劉三洪，韓　冰，宋殿榮

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津　300193；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院婦科，天津　300150）

韓冰教授活血化瘀藥在婦科用藥的經(jīng)驗拾零
——桃仁、紅花與三棱、莪術(shù)之別

劉三洪1，韓冰2，宋殿榮2

（1.天津中醫(yī)藥大學，天津300193；2.天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院婦科，天津300150）

韓冰教授在婦科疾病治療中提出活血化瘀法有活血消溶與活血下血之分，在活血化瘀藥中桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)4味藥，均有活血化瘀止痛之效，均可以用于治療婦科疾病瘀血證，但是桃仁、紅花兩味藥活血化瘀，以下血為主，兩味藥為下法。而三棱、莪術(shù)兩味藥在活血化瘀上以消溶為主，可內(nèi)消瘀結(jié)，是為消法。因此臨床上應(yīng)辨證辨病施藥，以提高療效。

活血化瘀；用藥經(jīng)驗；韓冰

韓冰教授是全國名老中醫(yī)之一，對治療婦科疾患，遣方用藥有其獨到之處。筆者有幸隨師學習，獲益匪淺。下面將韓冰教授治療婦科疾病常用活血化瘀藥桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)的用藥經(jīng)驗整理如下，與同道共同學習探討。

1　活血化瘀法在婦科疾病治療中的重要地位

婦科疾病種類繁多，有月經(jīng)病、帶下病、妊娠病、產(chǎn)后病、婦科雜病等。中醫(yī)婦科具有其特色的理論系統(tǒng)?！芭右匝獮楸尽崩碚撌瞧渲匾M成部分之一，具有重要的臨床指導作用。由于女子經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳皆以血為用，故容易耗血傷氣，加之六淫邪氣、臟腑失司均能導致氣血失調(diào)，影響沖任，發(fā)生婦科疾病。氣血失調(diào)，不僅是婦產(chǎn)科疾病的成因，有時也是婦產(chǎn)科疾病的結(jié)果［1］。而氣血失調(diào)亦有虛實之分，對于婦科疾病中血失調(diào)則有血虛、血瘀、血熱、血寒等。瘀血是其常見情況之一，由于六淫邪氣、七情內(nèi)傷致氣機郁滯，導致氣滯不通；六淫邪氣、七情內(nèi)傷致肺脾腎三臟虧虛受損則可使氣生化乏源導致氣虛，若脾胃素弱，或飲食勞倦，或憂思太過，損傷心脾，致血虛，“血為氣之母”，血虛則氣難成，又可致氣虛。氣滯則阻礙血行，氣虛則推動血行無力，最終血行瘀滯不暢形成瘀血。而瘀血在婦科疾病中是常見的病因病機之一，其常常容易導致月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、癥瘕、閉經(jīng)、產(chǎn)后諸癥等病證。

張仲景在《金匱要略》中治瘀之法常有行血祛瘀、破血逐瘀兩種，其論著提示婦科雜病最常見的病因病機之一就是瘀血內(nèi)阻，故治療婦科雜病常用行血祛瘀，調(diào)治沖任之法。唐容川在《血證論》產(chǎn)后身痛中提到產(chǎn)后惡露不盡，阻礙氣機，瘀血不去，而至疼痛［2］，從瘀血的角度深刻討論了產(chǎn)后身痛的機制和治療。近現(xiàn)代各名醫(yī)家認為在婦科疾患中氣滯血瘀為病占有很大的比例［3］，提出女子多瘀常需活血［4］，指出了7種瘀血的類型：氣滯血瘀、氣虛血瘀、寒凝血瘀、熱灼血瘀、出血成瘀、情志失調(diào)致瘀和久病致瘀。因此各醫(yī)家在治療婦科疾病上善用活血化瘀之法［5］，并提出了和氣行血法、活血化瘀法、破血攻堅法三大治法［6］。韓冰教授認為婦女之為病皆與奇經(jīng)八脈相關(guān)密切，其病證常有虛實之分，虛證即為腎虛精虧，沖任虛衰，實證則有氣滯血瘀、沖任阻遏，痰濕內(nèi)阻、氣機不暢，濕熱互結(jié)、沖任不通，寒凝血瘀、沖任阻滯，其中血瘀所致沖任阻遏在婦科致病不占少數(shù)，血瘀主要包括氣滯血瘀與寒凝血瘀，是因七情內(nèi)傷，肝郁氣機不暢，氣滯導致血瘀；或值經(jīng)、產(chǎn)之時，感受風冷寒邪，或內(nèi)傷寒涼生冷，寒凝而血瘀，瘀血阻滯沖任而致病。由上述可見在婦科疾病中尤其以瘀證見常，因此活血化瘀法是治療婦科疾病的大法之一。

