前公布2016年度門診慢性特殊病種申報(bào)和鑒定結(jié)果。共有15種病種納入門診慢性特殊病管理，包括惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合癥、慢性腎功能衰竭、慢性活動(dòng)性肝炎合并肝硬化、心臟病、白血病、高血壓3級(jí)、慢性阻塞性肺氣腫、再生障礙性貧血、血友病、尿毒癥、精神病、糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥、器官移植抗排異治療；共有1542人可享受門診特殊病種待遇。為確保公平、公正，今年的審核與以往有不同：一是由紀(jì)檢部門全程監(jiān)督；二是將資料打包前往市處由專家統(tǒng)一審核；三是在醫(yī)保網(wǎng)站、各醫(yī)院公布結(jié)果，接收群眾監(jiān)督。

（泰和縣醫(yī)療保險(xiǎn)局 陳紅梅）

北京朝陽(yáng)：多舉措應(yīng)對(duì)醫(yī)保報(bào)銷高峰

年底一般是醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用集中申報(bào)的高峰期，為減少經(jīng)辦人員排隊(duì)等候的時(shí)間，北京市朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心制定了多項(xiàng)措施：服務(wù)大廳提前10分鐘收單，增開窗口，增派人員，增設(shè)大廳主管，維護(hù)現(xiàn)場(chǎng)秩序；全面推行網(wǎng)上預(yù)約，與單據(jù)申報(bào)量多的單位做好溝通，引導(dǎo)錯(cuò)峰申報(bào)；實(shí)現(xiàn)初審、錄機(jī)、裝訂、復(fù)審崗有效銜接，安排業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行流水線式審核，最大限度減少經(jīng)辦人等候時(shí)間；建立科長(zhǎng)巡查制度，視單據(jù)申報(bào)情況動(dòng)態(tài)增加工作人員；印發(fā)新版申報(bào)須知，為經(jīng)辦人員提供培訓(xùn)，提高申報(bào)質(zhì)量。2015年12月接收即時(shí)審核單據(jù)8444份，環(huán)比增長(zhǎng)63.6%。

（朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心 任 靜）