于 濤 綜述, 俞光榮 審校

(同濟大學附屬同濟醫(yī)院骨科，上海 200065)

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·綜 述·

陳舊性跟腱斷裂的臨床研究現狀

于 濤 綜述, 俞光榮 審校

(同濟大學附屬同濟醫(yī)院骨科，上海 200065)

總結陳舊性跟腱斷裂的臨床研究現狀，分析各種方法的優(yōu)缺點及進一步研究方向。查閱近年來國內外各種陳舊性跟腱斷裂的相關文獻，進行綜合分析。各種修復技術各有優(yōu)點和局限性，依據缺損大小和個體情況的差異選擇合適的手術方法可取得良好的療效。陳舊性跟腱斷裂會導致嚴重的功能損害，應依靠手術來恢復跟腱的連續(xù)性和長度-張力關系。術后并發(fā)癥的控制、新材料的開發(fā)以及如何從循證醫(yī)學的角度提供選擇治療方法的理論依據，有待進一步研究。

陳舊性； 跟腱斷裂； 臨床研究； 綜述

跟腱斷裂是一種足踝部的常見損傷，處理不當會對患者的運動功能造成嚴重影響，早期診斷和治療是提高急性跟腱損傷預后的關鍵。但是跟腱斷裂的漏診或誤診率高達25%，部分患者因為活動未明顯受限或疼痛不嚴重沒有立即就醫(yī)，演變?yōu)殛惻f性跟腱斷裂。陳舊性跟腱斷裂預后不良，治療方案有限，手術方法各異?，F將陳舊性跟腱斷裂的治療和研究現狀做一綜述。

1 解剖和功能特點

跟腱是人體最粗壯的肌腱[1]，由腓腸肌和比目魚肌的肌腱匯合而成。腓腸肌最為粗大，由內外側頭組成，起于股骨髁的后側，跨越膝關節(jié)、踝關節(jié)和距下關節(jié)，這三個關節(jié)中的任何一個關節(jié)都會影響腓腸肌肌腱的張力。比目魚肌起自膝關節(jié)下方，脛骨和腓骨的后側，只有踝關節(jié)和距下關節(jié)會影響到它的張力。腓腸肌和比目魚肌的腱膜匯聚形成了跟腱，止于跟骨結節(jié)后面的中三分之一處，起到軀體運動和保護深部結構的功能[2]。

既往文獻對于跟腱血供的報道差別比較大，但公認的是，跟腱中段區(qū)域血供相對較差，發(fā)生問題最多[3]。最新實驗和觀點指出： 距離跟腱止點4～7cm血供最差，最易發(fā)生斷裂；且腓動脈主要供應中段、脛后動脈主要供應近遠端，而并非既往文獻認為的脛后動脈和腓動脈平均支配[4]。

跟腱步行時可以承受人體2～3倍的重量，在某些高強度體育運動中甚至可以達到10倍[5]。大多數跟腱斷裂是由過度的拉伸或收縮超過跟腱負荷能力造成的。但是，存在跟腱病變時，低能量損傷也可造成跟腱斷裂[6]。跟腱斷裂也可以伴有全身系統(tǒng)性疾病，如炎癥性疾病、自身免疫性疾病等[7]；足部畸形也可引起跟腱生物力學變化從而導致慢性損傷[8]；以及局部疾病，如激素注射、反復的肌腱微損傷等。肌腱病變，特別是肌腱變性，會導致肌腱退化，從而成為肌腱斷裂的易發(fā)因素。

2 病理變化特點

跟腱斷裂后3～4d便可發(fā)生小腿三頭肌收縮，診治延遲4周以上即可視為陳舊性跟腱斷裂。陳舊性跟腱斷裂常為瘢痕連接，近側斷端多為圓錐形，黏附于拇長屈肌后筋膜，遠側斷端常為球形，跖肌代償性肥大。陳舊性跟腱斷裂腱鞘增厚，與攣縮的肌腱斷端粘連。纖維瘢痕組織橋接了斷裂缺損，這些組織強度差，相對比較脆弱、僵硬，無法取代原有肌腱的功能[9]。近側斷端的回縮造成了小腿三頭肌復合體的短縮，降低了其生物力學性能和收縮力量，從而導致踝關節(jié)跖屈減弱及步態(tài)異常。

