文◎吳　　超王周文黃　可

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“延誤治療致死”類非法行醫(yī)案中因果關系的司法認定

文◎吳超*王周文*黃可**

一、基本案情

2008年7月8日16時許，被害人何某某回家后感覺胸悶，讓妻子潘某某找醫(yī)生看病。19時許，潘某某打電話給曾為何某某治病的陳某某（未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書），讓其為何某某診治。陳某某到后，了解到何某某胸悶、不舒服。經(jīng)號脈、測量體溫，陳某某稱何某某“有點發(fā)燒，心臟也不太好”，并讓潘某某去買速效救心丸。隨后陳某某使用其隨身攜帶的藥品林可霉素（僅具有消炎作用，經(jīng)藥品檢驗所檢驗為合格產(chǎn)品）調(diào)配了一瓶點滴液體給何某某輸液，并讓何某某含了6粒速效救心丸。輸液至一半時，何某某出現(xiàn)四肢抽筋、頭向后仰的癥狀，潘某某立即拔掉輸液器，并撥打120急救電話，醫(yī)生到場后為何某某做了心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)何某某已經(jīng)死亡。

公安機關法醫(yī)檢驗鑒定中心關于尸體檢驗報告證實，何某某死因符合冠心病死亡。急診醫(yī)生證言證實，對冠心病患者的救治越快越好，如冠心病發(fā)作，沒有及時救治，12分鐘至30分鐘就可能死亡；陳某某為何某某所輸?shù)南滓翰⒉荒軐谛牟∑鸬街委熥饔?，但藥物本身也不會導致何某某死亡?/p>

二、分歧意見

（一）關于陳某某的非法行醫(yī)行為與何某某的死亡結(jié)果之間是否存在因果關系，存在三種分歧意見

第一種意見認為，認定陳某某的非法行醫(yī)行為與何某某的死亡結(jié)果之間存在因果關系證據(jù)不足。主要理由為：雖然醫(yī)生證言證實了冠心病發(fā)作應及時救治，否則會導致死亡，但其證言僅表達了陳某某的非法行醫(yī)行為客觀上延誤了何某某的救治時機的潛在意思，并未明確表明陳某某非法行醫(yī)行為與何某某死亡的因果關系。此外，尸體檢驗報告僅證實何某某符合冠心病死亡，未對何某某死亡與陳某某非法行醫(yī)行為的因果關系作說明。綜上，本案既無因果關系鑒定意見，［1］又無其他可資判斷的證據(jù)，雖然根據(jù)一般常識能初步推斷出兩者之間存在一定的關聯(lián)性，但這一關聯(lián)性能否認定為刑法上的因果關系存在疑問。

第二種意見認為，陳某某的非法行醫(yī)行為與何某某的死亡結(jié)果之間不存在因果關系。主要理由為：醫(yī)生證言和尸體檢驗報告證實何某某死于冠心病，陳某某為何某某所輸?shù)南滓弘m不能對冠心病起到治療作用，但也不會直接導致何某某死亡，因此不能將死亡后果歸因于陳某某的非法行醫(yī)行為。

第三種意見認為，陳某某的非法行醫(yī)行為與何某某的死亡結(jié)果之間存在因果關系。主要理由為：陳某某不具有醫(yī)生資質(zhì)而為他人診治，雖其所用藥物為合格產(chǎn)品，且并非用藥行為導致何某某死亡，但其整體的診療行為導致何某某未能得到及時正確的救治，并因其診斷錯誤而未能及時送往醫(yī)院，致使何某某錯過了30分鐘的關鍵搶救時間并造成死亡后果，其非法行醫(yī)行為與死亡結(jié)果的產(chǎn)生存在因果關系。

（二）在認定存在因果關系的前提下，陳某某的非法行醫(yī)行為構成非法行醫(yī)罪的基本犯還是結(jié)果加重犯，存在兩種分歧意見。

第一種意見認為，構成非法行醫(yī)罪的基本犯。主要理由為：陳某某的醫(yī)療行為本身并不是何某某死亡的直接原因，致死的主要原因仍系疾病本身，陳某某對何某某施用的消炎藥和速效救心丸雖未起到救治的效果，但也未使其病情加重或加速其死亡，只是其醫(yī)療行為耽誤了何某某冠心病的救治時間，社會危害性較小。同時根據(jù)罪刑相適應原則，不宜將何某某的死亡認定為加重結(jié)果，以避免不當加重行為人應承擔的刑事責任。

