編寫人：蘇子文　浙江省溫州市中級人民法院法官點評人：黃　斌　中國應(yīng)用法學(xué)研究所副研究員

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工傷醫(yī)療待遇何時起算
——李玉英工傷待遇行政確認(rèn)案

編寫人：蘇子文浙江省溫州市中級人民法院法官
點評人：黃斌中國應(yīng)用法學(xué)研究所副研究員

【來源】

本案例刊登于浙江省高級人民法院審判委員會主辦的《案例指導(dǎo)》2015年第1期。

行政確認(rèn)職業(yè)病診斷、鑒定工傷認(rèn)定申請 工傷保險待遇

【裁判要旨】

職工從被診斷病情之日起至該病被診斷、鑒定為職業(yè)病期間不能享受工傷醫(yī)療待遇，被診斷、鑒定為職業(yè)病后才能享受工傷醫(yī)療待遇。

【相關(guān)法條】

《職業(yè)病防治法》第56條

《工傷保險條例》第17條、第30條

【案例索引】

一審：浙江省蒼南縣人民法院（2013）溫蒼行初字第46號

二審：浙江省溫州市中級人民法院（2014）浙溫行終字第10號

【基本案情】

李玉英系沈傳建的遺孀，沈傳建（2012年死亡）生前自2005年1月至2009年11月發(fā)病時，在第三人處從事膠印工作。2011年4月15日，經(jīng)溫州市疾病預(yù)防控制中心診斷沈傳建患有職業(yè)性慢性重度苯中毒。同年6月7日，蒼南縣人力資源和社會保障局（以下簡稱蒼南縣人社局）根據(jù)第三人的工傷認(rèn)定申請，對沈傳建患有的職業(yè)病認(rèn)定為工傷。2013年3月20日，李玉英以沈傳建享受工傷保險待遇為由，要求蒼南縣人社局支付沈傳建在被診斷為職業(yè)病前所發(fā)生的醫(yī)療費用3417385.93元。蒼南縣人社局根據(jù)《工傷保險條例》第17條的規(guī)定，認(rèn)為職工在被診斷、鑒定為職業(yè)病前所發(fā)生的醫(yī)療費用不屬工傷保險基金支付范圍。

【裁判結(jié)果】

浙江省蒼南縣人民法院于2013年9月16日作出判決：駁回李玉英請求判決撤銷蒼南縣人社局于2013年3月20日作出的關(guān)于核定沈傳建工傷保險待遇的告知行為，并責(zé)令蒼南縣人社局重新核定沈傳建工傷保險待遇的訴訟請求。宣判后，李玉英不服一審判決，上訴至溫州市中級人民法院。浙江省溫州市中級人民法院于2014年2月28日判決駁回上訴、維持原判。

【裁判理由】

法院生效裁判認(rèn)為，根據(jù)《工傷保險條例》第30條、第17條第1款和《職業(yè)病防治法》第56條的規(guī)定，職工只有經(jīng)承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診斷為職業(yè)病后才能確定為職業(yè)病病人，享受相應(yīng)的工傷保險待遇。本案中，溫州市疾病預(yù)防控制中心于2011年4月15日作出溫市疾控診職（中毒）診字（2011）第003號職業(yè)病診斷證明書，診斷沈傳建符合職業(yè)性慢性重度苯中毒（白血病），即此時才能確定沈傳建為職業(yè)病病人，經(jīng)工傷認(rèn)定后享受相應(yīng)的工傷保險待遇。沈傳建被診斷為職業(yè)病之前的費用，不屬于工傷保險基金支付范圍。根據(jù)相關(guān)規(guī)定若屬于疑似職業(yè)病病人，則該期間的相關(guān)費用由用人單位承擔(dān)。上訴人關(guān)于診斷為職業(yè)病之前的醫(yī)療費用應(yīng)納入工傷保險基金支付范圍的主張，缺乏法律依據(jù)。

【案例分析】

“李玉英工傷待遇行政確認(rèn)案”的裁判要點確認(rèn)：職工從被診斷病情之日起至該病被診斷、鑒定為職業(yè)病期間不能享受工傷醫(yī)療待遇，被診斷、鑒定為職業(yè)病后才能享受工傷醫(yī)療待遇。理解和參照使用該案例的裁判要點，需要注意把握以下問題。

一、對相關(guān)法律法規(guī)的理解

（一）對《工傷保險條例》第17條的理解

《工傷保險條例》第17條規(guī)定：“職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當(dāng)延長。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)，可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認(rèn)定申請。按照本條第1款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級社會保險行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級社會保險行政部門辦理。用人單位未在本條第1款規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負(fù)擔(dān)?！?/p>

