張元松

·論 著·

跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定和外側(cè)擴大型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折比較

張元松

目的 比較跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定和外側(cè)擴大型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的治療效果。方法 筆者選取2013年2月～2015年2月期間接診的80例跟骨骨折患者作為研究對象，將其進行隨機分組，每組各40例。兩組均進行常規(guī)檢查，對照組采用外側(cè)擴大型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)進行治療，研究組采用跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定術(shù)進行治療。檢測與記錄兩組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間、平均住院時間等基本手術(shù)情況，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在手術(shù)前后的長度、寬度、高度、B?hler角、Gissane角等各指標值，手術(shù)后Maryland評分、美國足踝協(xié)會腳踝與后足功能評分(AOFAS)與SH-36評分、手術(shù)后足部功能的恢復(fù)情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況等，并對其結(jié)果進行比較分析。結(jié)果 研究組患者在平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間、平均住院時間等分別為(50.3±4.5)min、(15.8±2.3)mL、(4.3±1.3)d、(4.9±0.8)d，均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后，兩組患者的各指標值均有改善，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；研究組患者的變化程度大于對照組，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的Maryland評分在功能、疼痛方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而研究組患者的AOFOS評分、SH-36評分分別為(91.8±1.4)分、(79.3±2.4)分，明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究組患者的總優(yōu)良率為75.0%，明顯高于對照組(50.0%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后，研究組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率(10%)明顯低于對照組(30%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 采用跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折可以明顯縮短手術(shù)時間、切口愈合時間以及住院時間，降低術(shù)中出血量，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高術(shù)后后足部功能的恢復(fù)速度，較外側(cè)擴大型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)具有更好的療效，具有臨床應(yīng)用價值，值得推廣。

跟骨骨折； 跗骨竇； 入路； 空心釘； 內(nèi)固定； 鋼板

據(jù)報道，跟骨骨折是一種常見的足部損傷，大多由于患者高處摔落且腳部著地造成，跟骨骨折占全身骨折的2%左右[1-2]，占跗骨骨折中的60%左右，而其中75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，影響患者生活和工作[3]。本研究對跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定術(shù)和外側(cè)擴大型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)兩種不同的方法進行對比研究，研究結(jié)果顯示，采用跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折可以明顯縮短手術(shù)時間、切口愈合時間以及住院時間，降低術(shù)中的出血量，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高術(shù)后后足部功能的恢復(fù)速度，較外側(cè)擴大型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)具有更好的療效，現(xiàn)報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本次研究病例選取標準及評判標準均根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會骨科分會制定的診斷標準[4]進行。納入標準：(1)Sanders Ⅱ分型以上的跟骨關(guān)節(jié)骨折的患者；(2)無足跟部手術(shù)史的患者；(3)無足部或腳踝部骨折的患者；(4)無糖尿病史的患者。排除標準：(1)開放性骨折的患者；(2)跟骨骨折伴有距骨等其他部位骨折的患者；(3)不配合或不積極參與的患者。筆者選取2013年2月～2015年2月期間接診的80例跟骨骨折患者作為研究對象，將其進行隨機分組，每組40例，其中對照組男性23例，女性17例；年齡25～68歲，平均(38.2±4.3)歲。病程2～12d，平均(7.8±2.3)d。根據(jù)Sanders分型標準[5]：Ⅱ型23例，Ⅲ型17例。研究組男性24例，女性16例；年齡24～67歲，平均(37.6±3.9)歲。病程2.5～12.5d，平均(8.3±2.6)d。根據(jù)Sanders分型標準：Ⅱ型22例，Ⅲ型18例。兩組患者在性別、年齡、病程、Sanders分型等一般資料方面無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。本次研究符合筆者醫(yī)院倫理委員會的規(guī)定，且在征得患者本人及家屬的同意下進行。

表1 兩組患者一般資料比較

2 方法

兩組患者術(shù)前均進行常規(guī)的硬腰聯(lián)合麻醉處理。

跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定術(shù)的具體操作如下：在腳踝下方1～2cm處沿腓骨長軸的方向切開一個長約3cm的切口，顯露跗骨竇，然后用斯氏針對骨折部位進行調(diào)整，再用2～3枚克氏針對骨折處做臨時固定，并通過手法擠壓輔助跟骨復(fù)位，直到達到復(fù)位標準后在跗骨竇處置入空心螺釘(法國NEWDEAL公司)用以固定。