第二種意見認為，構成非法行醫(yī)罪的結(jié)果加重犯。主要理由為：“造成就診人死亡”既包括行為人醫(yī)療處置不當（如診斷錯誤、用藥錯誤）直接導致就診人死亡，也包括非法行醫(yī)行為導致就診人不能得到正常救治（如因診斷錯誤未能得到及時救治）而死亡。本案中何某某的死亡結(jié)果是因陳某某的誤診行為延誤治療所致，屬結(jié)果加重犯。

三、評析意見

（一）關于陳某某的非法行醫(yī)行為與何某某的死亡結(jié)果之間是否存在因果關系，筆者同意第三種意見，即根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)可以認定陳某某的非法行醫(yī)行為與何某某死亡結(jié)果之間存在因果關系

1.現(xiàn)有證據(jù)為判斷因果關系提供了必要條件?！拌b定意見”只是用來證明案件事實的諸多證據(jù)中的一種。在缺少鑒定意見的情況下，司法人員可以綜合物證、書證（病歷材料）、勘驗、檢查筆錄（尸體檢驗報告）、證人證言（包括醫(yī)生證言）、犯罪嫌疑人供述和辯解等全案證據(jù)，并結(jié)合一般常識做出是否存在因果關系的判斷。具體到本案，能夠直接證明何某某死亡原因的證據(jù)包括尸體檢驗報告和醫(yī)生證言，而陳某某的供述、何某某妻子的證言雖然不能直接證實死亡原因，但通過其證實的案發(fā)經(jīng)過，有助于我們結(jié)合尸體檢驗報告、醫(yī)生證言，按照社會一般常識來對因果關系作出一個較為準確的判斷。

2.何某某的病情對陳某某的行醫(yī)行為存在依賴性。判定非法行醫(yī)案件中的因果關系，需要考察病情和醫(yī)療行為之間是否存在依賴性。如有些病情惡化較快，即便得到及時救治也無法治愈，則此種情況不宜認定病情對醫(yī)療行為存在依賴性。而如果有治愈可能性的，即可認定存在這種依賴性，進而認定二者之間存在因果關系。具體到本案，何某某本身患有冠心病，同時急診醫(yī)生也證實，其疾病如未得到及時救治，12分鐘至30分鐘就可能死亡。由此可知，何某某所患疾病對正常醫(yī)療行為的依賴性是現(xiàn)實存在的。

3.陳某某的非法行醫(yī)行為和何某某的死亡結(jié)果存在關聯(lián)。如前所述，急診醫(yī)生證言證實冠心病患者的救治越快越好，否則就會發(fā)生死亡后果。本案中，陳某某為何某某所輸?shù)南滓翰⒉荒軐谛牟∑鸬街委熥饔茫瑫r尸體檢驗報告表明何某某恰恰死于冠心病發(fā)作。綜合上述證據(jù)，明顯可以看出陳某某的治療行為不僅對何某某的病癥是無效的，而且還延誤了對何某某的及時救治。據(jù)此，基本能夠認定陳某某的非法行醫(yī)行為在何某某死亡結(jié)果現(xiàn)實化的過程中發(fā)揮了一定作用，故二者之間存在關聯(lián)。

4.陳某某的非法行醫(yī)行為與何某某的死亡結(jié)果之間的關聯(lián)具有相當性。非法行醫(yī)致人死亡中，被害人死亡的結(jié)果可能由醫(yī)生醫(yī)療行為、病人自身體質(zhì)、偶然介入因素等多重原因所導致。如果按照主張“沒有醫(yī)生的非法行醫(yī)行為，就不會有病人死亡的結(jié)果”的條件說來判斷因果關系存在與否，非法行醫(yī)致人死亡案件幾乎都符合這一標準。通常情況下，當某一危害后果系多種因素共同作用導致時，只有原因行為的作用與危害后果之間具有相當性程度時才能認定符合刑法因果關系的要求。［2］而對這種相當性的判斷則需要綜合生活經(jīng)驗、辦案經(jīng)驗來作出判斷，以確定非法行醫(yī)行為與死亡結(jié)果之間的聯(lián)系在日常生活中是一般的、正常的還是特殊的、異常的。