上述第1、2、4款是遞進(jìn)關(guān)系。用人單位應(yīng)自職工被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請，該職工被診斷為職業(yè)病之后的醫(yī)療費用無疑由工傷保險基金支付；如用人單位沒有在規(guī)定時限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請，職工或其近親屬、工會組織可以在該職工被診斷、鑒定為職業(yè)病病人之日起1年內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請，而該職工被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起至被認(rèn)定為工傷之日的工傷待遇費用，原本可由工傷保險基金支付，現(xiàn)由于用人單位未能及時申報，依法由用人單位負(fù)擔(dān)。該規(guī)定目的是督促用人單位及時發(fā)現(xiàn)職業(yè)病病人，及時送診，及時治療，與職業(yè)病防治法規(guī)定的用人單位有防患職業(yè)病和保障職業(yè)病及早發(fā)現(xiàn)及早送診的義務(wù)一致。雖然該條未明確職工被診斷、鑒定職業(yè)病之前的費用由誰承擔(dān)，但舉重以明輕，既然診斷為職業(yè)病病人之后，由于用人單位未在規(guī)定時限內(nèi)申請工傷認(rèn)定而導(dǎo)致超期期間的工傷待遇等有關(guān)費用不能由社會保險基金支付承擔(dān)，那么職業(yè)病診斷之前的相關(guān)費用更不能納入社會保險基金支付范圍。

（二）對《職業(yè)病防治法》第56條的理解

《職業(yè)病防治法》第56條規(guī)定：“醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病病人時，應(yīng)當(dāng)告知勞動者本人并及時通知用人單位。用人單位應(yīng)當(dāng)及時安排對疑似職業(yè)病病人進(jìn)行診斷；在疑似職業(yè)病病人診斷或者醫(yī)學(xué)觀察期間，不得解除或者終止與其訂立的勞動合同。疑似職業(yè)病病人在診斷、醫(yī)學(xué)觀察期間的費用，由用人單位承擔(dān)?！睂嵺`中，對有些職業(yè)病作出診斷，需要較長的診斷觀察時間，在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)疑診為職業(yè)病而沒有最后確診前，患病病人稱為疑似職業(yè)病病人。為了防止用人單位推卸責(zé)任，同時也為了保障疑似職業(yè)病病人在發(fā)病后的基本經(jīng)濟(jì)來源，《職業(yè)病防治法》第56條規(guī)定了用人單位對疑似職業(yè)病病人負(fù)有及時送診，并不得解除或者終止與其訂立的勞動合同的法律義務(wù)。該條第3款主要解決在職業(yè)病診斷結(jié)論出來前這段特定的過渡期內(nèi)產(chǎn)生的費用由誰承擔(dān)問題。如果確定為疑似職業(yè)病病人，則其在診斷、醫(yī)學(xué)觀察期間的費用，由用人單位承擔(dān)。案例中的職工沈傳建已被診斷為職業(yè)病病人，其被診斷為白血病之日起至被診斷為職業(yè)病病人期間應(yīng)屬于疑似職業(yè)病病人，在診斷、醫(yī)學(xué)觀察期間的費用，由用人單位承擔(dān)。

（三）對《工傷保險條例》第30條第1款的理解

《工傷保險條例》第30條第1款規(guī)定：“職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。”該條未規(guī)定享受工傷醫(yī)療待遇的具體時點。職業(yè)病從出現(xiàn)病癥到醫(yī)院診斷疾病及相關(guān)機(jī)構(gòu)診斷職業(yè)病需要一個過程，且具體時點都不太確定。被診斷為職業(yè)病并認(rèn)定為工傷，到底哪一個時點作為享受工傷醫(yī)療待遇的起算點？比照《工傷保險條例》第17條“事故傷害發(fā)生之日”，將醫(yī)院診斷病情之日或?qū)⑾嚓P(guān)機(jī)構(gòu)診斷職業(yè)病之日視為“事故傷害發(fā)生之日”都有一定道理。但結(jié)合以上關(guān)于《工傷保險條例》第17條、《職業(yè)病防治法》第56條的理解分析，以診斷、鑒定為職業(yè)病之日起作為起算時點更符合立法本意，且診斷、鑒定職業(yè)病系法律行為，時間更具有確定性。職業(yè)病病人被診斷、鑒定為職業(yè)病之前的費用，包括診斷機(jī)構(gòu)費用和醫(yī)院診療費用，由用人單位負(fù)擔(dān)，既可以保護(hù)職業(yè)病職工的權(quán)益，也有利于督促用人單位盡到法定防護(hù)義務(wù)，符合立法精神。

