梁成禮 施紅衛(wèi) 于子淇

（青島市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局 青島 266071）

多層次協(xié)同互補(bǔ)破解因病致貧
——基于青島市健全醫(yī)療保障體系的實(shí)踐

梁成禮 施紅衛(wèi) 于子淇

（青島市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局 青島 266071）

經(jīng)過多年實(shí)踐，青島市構(gòu)建了以基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助為主的多層次醫(yī)療保障體系，輔之社會(huì)醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)力量共同發(fā)力，在努力化解重特大疾病患者的醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)、破解因病致貧方面做出了有益探索。

多層次；醫(yī)療保障體系；協(xié)同互補(bǔ)

青島市把保障人民群眾健康權(quán)益作為醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的核心目標(biāo)，把建立健全多層次醫(yī)療保障體系作為破解重特大疾病患者因病致貧、因病返貧的基本路徑，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助、社會(huì)醫(yī)療救助、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等緊密銜接、協(xié)同互補(bǔ)、形成保障合力。2015年，職工醫(yī)保最高支付限額達(dá)到90多萬元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保最高支付限額達(dá)到88萬多元，人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題得以有效解決。

1 基本醫(yī)療保險(xiǎn)“保基本”

青島市自2000年首先建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，2003年建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，2007年建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度全覆蓋。2014年市政府出臺(tái)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，對三項(xiàng)基本醫(yī)保制度進(jìn)行了整合，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)一體化，全面覆蓋全市800多萬參保人。

1.1 住院保障

以提升醫(yī)?；鸬氖褂眯市б鏋榍腥朦c(diǎn)，建立以總量控制付費(fèi)方式為主體，病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)、項(xiàng)目付費(fèi)等方式為補(bǔ)充的復(fù)合式結(jié)算辦法，有效抑制過度醫(yī)療。在此基礎(chǔ)上，穩(wěn)步提升住院報(bào)銷比例和待遇水平。職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用平均報(bào)銷比例達(dá)到91.13%。實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用平均報(bào)銷比例達(dá)到70.81%。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保執(zhí)行統(tǒng)一的“三個(gè)目錄”，農(nóng)村居民用藥報(bào)銷范圍由原來900余種擴(kuò)大到2400余種，原新農(nóng)合人員住院費(fèi)用總體報(bào)銷比例平均提高5.28個(gè)百分點(diǎn)。

1.2 門診大病保障

我國職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行板塊式的基金管理模式，統(tǒng)籌基金主要保障住院費(fèi)用，門診費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付。為了解決不需要住院但門診花費(fèi)負(fù)擔(dān)較重的慢性病患者門診報(bào)銷問題，青島市建立了門診大病制度。將特定病種的診療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，實(shí)行定點(diǎn)管理。后來建立的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也實(shí)行了門診大病制度。截至目前，青島市共有54種疾病納入門診大病管理范疇，門診大病辦證人數(shù)32萬人，約占總參保人數(shù)的4%，年基金支出16億元。這種辦法大大降低了特定病種患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，還在很大程度上解決了門診擠住院的問題，提高了基金的使用效率。以2015年為例，特定病種患者門診就醫(yī)282萬人次，次均支付統(tǒng)籌基金671元，人均報(bào)銷比例達(dá)到83%，統(tǒng)籌基金共支付18.94億元；而如果這些患者到本市三級醫(yī)院住院治療，統(tǒng)籌基金測算支出約90億元，高于門診治療71億元。

1.3 普通門診統(tǒng)籌

為進(jìn)一步降低享受基本醫(yī)保待遇的門檻，讓更多參保人享受基本醫(yī)保帶來的實(shí)惠，青島市于2007年在全國率先建立門診統(tǒng)籌制度，將城鎮(zhèn)成年居民普通門診納入基本醫(yī)保報(bào)銷范圍，并同步試點(diǎn)職工門診統(tǒng)籌。2011年，新農(nóng)合也試行了門診統(tǒng)籌。 2014年將中小學(xué)生和少年兒童也納入門診統(tǒng)籌保障范圍，標(biāo)志著青島市實(shí)現(xiàn)了全民門診統(tǒng)籌。隨著這項(xiàng)制度的不斷完善，門診統(tǒng)籌支付限額和報(bào)銷比例不斷提升，2015年分別達(dá)到720元和50%。此外，青島市還于2012年調(diào)整了職工個(gè)人賬戶計(jì)入比例，將原來單位繳費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶的比例普遍降低0.5個(gè)百分點(diǎn)，增加門診統(tǒng)籌資金并定向用于社區(qū)，此舉每年可增加門診統(tǒng)籌資金5億元（以2015年為例），促進(jìn)了社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，為下一步建立醫(yī)保“守門人”制度、依托社區(qū)實(shí)施健康慢性病管理奠定了基礎(chǔ)。

