陸虎林 陳 燕 王霄一

低溫血液透析聯(lián)合左卡尼汀對(duì)糖尿病腎病患者透析中低血壓的影響

陸虎林 陳 燕 王霄一

糖尿病腎??；血液透析；低血壓；低溫；左卡尼汀

目前，在我國糖尿病腎?。╠iabetic neohropathy, DN）是繼原發(fā)性腎小球疾病之后第二位構(gòu)成終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)的常見病因。血液透析是ESRD的主要治療方法之一，但透析中低血壓（intradialytichypotension，IDH）發(fā)生率＞20%[1]。DN患者較非DN患者透析中低血壓發(fā)生率更高[2-3]。筆者觀察低溫血液透析聯(lián)合左卡尼汀對(duì)23例糖尿病腎病患者透析中低血壓發(fā)生情況的影響，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年10月—2016年2月本院血液凈化中心透析治療的糖尿病腎病患者23例，男12例，女11例，年齡42～75歲，平均（56.4± 15.6）歲。透析時(shí)間25～94個(gè)月，平均（55.3±20.4）個(gè)月。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)病均為糖尿病腎病；在我院維持性血液透析6個(gè)月以上；在研究開始前1個(gè)月的觀察期間，在50%以上的血液透析中發(fā)生透析中低血壓；透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)＜5%；血紅蛋白≥80g/L，血細(xì)胞比容≥0.3，白蛋白≥30g/L；血糖控制良好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 常規(guī)降壓藥不能控制的頑固性高血壓者；活動(dòng)性惡性腫瘤患者；預(yù)期壽命≤9個(gè)月者；很有可能因各種原因早期退出或中斷研究者（如有嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心律失常及嚴(yán)重心臟瓣膜病或NYHA心功能分級(jí)≥3級(jí)、腦出血、嚴(yán)重肝臟疾病史等）；因各種原因（精神、經(jīng)濟(jì)、依從性或其他原因）無法或不愿意遵守治療方案者。所有患者均知情同意。

2 方法

采用前瞻性自身配對(duì)研究。入院后患者先行常規(guī)血液透析治療3個(gè)月，再改行低溫血液透析治療3個(gè)月，最后予以低溫血液透析聯(lián)合左卡尼汀治療3個(gè)月。治療期間患者常規(guī)使用胰島素針或口服降糖藥控制血糖，常規(guī)使用促紅細(xì)胞生成素改善貧血，同時(shí)糾正酸中毒、調(diào)節(jié)鈣磷失衡等，用藥不變。常規(guī)血液透析治療：每周血液透析2～3次，每次4～5h；采用Fresenius 4008B型透析機(jī)，F(xiàn)resenius F7血液透析器，碳酸氫鹽透析液（Na+140 mmol/L，K+2 mmol/L，Ca2+1.5mmol/L，Mg2+0.5mmol/L，HCO3-32～34 mmol/L，葡萄糖0mmol/L），透析液流量500mL/min，血流量200～300mL/min，透析液溫度37℃；每次透析超濾量≤4.5kg；低分子肝素或普通肝素抗凝，活動(dòng)性出血者予無肝素透析；根據(jù)患者干體質(zhì)量及當(dāng)次透析前的體質(zhì)量擬定當(dāng)次具體超濾量；透析前不服用降壓藥，透析過程中禁食。低溫血液透析治療：在常規(guī)血液透析治療基礎(chǔ)上，調(diào)節(jié)透析液溫度至35～36℃。每次透析結(jié)束后予左卡尼汀注射液（商品名：可益能；規(guī)格：5mL∶1g）1.0g，用注射用水10mL稀釋后靜脈緩慢注射2～3min。