2　活血化瘀藥桃仁、紅花與三棱、莪術(shù)的臨床使用

東漢·張仲景在《金匱要略》婦人三篇及其他篇章中，對婦科疾病進行了詳細的證治方藥研究，留下了桂枝茯苓丸、下瘀血湯、大黃蜇蟲丸、抵當丸等影響長達千余年的經(jīng)方。唐·孫思邈《備急千金要方》以張仲景經(jīng)方為基礎(chǔ)加減化裁出桃仁湯、芒硝湯、桃仁煎治療婦女月經(jīng)不通，并用桂心酒方治療婦女月經(jīng)不通以及癥瘕?！肚Ы鹨健分杏涊d有近百首化瘀方專治婦人瘀血性疾患。宋代《太平惠民和劑局方》以五靈脂與蒲黃組成失笑散一方，治療產(chǎn)后病，廣為后世流傳?？v觀諸方古代醫(yī)家在治療婦科瘀血性疾病配方過程中，主要應(yīng)用的活血化瘀藥有桃仁、紅花、當歸、川芎、蒲黃、五靈脂、沒藥、牡丹皮、赤芍、丹參等，其中桃仁、紅花常作為首選藥物。

作者簡介：劉三洪（1986-），女，博士，主要從事名老中醫(yī)傳承和中醫(yī)婦科工作。

通訊作者：宋殿榮，E-mail：sondr58@126.com。

現(xiàn)代醫(yī)家在治療婦科疾病時，傳承歷代醫(yī)家名方大法，善用活血化瘀藥治療婦科疾病。有醫(yī)家采用桃仁、紅花等活血化瘀藥治療痛經(jīng)患者獲效顯著［7］，有的醫(yī)家［8］治療閉經(jīng)時使用桃仁、紅花、莪術(shù)等活血化瘀之品配以溫陽散寒、補氣養(yǎng)血、疏肝理氣等藥物針對寒凝、氣虛、氣滯所致瘀血證。部分醫(yī)家［9-10］在臨床上應(yīng)用三棱、莪術(shù)等活血化瘀藥治療卵巢囊腫患者獲得滿意療效。觀現(xiàn)代醫(yī)家遣方用藥，常用三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花等活血化瘀藥治療婦科瘀血證。

3　韓冰教授使用桃仁、紅花與三棱、莪術(shù)的經(jīng)驗

在歷代醫(yī)家名方大法的基礎(chǔ)上，韓冰教授亦常用活血化瘀藥三棱、莪術(shù)、桃仁、紅花。韓冰教授指出治療婦科疾病瘀血證時活血化瘀法有活血消溶與活血下血之分，活血消溶以瘀血內(nèi)消為主，將瘀結(jié)消溶化于體內(nèi)，對月經(jīng)經(jīng)血量不會有增加之嫌；活血下血則以將瘀血排除為宜，對月經(jīng)經(jīng)血量有增加之效，因此臨床上用藥時也會有所區(qū)別。韓冰教授認為在活血化瘀藥中桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)4味藥，均有活血化瘀止痛之效?，F(xiàn)代藥理研究表明4味藥均有抗凝血、抗腫瘤、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用，均可以用于治療婦科疾病瘀血證，但是桃仁、紅花兩味藥活血化瘀之功，則以下血為主，在治療瘀血所致月經(jīng)量少、月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)閉不行以及惡露不下等病時能有效的使血下行，增加經(jīng)血量，使月經(jīng)按時足量而至，此兩味藥為下法。而三棱、莪術(shù)二味藥在活血化瘀上以消溶為主，適合氣滯血瘀、痰血瘀滯、寒凝血瘀所致癥瘕積聚、痛經(jīng)、婦科雜病等病證，可內(nèi)消瘀結(jié)，是為消法。