具體到本案，在認識到陳某某的非法行醫(yī)行為與何某某的死亡結(jié)果之間有因果關聯(lián)的基礎上，只有進一步確定這種因果關系具有相當性，才可將死亡結(jié)果歸責于陳某某。何某某死亡的直接原因系冠心病發(fā)作，其病情對正當醫(yī)療行為存在依賴性，即意味著如果得到合適治療，死亡結(jié)果并非不可避免。而陳某某的非法行醫(yī)行為在一定程度上延誤了救治時間，客觀上為死亡結(jié)果的出現(xiàn)提供了外部條件，也正是這一外部條件合乎邏輯的推動了內(nèi)部原因產(chǎn)生作用，進而才導致死亡結(jié)果的發(fā)生，并且此期間并不存在特殊體質(zhì)、意外事件、不可抗力等因素的介入。因此可以認定，陳某某延誤診治的行為與何某某死亡結(jié)果之間的關系是一般的、合乎情理的、且相當?shù)摹?/p>

綜上所述，在客觀事實層面，陳某某所實施的非法行醫(yī)行為在一定程度上延誤了何某某得到救治的時機，從而導致其死亡結(jié)果的發(fā)生，兩者之間存在刑法上的因果關系。

（二）關于陳某某的非法行醫(yī)行為構成非法行醫(yī)罪的基本犯還是結(jié)果加重犯，筆者同意第一種意見，即認為陳某某的非法行醫(yī)行為構成非法行醫(yī)罪的基本犯

1.陳某某的非法行醫(yī)行為與何某某的死亡結(jié)果之間沒有直接因果關系。刑法上的因果關系存在程度上的區(qū)別，有些危害行為是危害結(jié)果發(fā)生的關鍵、決定原因，兩者之間存在的是必然、直接的因果關系；而另有一些危害行為則只是危害結(jié)果的發(fā)生的原因之一，兩者之間存在的是偶然、間接的因果關系。［3］成立結(jié)果加重犯要求基本犯罪行為對加重結(jié)果的產(chǎn)生具有決定性作用，［4］也即具有直接因果關系。非法行醫(yī)致死案件中，判斷非法行醫(yī)者應否對死亡結(jié)果承擔加重責任，也應以非法行醫(yī)行為是否對死亡結(jié)果的產(chǎn)生起到關鍵性、決定性作用為標準，如因用藥錯誤、診斷錯誤等醫(yī)療處置不當行為直接導致患者死亡，則可認定非法行醫(yī)行為對患者死亡起到關鍵性、決定性作用，存在直接因果關系。但如本案中的延誤治療導致患者死亡，診治行為本身并不會加重或加速患者死亡，只是延誤了救治時機，患者死亡的直接原因或決定性原因為疾病本身，這與因醫(yī)療處置不當行為導致患者死亡的情況中的因果關系有本質(zhì)區(qū)別，不能認定延誤治療行為與死亡結(jié)果之間存在直接因果關系。此外，通過對司法實踐中的諸多判例進行實證研究，同樣可以得出上述結(jié)論。［5］

2.現(xiàn)有證據(jù)不足以認定陳某某對何某某死結(jié)果的發(fā)生主觀上存在過失。結(jié)果加重犯的成立要求行為人對加重結(jié)果的發(fā)生主觀上至少存在過失。［6］本案中，陳某某雖然明知自己“沒有行醫(yī)執(zhí)照，沒有行醫(yī)資格”仍進行非法行醫(yī)行為并造成何某某死亡，但現(xiàn)有證據(jù)不足以認定陳某某對何某某的死亡結(jié)果的主觀上是否存在過失。何某某因胸悶就醫(yī)，陳某某為其號脈、量體溫后，稱其“有點發(fā)燒，心臟也不太好”，隨即施以速效救心丸和消炎藥，后何某某因冠心病死亡。一方面，根據(jù)搶救何某某的醫(yī)生證言，冠心病的救治越快越好，但在當時的情況下，一個具備行醫(yī)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)生能否迅速診斷出何某某患有冠心病，司法人員無從判斷，且臨床上確診冠心病并非易事；另一方面，陳某某供述稱其是在何某某自稱好一點了的情況下才離開的，在無其他相反證據(jù)的情況下，可以采信并推定陳某某主觀上認為自己已經(jīng)采取了正確的救治方法并確認何某某病情好轉(zhuǎn)，已經(jīng)盡了足夠的注意義務，并不存在疏忽大意或過于自信的過失。