3 避免漏診的方法

跟腱是下肢最容易受損的肌腱，報道跟腱斷裂的發(fā)生率約為2～18/100000[10]，好發(fā)于20～40歲的男性。病史對于陳舊性跟腱斷裂的診斷十分重要。患者往往有涉及跟腱處的受傷史，患者受傷時常常有疼痛、甚至聽到跟腱撕裂的聲音。然而，有時候疼痛并不嚴重，患者仍然可以行走活動，所以沒有立即就診?？赡茉趲字?、甚至幾個月后，持續(xù)的功能損害和步態(tài)改變才使得患者意識到需要診治。陳舊性跟腱斷裂患者前來就診時可發(fā)現跟腱處的疼痛和不適、步態(tài)異常、行走不穩(wěn)、跖屈力量減弱等。

物理檢查可以發(fā)現跟腱處的空虛感。但是受傷時間長者則往往可以觸診到一個球狀組織，這便是填充了斷端間隙的紊亂、無規(guī)則的纖維瘢痕組織?？蓞f助診斷的試驗有： (1) 單腿提踵試驗，陳舊性跟腱斷裂的患者往往無法順利完成。(2) Thompson試驗，患者俯臥位雙足伸出于床邊，檢查者用手擠壓小腿腓腸肌，正常情況下可引起足跖屈，如果未出現足跖屈，則提示跟腱斷裂。此試驗是急性跟腱斷裂的特異性體征。但是對于陳舊性損傷，這個試驗不是十分可靠。因為慢性斷裂中肌腱會與周圍結構粘連，從而產生跖屈。(3) Matles試驗，患者平臥，膝關節(jié)屈曲90°，正常情況下，膝關節(jié)屈曲導致腓腸肌收縮，足部略跖屈。跟腱斷裂時，通常處于中立或輕微的背伸位。這個檢查在陳舊性跟腱斷裂也是有診斷價值的。(4) O’Brien針刺試驗，患者俯臥位，注射針頭插入跟骨結節(jié)上10cm，被動背伸踝關節(jié)，針頭指向遠端，表明與遠端肌腱連續(xù)；指向近端，則說明連續(xù)性喪失。(5) Copeland試驗，患者俯臥位，在踝關節(jié)跖屈位置將血壓計袖帶系在小腿中段，血壓計充氣至100mmHg；使踝關節(jié)背伸，壓力上升至140mmHg，則肌腱完整，如壓力保持不變或減少，說明肌腱斷裂。

X線、超聲和磁共振是診斷陳舊性跟腱斷裂需要做的影像學檢查。其中磁共振最為重要，可以了解跟腱的損傷范圍、缺損大小、和瘢痕組織的情況。這對于手術計劃的制定很關鍵，因為跟腱斷端的缺損大小會直接影響手術方法的選擇，但是需要注意清創(chuàng)后缺損間隙的大小往往會增加2cm左右[11]。以上方法也有助于隱匿性跟腱斷裂的診斷。

4 治療方法的選擇

陳舊性跟腱斷裂是一種可以致殘的損傷，可能會引起嚴重的功能喪失。無論成人或者兒童，都應進行手術治療[12,13]。但與急性跟腱斷裂相比，陳舊性跟腱斷裂的重建發(fā)生各種并發(fā)癥的風險更大[11]。