觀察指標(biāo)：（1）血壓：采用Philips血壓監(jiān)測(cè)儀，每60min監(jiān)測(cè)1次，有血壓下降趨勢(shì)者增加到每15～30min監(jiān)測(cè)1次。透析中收縮壓下降＞20mmhg或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀[4]診斷為低血壓。出現(xiàn)透析中低血壓時(shí)即采取頭低位，補(bǔ)充生理鹽水，降低血流量與超濾速度等處理，血壓糾正者繼續(xù)透析，低血壓不能糾正者停止透析。（2）干體質(zhì)量及超濾量變化：常規(guī)血液透析治療3個(gè)月后、低溫血液透析治療3個(gè)月后及低溫血液透析聯(lián)合左卡尼汀治療治療3個(gè)月后的血肌酐、尿素氮、白蛋白、空腹血糖、血紅蛋白、鉀、鈉、鈣、磷變化。（3）低溫血液透析患者畏寒寒戰(zhàn)等發(fā)生情況，聯(lián)合左卡尼丁治療時(shí)有無胃腸道反應(yīng)、癲癇發(fā)作等藥物不良反應(yīng)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 23例患者三種透析方法透析中低血壓發(fā)生情況自身比較 三種透析方法均各透析792例次。低溫透析與低溫透析合左卡尼汀透析中低血壓發(fā)生率低于常規(guī)透析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且低溫透析合左卡尼汀透析中低血壓發(fā)生率明顯低于低溫透析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表1。

表1 23例患者三種方法透析中低血壓發(fā)生情況自身對(duì)比（例次）

3.2 三種透析方法干體質(zhì)量及超濾量 采用低溫透析合左卡尼汀方法者干體質(zhì)量及超濾量較另兩種方法有所增加，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 23例患者干體質(zhì)量及超濾量自身比較（kg±s）

表2 23例患者干體質(zhì)量及超濾量自身比較（kg±s）

方法常規(guī)透析低溫透析低溫透析合左卡尼汀例次792 792 792干體質(zhì)量60.81±7.52 60.94±7.50 61.29±7.69超濾量3.47±0.48 3.32±0.53 3.51±0.57

3.3 23例患者血生化及電解質(zhì)自身比較 三種方法透析后患者的白蛋白及血紅蛋白有所升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），血肌酐、尿素氮、空腹血糖、鉀、鈉、鈣、磷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

3.4 不良反應(yīng) 應(yīng)用低溫血液透析患者未出現(xiàn)因低溫引起的畏寒、寒戰(zhàn)等不耐受現(xiàn)象；低溫透析聯(lián)合左卡尼汀治療患者治療期間，無1例出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

4 討 論

血液透析是終末期DN患者的主要治療方法之一，但治療中易發(fā)生IDH。終末期DN患者由于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,心功能不全以及自主神經(jīng)病變等,更易導(dǎo)致IDH的發(fā)生[5]。眾多研究提示IDH是血液透析患者預(yù)后不佳的重要因素，可引起急性心血管事件，增加死亡危險(xiǎn)[6-8]。積極治療DN患者的IHD具有重要意義。本研究采用低溫血液透析聯(lián)合左卡尼汀治療透析中低血壓，效果滿意。

低溫血液透析減少IDH發(fā)生，其機(jī)制可能與以下因素有關(guān)。低溫血液透析可以提高血漿兒茶酚胺水平，使血管收縮，增加末梢循環(huán)阻力，并可使血漿心房利鈉肽水平下降遲緩，降低低血壓的發(fā)生[9]。同時(shí)，低溫血液透析可以通過增加外周血管阻力、減少一氧化氮的合成，穩(wěn)定血壓[10]。另有研究表明，透析患者對(duì)體溫降低1℃有很好的耐受性[11]。本研究顯示，低溫血液透析不僅可以減少DN患者IDH的發(fā)生率，而且患者能耐受35～36℃的透析液。

表3 23例患者三種透析方法生化、血紅蛋白及電解質(zhì)自身比較（±s）

表3 23例患者三種透析方法生化、血紅蛋白及電解質(zhì)自身比較（±s）

方法常規(guī)透析低溫透析低溫透析合左卡尼汀Scr （umol/L）984.34±182.58 997.27±175.41 978.56±161.36 BUN （mmol/L）22.85±5.47 22.57±5.46 22.37±5.52 Alb （g/L）40.91±3.58 40.84±3.62 41.36±3.56 FPG （mmol/L）6.83±0.80 6.75±0.71 6.77±0.73 Hb （g/L）106.35±12.77 106.61±11.32 107.57±10.83 K+ P2+ （mmol/L）4.64±0.52 4.53±0.47 4.51±0.41 Na+（mmol/L）138.96±4.03 139.17±4.05 139.52±3.91 Ca2+（mmol/L）2.39±0.31 2.40±0.32 2.37±0.38 （mmol/L）1.52±0.42 1.49±0.47 1.50±0.43