二、基于《職業(yè)病防治法》立法目的的分析

《職業(yè)病防治法》的立法目的是預(yù)防、控制和消除職業(yè)病危害，防治職業(yè)病，保護(hù)勞動者健康及其相關(guān)權(quán)益，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。該立法不僅通過社會保險基金保障職業(yè)病人的待遇，同時也督促用人單位做好職業(yè)病防護(hù)措施，投入資金改善工作環(huán)境，經(jīng)常或定期對職工身體健康狀況安排體檢；一旦職工發(fā)病，用人單位需要及時送醫(yī)診斷是否為職業(yè)病，從而保障職工合法權(quán)益。本案的處理意見有利于督促用人單位及時申報職業(yè)病，做好平時防護(hù)工作。如果職業(yè)病診斷結(jié)論效力可以追溯到病情診斷之時，病人從病情診斷之時開始享有工傷保險待遇，用人單位則不需要承擔(dān)任何費用，以追求利潤為最終目的的用人單位怎會投入資金改善工作環(huán)境呢？該理解將可能導(dǎo)致用人單位不履行職業(yè)病防護(hù)義務(wù)。經(jīng)濟(jì)發(fā)展與保護(hù)勞動者健康應(yīng)當(dāng)是可以協(xié)調(diào)的，但現(xiàn)實中，很多用人單位卻以犧牲勞動者健康為代價牟取利益。職業(yè)病防治法實行用人單位負(fù)責(zé)制，規(guī)定用人單位負(fù)有依法保護(hù)勞動者健康的義務(wù)，作為該原則的具體配套制度設(shè)計，第二種意見比較符合立法本意。

【專家點評】

本案的爭議在于，職工享受工傷醫(yī)療待遇的起算點到底是什么時間？是從職工被診斷病情之日起，還是從該病被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起？有一種觀點認(rèn)為，職工一旦被診斷為職業(yè)病病人，該職業(yè)病診斷結(jié)論效力追溯至診斷病情之日，疑似職業(yè)病病人只是未被診斷職業(yè)病病人期間的臨時稱謂。本案判決認(rèn)為，職工從被診斷病情之日起至被診斷、鑒定為職業(yè)病病人期間不能享受工傷醫(yī)療待遇，只有被診斷、鑒定為職業(yè)病后才能享受相應(yīng)的工傷保險待遇。

事實上，上述兩種解釋所采用的法律解釋方法都是文義解釋。二者都是基于對《工傷保險條例》第30條規(guī)定的文義解釋?！豆ｋU條例》第30條第1款規(guī)定：“職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。”在實踐中，文義解釋方法可能產(chǎn)生兩種解釋結(jié)果。正如該條未規(guī)定享受工傷醫(yī)療待遇的具體起算點，如果單純運用文義解釋的方法，可能會得出兩種不同但又似乎都有道理的結(jié)論。于是，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生了文義解釋的一個原則：當(dāng)文義解釋產(chǎn)生兩種可能的解釋結(jié)果時，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)采用其他解釋方法，以便判斷其中哪一個解釋意見更為妥當(dāng)、更為合理。本案正是在進(jìn)一步運用體系解釋和目的解釋兩種方法的基礎(chǔ)上得出了更為妥當(dāng)、更為合理的判決結(jié)論。

運用體系解釋方法，首先表現(xiàn)在對《工傷保險條例》第17條規(guī)定所做的內(nèi)在體系性分析。通過對該條四個具體條款的內(nèi)在邏輯分析，并通過“舉重以明輕”的推論，可以很清晰地得出職業(yè)病診斷之前的相關(guān)費用不能納入社會保險基金支付范圍的結(jié)論。其次表現(xiàn)在將《工傷保險條例》第17條與《職業(yè)病防治法》第56條、《工傷保險條例》第30條第1款的規(guī)定結(jié)合起來進(jìn)行體系分析?！堵殬I(yè)病防治法》第56條第3款主要解決在職業(yè)病診斷結(jié)論出來前這段特定的過渡期內(nèi)產(chǎn)生的費用由誰承擔(dān)問題。從前述條款的規(guī)定中可以明確得出結(jié)論，如果確定為疑似職業(yè)病病人，則其在診斷、醫(yī)學(xué)觀察期間的費用，由用人單位承擔(dān)。在這些法律規(guī)定構(gòu)成的體系框架下，將《工傷保險條例》第17條規(guī)定的職工享受工傷醫(yī)療待遇時間確定為該病被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起計算顯然更符合運用體系解釋方法的合理結(jié)果。

目的解釋方法則是以立法目的為依據(jù)解釋法律的一種解釋方法。本案中涉及工傷保險條例所規(guī)定的督促用人單位及時發(fā)現(xiàn)職業(yè)病病人，及時送診，及時治療的目的，與職業(yè)病防治法所規(guī)定的預(yù)防、控制和消除職業(yè)病危害，防治職業(yè)病，保護(hù)勞動者健康及其相關(guān)權(quán)益，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的目的，具有內(nèi)在的一致性。二者都要解決職業(yè)病損害的合理分擔(dān)問題，其目的就是既能通過社會保險基金保障職業(yè)病人的待遇，又能督促用人單位及時申報職業(yè)病，做好平時防護(hù)工作。本案對職工工傷醫(yī)療待遇時間起算點的界定和解讀無疑更有實現(xiàn)立法目的。

綜上所述，雖然《工傷保險條例》第17條規(guī)定對理解職工享受工傷醫(yī)療待遇的起算點這一問題存在分歧，但本案法院仍然運用適當(dāng)?shù)姆山忉尫椒?，將職工享受工傷醫(yī)療待遇的起算點確定為該病被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起，并得到了浙江省高級人民法院的認(rèn)可，成為審判類似案件的參考和指導(dǎo)。