袁 濤

（貴州財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院 貴陽 550001）

社保部門統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居保更具優(yōu)勢(shì)

袁 濤

（貴州財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院 貴陽 550001）

排除狹隘的部門利益干擾，基于我國仍處于社會(huì)主義初級(jí)階段的基本國情，根據(jù)我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的歷史沿革、發(fā)展趨勢(shì)和世界主流國家的社會(huì)保障發(fā)展規(guī)律，本人認(rèn)為，宜將居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的行政管理職能統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)到社保部門。相對(duì)衛(wèi)生部門而言，社保部門主管居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌更具優(yōu)勢(shì)。將新農(nóng)合劃歸社保部門統(tǒng)一管理和經(jīng)辦，是絕大多數(shù)地區(qū)的政治抉擇，同時(shí)也是貫徹落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定，有利于節(jié)約社會(huì)成本，形成分權(quán)制衡的現(xiàn)代治理體系，符合全民健康保障一體化和均等化發(fā)展方向和趨勢(shì)。

居民醫(yī)保；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌；管理職能；社保經(jīng)辦

盡管《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》已經(jīng)明確規(guī)定“國務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)全國的社會(huì)保險(xiǎn)管理工作，國務(wù)院其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)工作?！钡牵杂腥酥梅梢?guī)定于不顧，以種種不合時(shí)宜的理由爭奪城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理權(quán)。

盡管社會(huì)保險(xiǎn)法同時(shí)明確規(guī)定“縣級(jí)以上地方人民政府社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域的社會(huì)保險(xiǎn)管理工作，縣級(jí)以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自的職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的社會(huì)保險(xiǎn)工作。”但是，仍有個(gè)別地方?jīng)]有執(zhí)行這一法律規(guī)定，將整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理職能歸并到了不該歸并的部門，或另起爐灶。

排除狹隘的部門利益干擾，基于我國仍處于社會(huì)主義初級(jí)階段的基本國情，根據(jù)我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展的歷史沿革、發(fā)展趨勢(shì)和世界主流國家的社會(huì)保障發(fā)展規(guī)律，本人認(rèn)為，宜將居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的行政管理職能統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)到社保主管部門。相對(duì)于衛(wèi)生部門而言，社保部門主管居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌更具優(yōu)勢(shì)。

1 花樣繁多的管理模式

居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，是基于制度公平理念、完善全民醫(yī)保制度建設(shè)、推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化的重要內(nèi)容。但是，由于缺乏頂層設(shè)計(jì)，當(dāng)前各地推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的實(shí)踐道路，一直是各地自下而上、自主探索，在行政管理體制、制度模式設(shè)計(jì)以及經(jīng)辦服務(wù)方面，形成了多樣化格局和多種典型模式。

從驅(qū)動(dòng)模式來看，目前全國各地已開展的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，可以歸納為以“統(tǒng)一行政管理體制”推動(dòng)“制度整合”，以“整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”驅(qū)動(dòng)“制度整合”，以同級(jí)人民政府直接推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌三種途徑。以“統(tǒng)一行政管理體制”推動(dòng)“制度整合”最為徹底，也最具效率。

從管理體制來看，已開展基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌地區(qū)的行政管理職能歸并，主要有社保部門主管、衛(wèi)生部門主管、衛(wèi)生部門和社保部門配合共管，以及在社保與衛(wèi)生部門之外另建政府獨(dú)立機(jī)構(gòu)專門管理四種模式。但是，社保部門主管已成發(fā)展趨勢(shì)，衛(wèi)生部門主管或另建機(jī)構(gòu)只是個(gè)別地區(qū)。

從整合效度來看，社保部門管理下的城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合有三種模式：一種是高度整合的“三險(xiǎn)合一”模式，即職工和居民適用同一費(fèi)率，同一待遇，同一經(jīng)辦管理服務(wù)等。二是居民醫(yī)保與職工醫(yī)保統(tǒng)一歸社保部門主管，但具體制度分設(shè)。三是整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保在各地區(qū)間形成“一制一檔”“一制兩檔”或”一制多檔”等模式。而在衛(wèi)生部門主導(dǎo)下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，一般是用新農(nóng)合制度包容城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。