《名醫(yī)別錄》記載桃仁有通月經(jīng)的作用，用于治療月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)閉不行；《神農(nóng)本草經(jīng)》記載有桃仁活血化瘀之功，臨床用于治療瘀血阻滯，經(jīng)閉不行等病。中醫(yī)藥理論認為桃仁能破血行瘀、疏通血脈、潤燥滑腸，常用于治經(jīng)閉、跌打損傷、血燥便秘等癥［11］。紅花始載于《開寶本草》，在《本草綱目》中有詳細記載。紅花常用來治療婦科瘀血性疾病、跌打損傷、心血管等疾?。?2］?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)［13］桃仁的醇提取物有抗凝血作用和弱的溶血作用，具有改善血液流變性的作用。桃仁的醋酸乙酯提取物又有顯著的抗血栓作用［14］?，F(xiàn)代藥理研究表明［15］桃仁具有很好的抗凝血、抗血栓、預防肝纖維化等作用。紅花的藥理作用［16］具有顯著抗凝血、抗血栓的功效。有學者［17］通過動物實驗發(fā)現(xiàn)紅花的抗血栓作用主要是通過抑制血小板聚集和抑制凝血系統(tǒng)實現(xiàn)的。現(xiàn)代藥理研究表示桃仁、紅花均具有抗凝血、抗血栓的作用。從桃仁、紅花歷史記載以、功效作用以及現(xiàn)代藥理研究可以了解到兩味藥均有活血通經(jīng)之效，以通見長，故符合韓冰教授通經(jīng)下血之意。

三棱能破血行氣、消積止痛，用于癥瘕痞塊、瘀血經(jīng)閉、食積脹痛?！侗静菥V目》中記載：“通肝經(jīng)積血，女人月水，產(chǎn)后惡血?！薄堕_寶本草》中記載著三棱可用于治療癥瘕痞塊、產(chǎn)后惡露不下，月經(jīng)不調(diào)，痛經(jīng)等疾病?，F(xiàn)代研究表明三棱及其提取物具有抗血栓、抑制血小板聚集和鎮(zhèn)痛等多種藥理活性［18］。莪術(shù)具有行氣破血，消積止痛。主要用于癥瘕痞塊、瘀血經(jīng)閉、食積脹痛、早期宮頸癌，是臨床上較為常用的活血化瘀藥。本品始載于《雷公炮炙論》，王好古曾描述莪術(shù)其色黑，能破氣中之血?！端幤坊x》中記載莪術(shù)能攻氣中之血，消癥積痞塊的記載?，F(xiàn)代研究表明莪術(shù)具有較好的抗腫瘤、抗血栓、抗纖維組織增生等作用［19］。裘柱婷等［20］研究發(fā)現(xiàn)三棱、莪術(shù)能減少纖維化發(fā)展，促進纖維組織降解作用。邱頌平等［21］研究結(jié)果表明，三棱、莪術(shù)能有效地抑制肺纖維形成。這有力地證明了三棱、莪術(shù)除了抗凝血、抗血栓等作用以外，還有抗組織纖維化的能力，同時從三棱、莪術(shù)歷史記載以及功效可以看出，兩者均能破氣行血，氣血同治，消散氣血中之血氣瘀滯，亦能散結(jié)，有“血中氣藥”之稱，古今闡述與韓冰教授的消散之意相符。