4.1 保守治療

保守治療只適用于有手術禁忌或拒絕手術者，或功能恢復要求較低、很少活動、沒有嚴重功能缺陷、并且可以進行日?；顒拥娜薣9]。陳舊性跟腱斷裂會導致踝關節(jié)跖屈功能減弱和步態(tài)異常。異常的步態(tài)會導致足跟壓力增大、局部疼痛、胼胝體形成甚至發(fā)生足跟部潰瘍。在這種情況下，支具可以用來限制踝關節(jié)活動并控制和調節(jié)異常步態(tài)?？墒褂玫闹Ь甙ㄗ沲壮C正器、助行器等[14]。盡管支具無法完全恢復下肢的全部功能，但是可協助患者活動并提高下肢的穩(wěn)定性?；颊邞M行系統(tǒng)的恢復訓練計劃，以鍛煉剩余的屈肌，從而代償喪失的跟腱功能[9]。

4.2 手術治療

對于有正?；顒右蟮幕颊呔鶓紤]手術治療。治療目的是恢復跟腱的連續(xù)性和長度～張力關系。直接端端縫合是最符合原有生物力學特點的修復方法，但陳舊性跟腱斷裂的小腿三頭肌攣縮、缺損和瘢痕形成，經常導致無法直接端端縫合。

Porter等報道陳舊性跟腱斷裂在4～12周后清創(chuàng)時的平均缺損間隙約3～ 5cm，但缺損大小的個體變異很大[9]。Myerson、Kuwada和后來的Den Hartog 等[15-17]分別提出根據清創(chuàng)后斷端缺損的大小來選擇手術方式。

小于2cm的可以通過直接端端縫合修復[16-17]。2～3m者也可以嘗試端端縫合，無法縫合則改用其他術式。對于>2cm的缺損，可以施加數分鐘的牽引，但是要避免過度的牽拉，仍然無法端端縫合者應施行其他手術，包括各種腓腸肌延長、肌腱轉位或移植物移植等[17]。

4.2.1 常用技術

(1) 延長技術 ① 腓腸肌滑移 對于小一些的缺損(約2～3cm)，腓腸肌滑移術后往往能夠端端縫合?？梢赃x用修復肌腱的同一切口，也可以選用單獨的切口從而降低軟組織剝離。常用的方法為： 將腓腸肌腱膜與深面的比目魚肌分離。然后橫斷，拉伸近端肌腱。如果延長不充分，可再進行比目魚肌延長。延長后端端縫合?？p合時的張力很關鍵，可參照健側對比。Porter等曾使用腓腸肌滑移延長術治療11例陳舊性跟腱斷裂患者，均取得了良好的療效。腓腸肌滑移法的優(yōu)點： 簡單易行、可獲得端端縫合；缺點： 某種程度上削弱了腓腸肌、只適用于缺損小的患者。② V～Y延長 V～Y肌腱延長法首先由Abraham和Pankovish報道： 在肌～腱聯合部分做一個倒的V形切口，V形的臂長需至少1.5倍于肌腱缺損，切口Y形修復從而達到延長效果。缺損3～6cm一般均可通過V～Y延長達到端端縫合，有報道使用此方法的最大間隙為8cm。但延長超過5cm便可明顯損傷腓腸肌的功能，陳舊性跟腱斷裂在行V～Y延長后最大扭矩可減小23%。所以，V～Y延長一般需要聯合肌腱轉位來增強。Elias等[6]報道了15例陳舊性跟腱斷裂患者(缺損5～ 8cm)行V～Y延長端端縫合，聯合拇長屈肌腱移位。平均隨訪106周，AOFAS評分均為優(yōu)良，平均94.1/100，73%的患者可以進行患肢單腿提踵。但他們發(fā)現踝關節(jié)22%跖屈力量和5°主動活動度的丟失。V～Y延長優(yōu)點在于可減小修復處張力、可用于缺損大者；缺點是減弱了三頭肌肌力，常常需要聯用增強術式。