外側(cè)擴大型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)的具體操作如下：采用標準的外側(cè)切口的手術(shù)方法，在腳背與腳底的交界處上方約1cm處，將腳部皮膚全層切開直到腳跟，并將骨膜剝離，打開跟骨骨折端，采用醫(yī)用剝離器進行復(fù)位處理，利用X線觀察關(guān)節(jié)面達到復(fù)位標準后，用醫(yī)用螺絲釘以及醫(yī)用鋼板對骨折處進行固定(內(nèi)固定物由奧地利I.T.S公司提供)。

3 觀察指標

檢測與記錄兩組患者的平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間、平均住院時間等基本手術(shù)情況，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在手術(shù)前后的長度、寬度、高度、B?hler角、Gissane角等各指標值，手術(shù)后Maryland評分、美國足踝協(xié)會腳踝與后足功能評分(AOFAS)、SH-36評分、手術(shù)后足部功能的恢復(fù)情況以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況等。并對其結(jié)果進行比較分析。

4 療效標準

根據(jù)AOFAS評分標準[6]，優(yōu)≥90分，良75～89分，可50～74分，差<50分。根據(jù)Maryland評分標準[7]，對后足部功能的恢復(fù)情況進行評價，90～100分即為優(yōu)，75～89分即為良，50～74分即為可，<50分即為差，總優(yōu)良率=優(yōu)率+良率+可率。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)中基本情況比較

研究組患者在平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間、平均住院時間等基本情況方面均明顯低于對照組患者，差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2 兩組患者手術(shù)前后指標比較

兩組患者術(shù)前跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在長度、寬度、高度、B?hler角、Gissane角等各指標方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后兩組患者的各項指標均有改善，與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且研究組患者變化程度明顯大于對照組，差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 兩組患者治療后各評分值比較

兩組患者Maryland評分在功能、疼痛方面均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而研究組患者在AOFAS評分、SH-36評分方面均明顯高于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

4 兩組患者術(shù)后足部功能恢復(fù)情況比較

研究組患者的總優(yōu)良率為75.0%，明顯高于對照組(50.0%)的總優(yōu)良率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.045)，見表5。

5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

兩組患者術(shù)后均有不同程度的并發(fā)癥，如皮瓣壞死、傷口感染、距關(guān)節(jié)僵硬等，其中研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為10.0%，明顯低于對照組患者總發(fā)生率(30.0%)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表6。

表2 兩組患者術(shù)中基本情況比較±s)

表3 兩組患者手術(shù)前后指標比較±s)

表4 兩組患者治療后各評分值比較±s)

表5 兩組患者手術(shù)后足部功能恢復(fù)情況比較[n(%)]

與對照組比較：*P<0.05

表6 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較[n(%)]

6 典型病例

患者男性，30歲，因“高處墜落致左足跟疼痛、腫脹，伴功能障礙1d”以“左跟骨粉碎性骨折”收入院。輔助檢查：左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示左跟骨骨折。左足跟骨骨折端粉碎、移位明顯，載距突前緣塌陷約1cm，跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角15°，跟骨交叉角100°。術(shù)后輔以高分子夾板制動2周，切口無感染，順利愈合拆線；術(shù)后4個月患者負重行走無跛行，無疼痛表現(xiàn)，無關(guān)節(jié)僵硬(圖1)。

a b c d

圖1 a.術(shù)前X線片；b.術(shù)前準備；c.術(shù)后X線片顯示固定良好;d.術(shù)后4個月X線片

討 論

研究表明[7-9]，跟骨是人體中最大的跗骨，在人體行走和負重方面均有非常重要的作用，承載著全身約50%的重量，由于跟骨本身的結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，所以其治療難度與治療效果難以確定。對于跟骨骨折的治療，常常以Bohler 角、骨體寬度、骨體高度、骨體長度、Gissane角以及距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面外形等的恢復(fù)為基本標準[10-11]。若跟骨骨折的治療處理不當(dāng)，將對足部的功能產(chǎn)生巨大影響，甚至對患者今后的生活和工作產(chǎn)生不良影響[12]。