從經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來看，已開展城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的地區(qū)，其醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的屬性，有社保部門下屬的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，也有衛(wèi)計(jì)委下屬的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；有社保部門與衛(wèi)生部門共同管理的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，也有直屬政府的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，或者委托商業(yè)保險(xiǎn)公司代辦等多種模式。

2 統(tǒng)一管理體制是整合的“牛鼻子”

系統(tǒng)比較社保部門和衛(wèi)生部門統(tǒng)籌管理和經(jīng)辦的居民醫(yī)保，可以發(fā)現(xiàn)：

相對(duì)于社保部門，衛(wèi)生部門主導(dǎo)下的居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌主要特點(diǎn)有：一是利用新農(nóng)合制度的管理經(jīng)驗(yàn)和做法，包容覆蓋城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障；二是在基金管理思路上，采取嚴(yán)格控制基金結(jié)余的做法，創(chuàng)造了二次報(bào)銷等制度，最大限度地發(fā)揮基金效益；三是單建新農(nóng)合規(guī)制下的城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一的基本藥品目錄和診療目錄；四是醫(yī)保待遇取消了封頂線限制。

而相對(duì)于衛(wèi)生部門，社保部門主導(dǎo)下的居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌主要特點(diǎn)則有：一是整合制度分設(shè)“一制兩檔”或多檔，增加了政策的靈活性；二是強(qiáng)調(diào)醫(yī)保作為第三方“保險(xiǎn)人”的監(jiān)督制約作用；三是強(qiáng)調(diào)“收支雙控”“費(fèi)用分擔(dān)”等保險(xiǎn)工具的機(jī)理和作用，控制醫(yī)療費(fèi)用適度增長，更加追求醫(yī)保制度的長期可持續(xù)運(yùn)行。

共性方面：早期衛(wèi)生部門曾采取新農(nóng)合和居民醫(yī)保合署辦公“一個(gè)機(jī)構(gòu)，兩塊牌子，兩套管理系統(tǒng)”的模式，結(jié)果因工作量和管理成本的增加，從而走向制度整合。同樣的做法在社保部門也存在。兩部門無論誰主管，最后都將會(huì)自動(dòng)驅(qū)動(dòng)制度整合。而兩部門無論誰主導(dǎo)，其都將面臨共同的難題，即如何不斷提高基層經(jīng)辦管理服務(wù)能力，以滿足城鄉(xiāng)居民日益增長的公共服務(wù)需要。

實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明，統(tǒng)一行政管理體制，是推進(jìn)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與制度整合的“牛鼻子”。在統(tǒng)一的行政管理體制內(nèi)，社會(huì)保險(xiǎn)制度的內(nèi)在特性，必然會(huì)驅(qū)使居民醫(yī)保自動(dòng)走向城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與制度整合。這是社會(huì)保險(xiǎn)制度天然地追求公平理念所致。但是，眼前問題的關(guān)鍵是，整合后的城鄉(xiāng)居保，其行政管理職權(quán)到底應(yīng)該花落誰家？

3 管理職能劃歸社保主管部門是不二選擇

筆者認(rèn)為，將居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的行政管理職能統(tǒng)一劃轉(zhuǎn)到社保主管部門是不二選擇。

首先，從政治上來講，社保部門管理和經(jīng)辦新農(nóng)合，更有利于改革的順利推進(jìn)。居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌由來已久。2016年初國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)[2016]3號(hào)）以前，截至2015年底，本就已有8個(gè)省40余個(gè)地級(jí)市以及100余縣實(shí)現(xiàn)制度整合，涉及城鄉(xiāng)居民3.17億人，其中社保部門管理占91.5%，衛(wèi)生部門管理占7.2%。2016年國發(fā)“3號(hào)文”下發(fā)后，在地方自主決策為主的情況下，半年之內(nèi)新增9個(gè)省在全省范圍統(tǒng)一將新農(nóng)合整合到社保部門管理和經(jīng)辦。實(shí)踐表明，將新農(nóng)合劃歸社保部門統(tǒng)一管理和經(jīng)辦，是絕大多數(shù)地區(qū)的政治抉擇，同時(shí)也是貫徹落實(shí)社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定。