在臨床上，韓冰教授對兩組對藥的應(yīng)用隨證配伍，如氣滯血瘀證，用以香附、柴胡、枳殼、川楝子、延胡索、橘葉、橘核等疏肝理氣的基礎(chǔ)上分別配以兩組對藥；腎虛血瘀證，用以鹿角霜、紫石英、菟絲子、補骨脂、巴戟天、黃精、石斛、何首烏等補腎調(diào)沖之品分別配以兩組對藥；氣虛血瘀證，用以黃芪、黨參、太子參、白術(shù)、甘草等補氣之品分別配以兩組對藥；血瘀濕盛證，用以土茯苓、知母、黃柏、薏苡仁、敗醬草等清利濕熱之品分別配以兩組對藥；瘀血阻滯證，在兩組對藥的基礎(chǔ)上分別再配以生山楂、生雞內(nèi)金、劉寄奴、牛膝、丹參、蒲黃、五靈脂等活血調(diào)經(jīng)之品；痰瘀阻滯證，用以陳皮、膽南星、夏枯草、浙貝母、鱉甲、皂角刺、海藻等祛痰、軟堅散結(jié)之品分別配以兩組對藥。

4　病例舉隅

案1患者女性，22歲，未婚，否認性生活史，于2015年 8月 10日就診。末次月經(jīng)（LMP）：2015.7.10-5天凈，量少，色暗，有血塊，痛經(jīng)?；颊?5歲初潮，此后月經(jīng)稀少，1～3個月一行，經(jīng)量少，伴有痛經(jīng)，有血塊。體質(zhì)量指數(shù)：31.64 kg/m2。B超提示子宮及附件未見明顯異常。平素帶下量中等，無異味，腰酸，乳房脹痛，舌淡暗胖大苔白厚，脈弦滑。診斷：血瘀濕盛型月經(jīng)后期。治則：行氣化濕，活血化瘀。方藥：柴胡10 g，桑葉15 g，荷葉15 g，草決明15 g，冬瓜皮30 g，黃柏10 g，生雞內(nèi)金15 g，生山楂15 g，劉寄奴15 g，當歸10 g，赤芍20 g，益母草20 g，牛膝10 g。

二診：2015年8月17日，月經(jīng)未行，乳房稍有脹痛，余無明顯異常，舌淡暗胖大邊有齒痕，苔白厚，脈沉弦。血瘀濕盛，沖任受損，故原方加巴戟天10 g，杜仲10 g，桑寄生30 g。

三診：2015年8月24日，月經(jīng)未行，乳房脹痛，余無他癥，舌淡暗胖大，苔白厚，脈弦。血瘀濕盛，兼肝郁氣滯，故上方加川楝子10 g，延胡索10 g，桃仁10 g，紅花10 g。

四診：2015年8月31日，月經(jīng)未行，乳房脹痛明顯，舌淡暗胖大，苔薄白，脈沉弦。血瘀濕盛，兼氣滯血瘀，故上方加桃仁10 g，紅花10 g。

五診：2015年9月16日，LMP：2015.9.14-5天凈，經(jīng)量明顯增多，色暗，有血塊，伴痛經(jīng)。乳房脹痛消失，余無他癥，舌淡暗胖大，苔薄白，脈沉。血瘀濕盛，沖任受損，故上方去桃仁、紅花、益母草，加菟絲子30 g，覆盆子15 g，淫羊藿15 g，仙茅10 g。