通過住院保障、門診大病保障和普通門診保障，基本醫(yī)保的保障功能不斷增強(qiáng)。2015年，職工基本醫(yī)保最高支付限額達(dá)到20萬元，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保最高支付限額達(dá)到18萬元。

2 大病醫(yī)療保障“減負(fù)擔(dān)”

基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障了絕大多數(shù)參?；颊叩木歪t(yī)需求，但難以解決重特大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的問題，少數(shù)患者及家庭因病致貧、返貧。為此，青島市在對基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行調(diào)整完善的同時(shí)，積極開展大病醫(yī)療保障的探索實(shí)踐。

2.1 大病醫(yī)療保險(xiǎn)

青島市在建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度時(shí)，同步建立了大額醫(yī)療補(bǔ)助制度，由個(gè)人繳費(fèi)建立基金。職工患大病超過基本醫(yī)保最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，最多可再報(bào)銷20萬元。后來城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保也配套建立了大額醫(yī)療補(bǔ)助制度。2012年底新農(nóng)合也建立了大病醫(yī)療保險(xiǎn)。

2014年，根據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的按費(fèi)用額度保障的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。它主要保障兩個(gè)方面的內(nèi)容：一是超限保障，即針對基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上部分實(shí)行超限補(bǔ)助，一個(gè)年度內(nèi)最高支付40萬元；二是大額保障，即針對基本醫(yī)療保險(xiǎn)一個(gè)年度內(nèi)個(gè)人范圍內(nèi)負(fù)擔(dān)累計(jì)超過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)以上（職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬元，居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)為2萬元）的部分實(shí)行大額補(bǔ)助，一個(gè)年度內(nèi)最高支付20萬元。其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)更低（職工和居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)均為3000元），報(bào)銷比例也更高，突出對特種疾病治療的保障。2015年大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金共支出4.96億元，醫(yī)保結(jié)算44萬人次，大病保險(xiǎn)享受人群統(tǒng)籌范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)降低了7.93個(gè)百分點(diǎn)。

2.2 大病醫(yī)療救助

2012年青島市建立了城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助制度，由市財(cái)政每年預(yù)算一定資金，用于解決部分參保人統(tǒng)籌范圍外個(gè)人負(fù)擔(dān)較重導(dǎo)致的因病致貧、因病返貧問題。2014年，根據(jù)《青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》，建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的大病醫(yī)療救助制度。救助資金由市、區(qū)（市）兩級財(cái)政共同出資，個(gè)人不繳費(fèi)，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民同一待遇。它主要保障兩個(gè)方面的內(nèi)容：一是特藥特材救助，用于解決參保人使用醫(yī)保目錄外高值藥品和耗材造成的個(gè)人負(fù)擔(dān)較重問題，目前已將治療帕金森、肺癌、白血病等重特大疾病的24種藥品、2種耗材納入救助范圍，使用特藥特材發(fā)生的費(fèi)用按70%的比例由大病醫(yī)療救助資金報(bào)銷；二是大額救助，用于解決醫(yī)保目錄范圍外發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)較重問題，一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過5萬元以上的部分，可救助60%，一個(gè)年度內(nèi)最高救助10萬元。其中，撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設(shè)救助起付線，體現(xiàn)對低收入困難群體的政策傾斜。2015年大病醫(yī)療救助資金共支出2.25億元，其中特藥特材救助1.55萬人次，支出1.30億元；大額救助7.85萬人次，支出0.95億元。

3 社會(huì)醫(yī)療救助“兜底線”

3.1 民政救助

為了緩解低收入家庭因患重大疾病和罕見病，自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用過多造成的生活壓力，青島市自2003年起建立了城市困難居民醫(yī)療救助制度，后擴(kuò)大到農(nóng)村。對低保及低保邊緣患病居民，經(jīng)醫(yī)保支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)再由民政部門按一定標(biāo)準(zhǔn)給予救助。經(jīng)過多次政策調(diào)整，救助標(biāo)準(zhǔn)不斷提高、救助門檻不斷降低、享受人群不斷擴(kuò)大。2015年，享受民政醫(yī)療救助的城鄉(xiāng)居民共有2.19萬人，人均救助2116元。目前，醫(yī)保聯(lián)合民政對低保家庭實(shí)施的特殊救助，實(shí)現(xiàn)了一單式結(jié)算、一站式服務(wù)。醫(yī)保保障與民政救助的有序銜接，大大減輕了城鄉(xiāng)困難群體的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

3.2 慈善捐助

青島市充分發(fā)揮醫(yī)療慈善事業(yè)在化解重大疾病風(fēng)險(xiǎn)中的輔助作用，自2012年起積極尋求與社會(huì)慈善組織的合作，并將合作成果應(yīng)用于特藥特材救助。特藥特材，是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外，重大疾病治療必需、療效顯著、費(fèi)用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料。