第二，從經(jīng)濟(jì)上來看，劃歸社保部門更符合“成本—效益”原則。推進(jìn)居民醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌改革，有利于避免重復(fù)參保、重復(fù)建設(shè)和重復(fù)補(bǔ)助，這已是各界共識(shí)。雖然理論上將居民醫(yī)保整合到衛(wèi)生部門，同樣可以實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，但是，我國社會(huì)保障改革事業(yè)起步有先后，管理經(jīng)驗(yàn)積累有深淺，職工醫(yī)保與新農(nóng)合起步有先后，當(dāng)前所處發(fā)展階段、保障水平也不同。社保部門因長期經(jīng)辦管理職工醫(yī)保，其起步時(shí)間早、發(fā)展水平高、管理經(jīng)驗(yàn)和服務(wù)能力遠(yuǎn)甚于新農(nóng)合。單憑管理經(jīng)驗(yàn)和能力積累，也完全可以憑借現(xiàn)有經(jīng)辦管理服務(wù)體系，以較低增量成本代價(jià)，疊加“新農(nóng)合”的經(jīng)辦管理服務(wù)工作，從而最大化地節(jié)約整個(gè)社會(huì)成本。

第三，從治理體系上來講，將新農(nóng)合劃歸社保部門管理，將公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療保障分離，更有利于形成分權(quán)制衡的現(xiàn)代治理體系。這是最為重要的理論支點(diǎn)。理論上，醫(yī)療服務(wù)的提供者是最強(qiáng)控費(fèi)主體——因?yàn)闊o論是費(fèi)用還是質(zhì)量，都取決其手中那支筆。但是，由于信息不對(duì)稱和專業(yè)技術(shù)壟斷，在逐利機(jī)制的驅(qū)動(dòng)下，“他們天然地缺乏自我主動(dòng)控費(fèi)的動(dòng)力”。因此，根據(jù)委托代理理論推導(dǎo)并經(jīng)實(shí)踐檢驗(yàn)，如果其衛(wèi)生系統(tǒng)同時(shí)兼營基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，最大的弊端是“一手托兩家”、既當(dāng)“裁判員”又當(dāng)“運(yùn)動(dòng)員”，管辦不分。將醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資與待遇分擔(dān)機(jī)制從中分離，形成“醫(yī)患保”三方分立機(jī)制，由保險(xiǎn)人受被保險(xiǎn)人委托，通過契約談判和協(xié)議管理形成“抱團(tuán)”優(yōu)勢(shì)，解決醫(yī)患之間中的信息不對(duì)稱和患者弱勢(shì)地位問題，形成平衡機(jī)制。這是現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立和發(fā)展的基本常識(shí)。而衛(wèi)生系統(tǒng)代表政府的首要職責(zé)，則是發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)、促進(jìn)醫(yī)藥事業(yè)的長足發(fā)展，監(jiān)督和確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

第四，就社會(huì)建設(shè)來講，將新農(nóng)合劃歸社保部門管理更加符合全民健康保障一體化和均等化發(fā)展方向和趨勢(shì)。放眼世界，主流國家的基本醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展，普遍遵循著從城鄉(xiāng)分割、人群分割，逐步走向全民統(tǒng)一的過程。先行整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，再逐步推進(jìn)與職工醫(yī)保的整合，最終實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保大一統(tǒng)建設(shè)，也是我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度“三步走”戰(zhàn)略的必然之路。這是順應(yīng)城鎮(zhèn)化、人口變遷和社會(huì)流動(dòng)變化的客觀需要。而如果將居民醫(yī)保劃歸衛(wèi)生系統(tǒng)，顯然將會(huì)導(dǎo)致居民醫(yī)保與職工醫(yī)保仍然處于制度分設(shè)、管理分割、資源分散的狀態(tài)。將來也必然會(huì)面臨再次整合的格局。這么說并非理論的分析判斷，而是來自實(shí)踐的回答。江蘇省常熟市于2010年開始實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，并由衛(wèi)生部門主管。職工醫(yī)保由人社部門管理經(jīng)辦。2015年5月，常熟市下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步理順全市職工醫(yī)保與居民醫(yī)保管理體制的通知》（常編[2015]26號(hào)），明確將市衛(wèi)生局承擔(dān)的居民醫(yī)保管理職能劃轉(zhuǎn)至市人社局承擔(dān)，居民醫(yī)保市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)調(diào)整為隸屬市人社局領(lǐng)導(dǎo)，歸口市社保中心管理。之所以作這種調(diào)整，就是因?yàn)橛尚l(wèi)生部門管理城鄉(xiāng)居民醫(yī)保給經(jīng)辦管理和參保人員帶來諸多困難：參保人員難以在兩個(gè)制度間流動(dòng)；衛(wèi)生部門既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員，又當(dāng)裁判員，很難控制醫(yī)療費(fèi)用；多頭管理難以減輕定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)；難以開展有效的向上對(duì)接和橫向交流，在享受居民醫(yī)保省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助時(shí)，衛(wèi)生部門的申請(qǐng)材料必須由人社部門蓋章后，省里才予以確認(rèn)，省和蘇州市人社部門下達(dá)的居民醫(yī)保目標(biāo)任務(wù)、考核指標(biāo)和統(tǒng)計(jì)報(bào)表的上報(bào)等難以對(duì)口落實(shí)，等等。因此，將衛(wèi)生部門管理的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保移交給人社部門勢(shì)在必行。