后在以上方藥基礎(chǔ)上加減服用1個月，隨診訴月經(jīng)按時行經(jīng)，量明顯較前多，色紅，血塊減少，痛經(jīng)緩解。

案2患者女性，33歲，已婚，懷孕3次生產(chǎn)1次（G3P1），于2015年9月30日就診。2015年8月27日與某醫(yī)院發(fā)現(xiàn)雙側(cè)附件有囊性腫塊，平素月經(jīng)28 d左右一行，行經(jīng)3～4 d，經(jīng)量中等，色紅，無血塊，痛經(jīng)（++），伴腰酸，2013年于某三甲醫(yī)院行左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。LMP：2015.9.16-5天凈，量中等，色紅，有血塊，痛經(jīng)（++），伴腰酸。近日寐不安，多夢，舌淡紅尖紅苔黃厚，脈滑。診斷：痰濕瘀阻型癥瘕。治則：祛濕化痰，化瘀散結(jié)。方藥：土茯苓30 g，薏苡仁30 g，丹參30 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，皂角刺15 g，浙貝母15 g，蒲公英50 g，地丁30 g，鱉甲20 g，紅藤10 g，敗醬草15 g，鹿角霜15 g，橘核20 g，延胡索10 g。

二診：2015年10月12日，諸癥如前，舌淡暗尖紅苔黃厚，脈沉滑。效不更方，由于月經(jīng)將至，故上方加月季花10 g，益母草10 g。囑經(jīng)期不停藥。

三診：2015年10月19日，LMP：2015.10.14-5天凈，量中等，色紅，無血塊，痛經(jīng)（++），腰酸好轉(zhuǎn)，寐欠安好轉(zhuǎn)，舌淡暗尖紅苔薄黃，脈沉滑。痰濕瘀阻，沖任受損，故上方加紫石英30 g，女貞子15 g，墨旱蓮30 g。

四診：2015年10月26日，諸癥如前，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅苔白厚，脈沉弦。痰濕瘀阻，沖任受損，故方藥：上方去女貞子、墨旱蓮、敗醬草、紅藤，加巴戟天15 g，補骨脂10 g，淫羊藿15 g，仙茅10 g。

在以上治則指導下加減用藥3個月，2015年12月14日就診，LMP：2015.12.7-5天，量中等，色紅，無血塊，痛經(jīng)（+）明顯緩解。查B超提示子宮及附件未見明顯異常。

5　體會

以上兩個病例可以看出，韓師對不同病癥在活血化瘀之品應(yīng)用上有其獨特的用法。韓師認為，活血之法有活血消溶與活血下血之分，用藥應(yīng)有所甄別，在活血化瘀藥物中，三棱、莪術(shù)常為對藥，并以消溶見長，能破氣消癥，桃仁、紅花亦為對藥，并以通下為用，善于活血通經(jīng)。若經(jīng)量正?；蜻^多，不需下血逐瘀，則選用三棱、莪術(shù)之品，若經(jīng)量過少或經(jīng)血不下，需要下血逐瘀，則選用桃仁、紅花之品，在臨床上應(yīng)注意辨證使用兩對對藥。因此在治療婦科疾病瘀血證時，注意三棱、莪術(shù)與桃仁、紅花兩組對藥的區(qū)別，病證結(jié)合使用，以便提高療效。

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（本文編輯：馬英，滕曉東）

Experience of Professor HAN Bing on blood activating and stasis eliminating drugs in gynecological —The difference between Taoren，Honghua and Sanleng，Ezhu

LIU San-hong1，HAN Bing2，SONG Dian-rong2
（1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China；2.Department of Gynaecology，The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300150，China）

Professor HAN Bing has proposed the difference between stasis dissolving method and stasis discharging method in activating blood circulation during gynecological treatment.The four herbs，Taoren，Honghua，Sanleng and Ezhu，among the blood circulation herbs，do have the effect of promoting blood circulation and pain relief.All of them can be used for promoting blood circulation.The Taoren and Honghua pair concentrates on stasis dissolving while the pair of Sanleng and Ezhu concentrates on stasis discharging.Distinguishing disease should be spraying the clinical syndrome，to improve efficacy.

blood activating and stasis eliminating；medication experience；Professor HAN Bing

R249

A

1672-1519（2016）07-0390-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.07.02

2016-04-20）