3.基于罪刑相適應原則和案件整體情節(jié)的客觀要求，可將何某某的死亡結(jié)果認定為非法行醫(yī)罪的基本犯罪狀中的“其他情節(jié)嚴重的情形”?！把诱`致人死亡”中的非法行醫(yī)行為僅僅延誤了治療，致死的決定性因素系疾病本身，非法行醫(yī)行為的社會危害性較小。“直接致人死亡”中的非法行醫(yī)行為指醫(yī)療處置不當，非法行醫(yī)行為系致死的決定性因素，社會危害性較大。根據(jù)罪刑相適應原則，刑罰的輕重必須與犯罪的事實、性質(zhì)、情節(jié)、社會危害性、犯罪分子的人身危險性相適應，據(jù)此“延誤致人死亡”和“直接致人死亡”的行為人所應受到的刑罰明顯不同，若采用一刀切模式，將所有非法行醫(yī)致人死亡的案件均按照10年以上有期徒刑進行量刑處罰，會不當加重行為人應承擔的刑事責任。

再考慮本案的整體情節(jié)，陳某某的行為雖屬非法行醫(yī)，但非法行醫(yī)的非法性是指形式上的非法，其實質(zhì)仍是運用醫(yī)學專業(yè)知識和技能為患者消除或緩解疾病的醫(yī)療行為。陳某某的治療行為雖未對患者的病情起到緩解作用，但同時也未出現(xiàn)抗生素過敏、使用假藥、劣藥、消毒不嚴格導致感染等重大過錯。同時，陳某某的情況如果是發(fā)生在具備行醫(yī)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)生身上，很可能被認定為是誤診，并不需要承擔刑事責任。因此，將本案中“延誤治療致人死亡”中的死亡結(jié)果認定為“其他情節(jié)嚴重的情形”更符合罪刑相適應原則的內(nèi)在要求，做到罰當其罪。

注釋：

［1］司法實踐中，辦理非法行醫(yī)致人死亡案件，一般要求鑒定機構同時出具死因鑒定和因果關系鑒定。死因鑒定用于證明死亡的原因，因果關系鑒定用于證明行為人的診斷、用藥、手術等診療活動與死亡結(jié)果之間有無因果關系和行為人承擔責任的比例。參見王春麗、劉阿華：《非法行醫(yī)致就診人死亡案件司法鑒定分析與思考》，載《中國司法鑒定》2013年第1期。

［2］所謂的相當性是指在日常生活經(jīng)驗上是一般的事態(tài)，而不是異常、稀罕的事態(tài)。曲新久主編：《刑法學》，中國政法大學出版社2009年版，第99頁。

［3］同［2］，第97頁。

［4］參見張紹謙：《刑法因果關系研究》，中國檢察出版社1998年版，第231頁，轉(zhuǎn)引自沈解平、包雁芬、朱鐵軍：《非法行醫(yī)罪中的疑難問題探析》，載游偉主編：《華東司法評論（第7卷）》，法律出版社2004年版，第174-175頁。

［5］有檢察官就2009至2011年上海市某區(qū)檢察院辦理的非法行醫(yī)致人死亡案件進行研究，得出以下結(jié)論：法院最終認定被告人的行為構成非法行醫(yī)的結(jié)果加重犯的案件中，若以責任承擔來判斷非法行醫(yī)行為對死亡結(jié)果的作用力大小，則鑒定意見認定的行為人行為對被害人死亡后果應擔主要責任或完全責任。同［1］。

［6］同［2］，第180頁。

*北京市海淀區(qū)人民檢察院［100089］

**中日友好醫(yī)院醫(yī)師，北京大學臨床醫(yī)學博士［100029］