一些人打著所謂“大健康”的旗號(hào)，提出將職工醫(yī)保劃歸衛(wèi)生系統(tǒng)，或者另立所謂“第三方”機(jī)構(gòu)，則無異于開歷史倒車。全然無視誕生于上世紀(jì)末的社會(huì)保障機(jī)構(gòu)自其成立伊始便是以“第三方機(jī)構(gòu)”獨(dú)立掌管和經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)的歷史事實(shí)。

總之，走進(jìn)基層、深入群眾，多傾聽民心民意即可獲知，真正基層的聲音，斷然不會(huì)關(guān)心所謂的行政主管應(yīng)花落誰家。“新農(nóng)合”制度也不是誰家養(yǎng)大了的“閨女嫁不嫁人”的問題。期望有關(guān)部門以國家、民族和人民群眾的利益為重，擯棄因個(gè)人之私、權(quán)欲狹見，阻礙全民醫(yī)保制度統(tǒng)一建設(shè)大業(yè)。

[1]王東進(jìn). 整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的關(guān)鍵在于認(rèn)識(shí)自覺與責(zé)任擔(dān)當(dāng)[J]. 中國醫(yī)療保險(xiǎn), 2015(8):5-7.

[2]鄭功成. 應(yīng)當(dāng)理性選擇我國的醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制[J]. 中國醫(yī)療保險(xiǎn), 2013(5):8-9.

[3]金維剛. 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合及其發(fā)展趨勢(shì)[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn), 2016(3):35-38.

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[5]仇雨臨, 袁濤. 居民醫(yī)保城鄉(xiāng)整合:觀察與思考[J]. 中國醫(yī)療保險(xiǎn), 2016(4):15-17.

[6]馬惠蘭, 段洪鑄. 民族地區(qū)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)寧夏模式研究[J]. 中南民族大學(xué)學(xué)報(bào)(人文社會(huì)科學(xué)版), 2015(5):136-140.

（本欄目責(zé)任編輯：李曉楠）

The Department of Social Security Holds a Dominant Position in the Comprehensive Arrangement of Resident Medical Insurance

Yuan Tao
(School of Public Administration, Guizhou University of Finance & Economics , Guiyang,550001)

By eliminating the interference of narrow sector interests, based on our current situation of primary stage of socialism, and according to the history of social medical insurance development and trend in development, and the development pattern of social security in the world mainstream countries, the author thinksthat the administrative function in comprehensive arrangement of medical insurance for urban-rural residents should belong to social security department. It has the advantage in comprehensive arrangement of medical insurance over health department. The New Rural Cooperative Medical Insurance is managed and handled by social security department in most of the districts, and this is also a way to implement social security law.

medical insurance for residents, urban-rural comprehensive arrangement, administrative function, department of social security

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）10-37-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.10.007

2016-9-11

袁濤，貴州財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院教師，中國人民大學(xué)在讀博士，主要研究方向：社會(huì)保險(xiǎn)管理理論與實(shí)務(wù)。