羅春梅，馮誠(chéng)誠(chéng)，繆 丹，陳 宇，張正豐

·論 著·

腰椎融合術(shù)后藥物和物理方案預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的效果比較

羅春梅，馮誠(chéng)誠(chéng)，繆 丹，陳 宇，張正豐

目的 比較利伐沙班與間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪兩種方案預(yù)防腰椎融合術(shù)后患者靜脈血栓栓塞癥(VTE)的效果。方法 選擇2013年1～7月行腰椎融合術(shù)后患者203例，隨機(jī)分為口服利伐沙班預(yù)防方案組(A組，101例)和間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪預(yù)防方案組(B組，102例)，均于術(shù)后7d停止預(yù)防措施。分別于術(shù)前和術(shù)后7d行雙下肢血管超聲檢查及血液檢查凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)及D-二聚體含量。術(shù)后記錄48h引流量、90d內(nèi)VTE發(fā)生情況及出血不良反應(yīng)。結(jié)果 A組患者術(shù)后90d內(nèi)均無(wú)VTE發(fā)生；B組術(shù)后7d無(wú)VTE發(fā)生，術(shù)后第13天及第45天分別有1例發(fā)生VTE；兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.498)。術(shù)后7d D-二聚體含量B組是A組的2.2倍，同時(shí)兩組術(shù)后7d D-二聚體含量均比術(shù)前高，統(tǒng)計(jì)學(xué)比較均有顯著差異(P<0.001)。兩組術(shù)后48h傷口引流量、術(shù)后第7天PT、APTT水平及術(shù)后90d內(nèi)出血不良反應(yīng)病例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 利伐沙班與間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪在預(yù)防腰椎術(shù)后患者靜脈血栓栓塞癥上效果相當(dāng)且安全。

靜脈血栓； 腰椎融合術(shù)； 利伐沙班； 間歇充氣加壓泵； 彈力襪

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是脊柱手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)均是VTE的高發(fā)期[1]，發(fā)生率0.3%～31%，受監(jiān)測(cè)方法和患者人群的不同影響[2]。目前臨床主要的預(yù)防措施有肝素法和間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪法[3]。皮下注射低劑量肝素[如普通肝素(unfractionated heparin)、低分子量肝素(low-molecular-weight heparin,LMWH)]自1975年應(yīng)用于預(yù)防VTE以來(lái)，療效顯著[4]，但其操作復(fù)雜、患者依從性差、造成出血和神經(jīng)功能退化等限制了使用范圍[5]。間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪法是一種既能防止VTE發(fā)生又能避免肝素法造成出血并發(fā)癥的物理方法，同時(shí)因經(jīng)濟(jì)、方便易被患者及家屬接受而廣泛應(yīng)用于臨床[6]，但其預(yù)防VTE效果有限，有報(bào)道采取間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪法后發(fā)生VTE，特別是易發(fā)生在高危患者。利伐沙班(rivaroxaban)是一種預(yù)防靜脈血栓藥，其預(yù)防外科術(shù)后血栓效果顯著、出血風(fēng)險(xiǎn)低、口服制劑服用方便[7]，利伐沙班預(yù)防腰椎術(shù)后VTE在國(guó)內(nèi)已被報(bào)道，其療效與LMWH相當(dāng)[8]，但與間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪法預(yù)防VTE的療效比較還未見(jiàn)報(bào)道。本研究對(duì)2013年1～7月行腰椎融合術(shù)后采用口服利伐沙班或間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪方案90d內(nèi)VTE的發(fā)生率及術(shù)后7d D-二聚體、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)、傷口引流量的變化，以期為腰椎融合術(shù)后預(yù)防VTE提供新的臨床思路進(jìn)行比較和數(shù)據(jù)支持。

資料與方法

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥40歲，術(shù)前雙下肢靜脈超聲顯示無(wú)血栓形成，術(shù)前3個(gè)月內(nèi)未口服抗凝藥物，術(shù)后未伴有活動(dòng)性出血或高危出血傾向者，無(wú)使用利伐沙班、間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪進(jìn)行預(yù)防禁忌證，無(wú)VTE病史，納入對(duì)象均知情同意并簽署同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為利伐沙班組(A組，101例)，和間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪組(B組，102例)。兩組患者的性別，年齡，術(shù)前PT、APTT、D-二聚體，術(shù)前雙下肢血管彩色超聲情況，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后臥床時(shí)間等一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本次試驗(yàn)受本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)、監(jiān)督、指導(dǎo)。

表1 兩組患者一般資料比較

*平均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差；△中位數(shù)(四分位數(shù)間距)