左卡尼?。↙-carnitine，LC），又稱左旋肉堿，是促使長(zhǎng)鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體氧化代謝必需的營養(yǎng)素[12]。其來源主要分為內(nèi)源性（在肝、腎和大腦中自身合成）和外源性（來自肉類食物和臨床藥物）。有報(bào)道證明糖尿病并發(fā)癥時(shí)左卡尼汀含量減少[13-14]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)血液透析患者存在進(jìn)行性的LC缺失[15]。引起DN患者LC缺乏的主要原因包括：胰島素生物活性絕對(duì)或相對(duì)不足導(dǎo)致消耗增加、飲食攝入減少、內(nèi)源性合成減少、腎臟重吸收減少以及透析膜大量清除等。Golper等[16]研究顯示，透析后靜脈注射肉堿20mg/kg持續(xù)3個(gè)月,可升高血漿LC濃度，而Evans[17]研究觀察到靜脈應(yīng)用LC可以減少IDH的發(fā)生率。我們的研究結(jié)果與之相似，通過3個(gè)月的靜脈應(yīng)用LC治療，DN患者IDH的發(fā)生率下降。而且，低溫血液透析聯(lián)合左卡尼汀者的IDH發(fā)生率明顯低于常規(guī)血液透析者和單用低溫血液透析者，可能與體內(nèi)左卡尼汀增加有關(guān)。

左卡尼汀改善透析中低血壓的機(jī)制可能有以下幾方面：首先，LC可以阻止心肌細(xì)胞的凋亡，逆轉(zhuǎn)左室肥厚，提高心肌應(yīng)變率，從而改善心功能，有利于血液透析患者對(duì)超濾的耐受[18-21]。其次，LC可改善脂類代謝，尤其是升高血透患者的高密度脂蛋白和降低甘油三酯，抑制C反應(yīng)蛋白及炎癥因子水平，改善患者的微炎癥狀態(tài)，減少肌無力及肌肉痙攣等發(fā)生[22-24]。另外，LC可以改善血透患者的營養(yǎng)狀況，以及可能有益于治療腎性貧血[25-26]。本研究中應(yīng)用LC治療后患者白蛋白、干體質(zhì)量及血紅蛋白有所升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，值得進(jìn)一步研究及探討。左卡尼汀的不良反應(yīng)主要為一過性的惡心和嘔吐等胃腸道反應(yīng)，停藥后可自行消失?？诜蜢o脈注射LC可引起癲癇發(fā)作，不論先前是否有癲癇病史。本組患者在LC治療期間未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

本研究結(jié)果表明，低溫血液透析聯(lián)合左卡尼汀可有效降低糖尿病腎病患者透析中低血壓的發(fā)生率，且無明顯不良反應(yīng)，有利于提高患者的生存率及生活質(zhì)量。

［1］Palmer BF，Henrich WL.Recent advances in the prevention and management of intradialytic hypotension［J］.J Am Soc Nephrol，2008，19（1）：8-11.

［2］Locatelli F，Pozzoni P，Del Vecchio L.Renal replacement therapy in patients with diabetes and end-stage renal disease［J］.J Am Soc Nephrol，2004，15（Suppl 1）：S25-29.

［3］張國娟，黃雯.糖尿病與非糖尿病血液透析患者血壓差異的探討［J］.中國血液凈化，2010，09（10）：550-553.

［4］陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：59.

［5］Racki S，ZaputovL，VujicB，et al.Comparison of survival between diabetic and nondiabetic patients on maintenance hemodialysis；a siagle-centre experience［J］.Diabetes Res Clin Pract，2007，75（2）：169-175.

［6］ Iseki K，Miyasato F，Tokuyama K，et al.Low diastolic blood pressure，hypoalbuminemia，and risk of death in a cohort of chronic hemodialysis patients［J］.Kidney Int，1997，51（4）：1212-1217.

［7］Zager PG，Nikolic J，Brown RH，et al."U"curve association of blood pressure and mortality in hemodialysis patients ［J］.Kidney Int，1998，54（2）：561-569.

［8］ShojiT，Tsubakilmm Y，F(xiàn)ujiiM，etal.Hemodialysis-associated hypotension as an independent risk factor for two-year mortality in hemodialysis patients［J］.Kidney Int，2004，66 （3）：1212-1220.