(2) 增強或橋接技術 ① 腓腸肌肌腱瓣 多使用腓腸肌翻折肌瓣修復，也可使用游離的肌腱瓣[18]。翻折肌瓣最早由Christensen報道，由近端腓腸肌肌腱分離2cm×10cm肌腱瓣，翻折覆蓋缺損。但延長超過5cm便會明顯損傷腓腸肌，Takao等[19]報道了10例使用腓腸肌肌瓣修復陳舊性跟腱斷裂的患者，力量減弱最大可達23%。Shewy等[20]使用翻折肌瓣橋接陳舊性跟腱斷裂缺損11例，隨訪6～9年，AOFAS平均分由42.27提升至98.91。此方法的優(yōu)點是符合原有肌腱的生物力學的力線；缺點： 會損傷腓腸肌、堅固程度有待進一步研究[21]。② 肌 腱移位 已經報道的用于修復陳舊性跟腱斷裂的肌腱移位方法有很多種，常用的肌腱有拇長屈肌、趾長屈肌、腓骨長肌、腓骨短肌、跖肌、脛骨前肌、腘繩肌等[22-25]。其中拇長屈肌優(yōu)勢很明顯： 肌腱較長、韌性好、強度大(踝關節(jié)跖屈的肌腱中僅次于脛骨后肌)、操作簡單易于獲取、醫(yī)源性神經血管損傷可能性小、與小腿三頭肌同相觸發(fā)且最貼合跟腱的力學軸線從而保證踝關節(jié)最大限度的肌肉平衡[13,26]。缺點： 可能會造成踝關節(jié)跖屈減弱、活動度減小[20]?，F已多與延長術聯用[24]。拇長屈肌腱移位一般采用單切口，單切口手術時間短、額外損傷小，有Herbst等報道雙切口的方法有可能損傷足底內側神經[27]。Den Hartog[17]描述了6例(缺損均>7cm)使用腓腸肌翻折肌瓣聯合拇長屈肌腱轉位的患者，獲得優(yōu)或良結果的有5例。Bevilacqua等[28]認為，對于2～8cm的缺損，V～Y延長聯合拇長屈肌移位是方法非?？煽?，臨床結果十分優(yōu)良的方法。③ 自體游離組織或異體移植物修復 闊筋膜、股薄肌、半腱肌等可用來橋接缺損。優(yōu)點： 可用于缺損間隙大、損傷時間長者；缺點： 容易出現切口問題等并發(fā)癥、自身組織有創(chuàng)傷、踝關節(jié)跖屈力量恢復不佳[9,29-30]。異體移植物可作為自體細胞的修復的細胞支架。優(yōu)點在于： 可以避免自體組織移植造成的創(chuàng)傷，材料充足，不用自體取材，減少手術時間、可用于大的缺損(>10cm者)。缺點在于： 有疾病傳播的潛在風險、免疫反應可能、費用高、尚無大宗病例報道[9,31]。④ 瘢痕組織修復 對于損傷時間較長的患者，磁共振可發(fā)現腱內有增厚的高信號改變，可行自體瘢痕修復[32]。時間過長者瘢痕較厚，組織學角度來看，是由粗壯的與跟腱軸向一致的膠原纖維構成。經由與跟腱的縫合編織，及拇長屈肌腱的加固，可取得良好的臨床效果[33,34]。優(yōu)點： 就地取材，操作簡單，創(chuàng)傷小；缺點： 報道數量有限，牢固程度有待進一步隨訪。⑤ 人工材料修復 對于需要盡早離床活動者，尤其是雙側跟腱斷裂，人工材料修復是一種可以采取的方法?？蛇x用的種類有碳纖維材料、聚酯材料等，目前的主流材料為(Ligament Augmentation & Reconstruction System，LARS)屬于聚酯材料的一種。無論缺損大小，人工材料均可直接橋接。優(yōu)點： 牢固，允許早期功能恢復性鍛煉；缺點： 炎性反應、切口相關并發(fā)癥發(fā)生率高于其他方法[35-36]。