在治療跟骨骨折時常常有跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定術(shù)和外側(cè)擴大型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)兩種不同的方法[13]。大量研究表明，外側(cè)擴大型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)在治療跟骨骨折時具有以下優(yōu)點：(1)由于腓腸神經(jīng)和腓骨肌腱將整個背側(cè)皮瓣包裹在內(nèi)，對腳部的軟組織有一定的保護作用，也在一定程度上減輕了腓腸神經(jīng)的損傷；(2)骨折患處有明顯的顯露，可以清晰地觀察到骨折處的患病情況，并有利于治療后復(fù)位情況的評估；(3)由于切口的存在，方便鋼板的有效置入，有利于對骨折處的穩(wěn)定固定[14-15]。但也存在著一定的弊端，如操作復(fù)雜，治療風(fēng)險大，給患者帶來巨大痛苦與傷害[16]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，目前對于跟骨骨折的治療常采用跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定術(shù)，其優(yōu)點主要有：(1)手術(shù)切口小，對患者傷害小，手術(shù)后感染率低，符合微創(chuàng)的原則；(2)手術(shù)時間短，對患者的軟組織傷害較??；(3)術(shù)后恢復(fù)較快，并發(fā)癥發(fā)生率較低；(4)操作簡單，有利于手術(shù)的操作[17-18]。本研究采用跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定術(shù)和外側(cè)擴大型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)兩種不同的方法進行對比研究，研究結(jié)果顯示，采用跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定術(shù)的患者在平均手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切口愈合時間、平均住院時間等基本情況方面均明顯低于采用外側(cè)擴大型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)的患者。在手術(shù)前，采用兩種方法的患者跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在長度、寬度、高度、B?hler角、Gissane角等各指標方面均沒有明顯的差異，經(jīng)過手術(shù)，患者的各指標值均有明顯變化，且采用跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定術(shù)患者的變化程度明顯大于采用外側(cè)擴大型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)的患者?；颊叩腗aryland評分在功能、疼痛方面均沒有明顯的差異，而采用跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定術(shù)的患者在AOFAS評分、SH-36評分方面均明顯高于采用外側(cè)擴大型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)的患者，差異顯著。采用跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定術(shù)的患者的總優(yōu)良率以及并發(fā)癥總發(fā)生率分別為75.0%和10.0%，而采用外側(cè)擴大型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)的患者的總優(yōu)良率以及并發(fā)癥總發(fā)生率分別為50.0%和30.0%，效果顯著。

綜上所述，采用跗骨竇入路空心釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折可以明顯縮短手術(shù)時間、切口愈合時間以及住院時間，降低術(shù)中的出血量，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高術(shù)后后足部功能的恢復(fù)速度，較外側(cè)擴大型切口鋼板內(nèi)固定術(shù)具有更好的療效，具有臨床應(yīng)用價值，值得推廣。

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(本文編輯： 黃利萍)

Comparison of the advantages and disadvantages of cannulated screw internal plate fixation via the tarsal sinus approach and the plate fixation via the extended leteral incision in the treatment of Sanders Ⅱ,Ⅲ calcaneal fractures

ZHANGYuan-song

(Department of Emergency,Southwest Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400038,China)

Objective To compare the advantages and disadvantages of cannulated screw internal fixation via the tarsal sinus approach and the plate fixation via the extended lateral incision in the treatment of Sanders Ⅱ,Ⅲ calcaneal fractures. Methods A total of 80 cases of calcaneal fracture admitted in our hospital from Feb.2013 to Feb.2015 were selected as research subjects. They were randomly divided into two groups with 40 in each group. Both groups carried out routine checks,and then the control group was treated with expansion of the inner and outer-notch plate fixation,while the study group was treated with cannulated screw fixation via the tarsal sinus approach. The average operation time,blood loss,wound healing time,average hospital stay,intra-articular calcaneal fractures length,width,height,Bohler angle,Gissane angle before and after surgery,Maryland score after surgery,AOFAS score and SH-36 score,foot function recovery after surgery and postoperative complications of patients in the two groups were detected and recorded. And the results were compared. Results The average operation time,intraoperative blood loss,incision healing time and the average length of hospital stay in the study group were(50.3±4.5)min,(15.8±2.3) mL,(4.3±1.3)d,(4.9±0.8)d, respectively,significantly lower than those in the control group,with the difference statistically significant(P<0.05). After surgery,various indexes of patients in the two groups were improved compared with those before,and the differences were statistically significant(P< 0.05); the study group had a greater extent of change than the control group(P<0.05). Maryland score of patients of the two groups in terms of the function and pain,showed no statistically significant difference(P>0.05),while AOFAS score and SH-36 score in the study group were significantly higher than those in the control group,and the difference was statistically significant(P<0.05). The total excellent and good rate in the study group was 75.0%,significantly higher than that of the control group(50.0%),and the difference was statistically significant(P<0.05). After surgery,the total complications rate of the study group(10%) was significantly lower than that of the control group,and the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion Cannulated screw fixation via tarsal sinus approach in the treatment of calcaneal fractures can significantly shorten the operation time,wound healing time and hospitalization time,reduce intraoperative bleeding,help to reduce the incidence of postoperative complications and improve the postoperative foot function recovery rate and have better efficacy than the plate fixation via the extended lateral incision. It is worthy of promotion.

calcaneal fracture; tarsal sinus; approach; hollow screw; internal fixation; plate

1009-4237(2016)11-0666-05

R683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.008

400038 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院急救部

2016-02-16；

2016-05-11)