［9］Jost CM，Agarwi R，Khair-el-Din T，et al.Effects of cooler temperature dialysate on hemodynamic stability in" problem"dialysis patien［tJ］.Kidney Int，1993，44（3）：606-612.

［10］Selby NM，Mclntyre CW.A systematic review of the clinical effects of reducing dialysate fluid temperature［J］. Nephrol Dial Transplant，2006，21（7）：1883-1898.

［11］Sulowicz W，Radziszewski A.Pathogenesis and treatment of dialysis hypotension［J］.Kidney Int，2006，70（12）：S36-S39.

［12］Goa KL，Brogden RN.L-carnitine：a preliminary review of its pharmacokinetics and its therapeutic use in ischaemic cardiac disease and primary and secondary carnitine deficiencies in relationship to its role in fattyacid metabolism［J］.Drugs，1987，34（1）：1-24.

［13］Tamamo?ullari N，Sili?Y，I?a?asio?lu S，et al.Carnitine deficiency in diabetes mellitus complications［J］.J Diabetes Complications，1999，13（5-6）：251-253.

［14］Poorabbas A，F(xiàn)allah F，Bagdadchi J，et al.Determination of free L-carnitine levels in type II diabetic women with and without complications［J］.Eur J Clin Nutr，2007，61 （7）：892-895.

［15］Lynch KE，F(xiàn)eldman HI，Berlin JA，et al.Effect of L-carnitine on dialysis-related hypotension and muscle cramps：A Meta-analysis［J］.Am J Kidney dis，2008，52（5）：962-971.

［16］Golper TA，Wolfson M，Ahmad S，et al.Multicenter trial of L-carnitine in maintenance hemodialysis patietns.I. Carnitine concentrations and lipid effects［J］.Kidney Int，1990，38（5）：904-911.

［17］Evans A.Dialysis-related carnitine disorder and levocarnitine pharmacology［J］.Am J Kidney Dis，2003，41（4 suppl 4）：S13-S26.

［18］Fritz IB，Arrigoni-Martelli E.Sites of action of carnitine and its derivatives on the cardiovascular system：interactions with membranes［J］.Trends Pharmacol Sci，1993，14（10）：355-360.

［19］ Andrieu-Abadie N，Jaffrezou JP，Hatem S，et al.L-carnitine prevents doxorubicin-induced apoptosis of cardiac myocytes：role of inhibition of ceramide generation［J］.FASEB J，1999，13（12）：1501-1510.

［20］akurabayashi T，Miyazaki S，Yuasa Y，et al.L-carnitine supplementation decreases the left ventricular mass in patients undergoing hemodialysis［J］.Circ J，2008，72（6）：926-931.

［21］Sgambat K，F(xiàn)rank L，Ellini A，et al.Carnitine supplementation improves cardiac strain rate in children on chronic hemodialysis［J］.Pediatr Nephrol，2012，27（8）：1381-1387.

［22］Argani H，Rahbaninoubar M，Ghorbanihagjo A，et al.Effect of L-carnitine on the serum lipoproteins and HDL-C subclasses in hemodialysis patients［J］.Nephron Clin Pract，2005，101（4）：c174-179.

［23］Savica V，Santoro D，Mazzaglia G，et al.L-carnitine infusions may suppress serum C-reactive protein andimprove nutritional status in maintenance hemodialysis patients［J］.J Ren Nutr，2005，15（2）：225-230.

［24］Duranay M，Akay H，Yilmaz FM，et al.Effects of L-carnitine infusions on inflammatory and nutritional markers in haemodialysis patients［J］.Nephrol Dial Transplant，2006，21（11）：3211-3214.

［25］季大璽，謝紅浪，梅長(zhǎng)林，等.左旋卡尼汀治療維持性血液透析患者肉堿缺乏癥的臨床研究［J］.中華腎臟病雜志，1999，15（3）：181-184.

［26］中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì).重組人促紅細(xì)胞生成素在腎性貧血中合理應(yīng)用的專家共識(shí)［J］.中國血液凈化，2007，6 （8）：440-443.

（收稿：2016-04-28 修回：2016-06-08）

浙江省湖州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科（湖州 313000）

王霄一，Tel：0572-2039467；E-mail：hzdysnk@163.com