(3) 其他 ① 輔助方法 組織工程技術突飛猛進，在修復肌腱缺損方面有廣闊的應用前景[37]。另外，使用人工或異體材料，通過宏觀的包裹保護或微觀的分子生物學作用輔助修復的跟腱更好更快的恢復、生長。優(yōu)點： 沒有自體移植的取材問題和異體移植的排異問題、治療效率較高；缺點： 多處于實驗階段，離大規(guī)模臨床應用尚需時日[38]。② 內窺鏡 可使用內窺鏡監(jiān)視、輔助微創(chuàng)操作。Lui在內窺鏡輔助下使用拇長屈肌移位的方法治療了3例缺損均>5cm的陳舊性跟腱斷裂，術后隨訪均效果良好[39]。優(yōu)點： 創(chuàng)傷小、操作精確；缺點： 只做小切口無法行延長術、需要一定的學習曲線[40]。

(4) 新技術 ① 內側島狀肌瓣修復 做一個后內側切口，清創(chuàng)后，標記近端斷端的中線，向近端延伸，長度比缺損長2cm處折向內側與腓腸肌腱膜內側邊垂直。切開，至完全穿過肌腱組織，注意深面的肌腹和血管。持續(xù)柔和的牽引下使得肌瓣推進，直到可以橋接空隙，到達遠端。改良Kessler縫合近遠端，埋結縫合內外側肌腱。Lapidus等[41]報道了9例患者接受此手術，隨訪1.1～8.5年，平均3.1年，未發(fā)生相關并發(fā)癥，效果良好。優(yōu)點： 此方法操作簡單、不易損傷神經血管、切口小剝離少，可有效減少并發(fā)癥；缺點： 報道的病例數量有限，隨訪時間短，遠期療效有待進一步觀察。② 微創(chuàng)修復 各種微創(chuàng)技術已有一些報道，Bertelli等[42]報道了一種10切口的微創(chuàng)方法，較既往的微創(chuàng)方法又有新的改進，并發(fā)癥發(fā)生率更低。通過內外側各5個0.3～0.5cm的小切口，深入彎蚊氏鉗分離瘢痕組織，并使用可吸收縫線穿過這10個孔進行端端吻合。優(yōu)點： 時間短、費用低、并發(fā)癥少、簡單有效；缺點： 只適用于缺損較小的患者。

(5)治療原則和要點歸納 ① 徹底清創(chuàng)后測量缺損間隙的距離(可比術前磁共振長2cm左右)。② 缺損<2cm，可嘗試端端縫合。③ 缺損2～8cm 者行V～Y延長聯合拇長屈肌移位。④ 缺損>8cm 者行自體、異體或人工移植物修復。

5 結 語

陳舊性跟腱斷裂會導致嚴重的功能損害，應依靠手術來恢復跟腱的連續(xù)性和長度-張力關系。目前尚無循證醫(yī)學證據表明何種方法最好，選擇治療方法最重要的依據就是缺損的大小。進一步研究方向： (1) 確鑿的分型和治療原則；(2) 術后并發(fā)癥的研究和控制；(3) 開展隨機對照研究和統(tǒng)計學分析；(4) 探 索新的手術方法或材料。

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The clinical research status of neglected achilles tendon rupture

YUTao,YUGuang-rong

(Dept. of Orthopaedics, Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai 200065, China)

To review the progress of the clinical research on neglected Achilles tendon rupture and to analyze the advantages and disadvantages of each method as well as to predict the trend of development in the field. Domestic and abroad literature concerning the neglected achilles tendon rupture in recent years was reviewed extensively and analyzed thoroughly. There are both advantages and limitations of each reparative method. Good clinical effect can be achieved with the appropriate surgical method and the choice of surgical procedure should be based on the individual condition of the patient and the size of the defect. Neglected Achilles tendon ruptures result in significant functional impairment, and surgery should be considered to restore continuity to the tendon to achieve a near normal length-tension relationship. That how to manage the complications and develop new materials need to explore further. And the theoretical basis of evidence-based medicine needs to be provided more.

old rupture of achilles tendon; clincal research; round up

10.16118/j.1008-0392.2016.03.029

2015-07-02

國家自然科學基金面上項目(81372011)

于 濤(1985—)，男，住院醫(yī)師，博士.E-mail： yutao247@126.com

俞光榮.E-mail： yuguagnrong@hotmail.com

R 686

A

1008-0392(2016)03-0144-05