例如：凱美納（治療非小細(xì)胞肺癌）、赫塞?。ㄖ委熑橄侔⒏窳行l(wèi)（治療白血?。?、科望（治療BH4缺乏癥）等均以慈善捐助的形式進(jìn)入特藥特材救助，通過多方共擔(dān)和團(tuán)購談判機(jī)制獲得全額免費(fèi)或階段性免費(fèi)贈(zèng)藥,使重特大疾病患者的后續(xù)治療有了保障。嶗山區(qū)9歲的農(nóng)村兒童樂樂因患BH4缺乏癥，已服用“科望”藥（鹽酸沙丙蝶呤片）8年，一瓶“科望”8000多元，一個(gè)月需要服用一瓶，一年需要花費(fèi)10萬元，且需要終生服藥。樂樂的爸爸媽媽一個(gè)月的收入加起來五六千元，爺爺奶奶的新農(nóng)保養(yǎng)老金總共600多元，全家的所有收入不夠買一瓶“科望”藥的，家庭早已成為貧困戶。2015年1月1日，青島市將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合，包括樂樂在內(nèi)的農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民一樣共享重特大疾病醫(yī)療救助。由于樂樂家是低保戶，可享受全額免費(fèi)吃藥。樂樂的爺爺感慨地說：“孫子一輩子吃藥的事有指望了，兒子兒媳也不用為月月借錢犯難了，俺老兩口8年的愁也散了，還是政府好，一下子解決了俺祖孫三代的心病。”

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2015年，獲得全額免費(fèi)和階段性免費(fèi)贈(zèng)藥的重特大疾病患者為2818人，人均減少個(gè)人費(fèi)用支出7.26萬元，降低了重特大疾病患者及家庭高額的醫(yī)療費(fèi)用支付，一定程度上緩解了家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)。

4 強(qiáng)化社商合作平臺(tái)

2013年青島市試點(diǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)保經(jīng)辦，探索開展社保與商保合作。2015年對職工和居民大病保險(xiǎn)、長期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)實(shí)施了公開招標(biāo)，4家商業(yè)保險(xiǎn)公司中標(biāo)，開啟了社商合作全面發(fā)展的新階段。堅(jiān)持“公益+效益”雙統(tǒng)一、“服務(wù)+監(jiān)管”雙提升，以建設(shè)多層次的醫(yī)療保障體系和開發(fā)惠民醫(yī)保項(xiàng)目為目標(biāo)，深化全面合作，把參保人全生命周期的疾病預(yù)防、健康管理、大病救助、失能失智老人長期護(hù)理及臨終關(guān)懷等逐步納入保障范圍，激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開發(fā)適應(yīng)政府“?；尽敝獾亩鄻踊⒍鄬哟涡枨蟮脑鲋捣?wù)和再保險(xiǎn)補(bǔ)充產(chǎn)品。

下一步，青島市將在強(qiáng)化社商合作平臺(tái)的基礎(chǔ)上，大力推進(jìn)惠民醫(yī)保體系建設(shè)，發(fā)揮好醫(yī)保在防控重大疾病、控制醫(yī)療費(fèi)不合理增長、改進(jìn)醫(yī)療補(bǔ)給機(jī)制等方面的價(jià)值和作用，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療、惠民保障的可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)。

[1]青島市人民政府.青島市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法(青島市人民政府令第235號(hào))[Z]. 2014.

[2]王東進(jìn).建立重特大疾病保障和救助機(jī)制是健全全民醫(yī)保體系的重大課題[J]. 中國醫(yī)療保險(xiǎn), 2013, 55(4)∶5-8.

[3]劉允海.有呼有應(yīng)彰顯民生情懷——青島市重特大疾病醫(yī)療救助見聞 [J]. 中國醫(yī)療保險(xiǎn), 2015, 80(5)∶36-39.

[4]冉密,孟偉,熊先軍.重特大疾病保障研究綜述[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn), 2013,59(8)∶19.

Multi-level Coordination and Complementation to Reduce the Risk of Poverty Caused by Illness——Based on the Practice of Improving Medical Security System of Qingdao

Liang Chengli, Shi Hongwei, Yu Ziqi (Qingdao Social Insurance Business Bureau, Qingdao, 266071)

After years of practice, Qingdao have built a multi-level medical security system which covers basic medical insurance, catastrophic medical insurance and catastrophic medical aid. Assisted by social medical aid, supplementary medical insurance and other social forces, it has effectively reduced the burden of cost on major diseases, and made contribution to prevent poverty caused by illness.

multilevel, medical security system, coordination and complementation

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）2-41-3

2015-12-31

梁成禮，青島市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局醫(yī)療保險(xiǎn)綜合業(yè)務(wù)處處長，主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理。

doi∶10.369/j.issn.1674-3830.2016.2.10