2 方法

2.1 A組預(yù)防方法 (1)從術(shù)后12h開(kāi)始，連續(xù)7d口服利伐沙班(德國(guó)拜耳制藥有限公司，規(guī)格:10mg/片)，10mg/d。(2)基礎(chǔ)預(yù)防措施：術(shù)后當(dāng)天開(kāi)始至術(shù)后1個(gè)月，每2h翻身一次；每次深呼吸15min，2次/d；每組咳嗽運(yùn)動(dòng)5次，2組/d；髖膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)4min/組，踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)4min/組，活動(dòng)頻率30次/min，2組/d；選擇清淡低脂食品，每日飲水量>1 500mL；避免下肢靜脈穿刺，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生；靜脈穿刺時(shí)觀察有無(wú)回血差或采血后出現(xiàn)血液過(guò)快凝集現(xiàn)象；盡量保持大便通暢。

2.2 B組預(yù)防方法 (1)術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后7d采用間歇充氣加壓裝置，30min/次，2次/d；術(shù)后當(dāng)天至術(shù)后7d采用雙下肢長(zhǎng)腿梯度彈力襪。(2)基礎(chǔ)預(yù)防措施與A組相同。

3 觀察指標(biāo)

分別記錄兩組患者術(shù)后48h引流量、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后7d行雙下肢血管彩色超聲異常情況及全血PT、APTT、D-二聚體含量。術(shù)后每天測(cè)量腿圍及觀察下肢是否腫脹、有無(wú)Homans征疼痛、淺靜脈曲張等VTE征象。觀察其他出血并發(fā)癥，如有無(wú)傷口血腫、黏膜出血、凝血時(shí)間延長(zhǎng)、其他臟器出血。術(shù)后90d內(nèi)采用電話隨訪的方式分別于術(shù)后2周、1個(gè)月、2個(gè)月隨訪各患者，記錄VTE發(fā)病情況，隨訪率為100%。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1 兩組患者術(shù)后VTE發(fā)生比較

兩組患者術(shù)后7d內(nèi)均無(wú)VTE發(fā)生。A組患者術(shù)后90d內(nèi)無(wú)VTE發(fā)生，B組患者術(shù)后90d內(nèi)有2例(2/102,1.96%)發(fā)生VTE，發(fā)生時(shí)間分別在術(shù)后第13、45天，2例VTE患者術(shù)后7d各項(xiàng)指標(biāo)均未見(jiàn)異常，VTE發(fā)生率在兩組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.498)。

2 兩組患者術(shù)后7d各項(xiàng)指標(biāo)比較

A組和B組患者術(shù)后第7天D-二聚體分別為(1.82±1.18)mg/L、(4.08±2.72)mg/L，B組患者D-二聚體為A組患者的2.2倍，組間統(tǒng)計(jì)學(xué)比較有顯著差異(P<0.05)；A組和B組患者術(shù)后第7天D-二聚體均比術(shù)前顯著升高，術(shù)前與術(shù)后7d比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(A組：P<0.001，B組：P<0.001)。A組和B組患者術(shù)后第7天雙下肢血管彩超檢測(cè)均有2例異常，但這4例術(shù)后90d內(nèi)均未發(fā)生VTE，同時(shí)也無(wú)其他不良反應(yīng)發(fā)生。兩組患者術(shù)后均無(wú)出血并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后48h引流量、術(shù)后第7天PT、APTT水平比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

3 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)

A組患者術(shù)后8～90d有11例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中足踝腫脹5例，雙下肢和小腿腫脹分別為4例、2例(經(jīng)雙下肢血管彩超檢查無(wú)血栓)。B組患者排除2例VTE，術(shù)后8～90d共有7例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中足踝腫脹3例，小腿和右下肢腫脹分別為3例、1例(經(jīng)雙下肢血管彩超檢查無(wú)血栓)，兩組間術(shù)后不良反應(yīng)病例數(shù)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后7d各項(xiàng)指標(biāo)比較

*平均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差；△中位數(shù)(四分位數(shù)間距)

討 論

腰椎融合術(shù)后發(fā)生VTE的原因包括患者術(shù)后絕對(duì)臥床，制動(dòng)導(dǎo)致下肢深靜脈腔內(nèi)血流瘀滯，高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮受損等，其發(fā)生率隨年齡增加而明顯升高[9]。目前臨床通過(guò)采用抗凝藥物改變血液的高凝狀態(tài)或機(jī)械性按摩腿部肌肉來(lái)促進(jìn)下肢靜脈血液回流預(yù)防VTE形成[10]，但藥物預(yù)防(如普通肝素、低分子量肝素等)因其增加手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)已引起了臨床關(guān)注[11]。根據(jù)龔小玲等[9]的研究報(bào)道，機(jī)械法(如間歇充氣加壓泵、序貫加壓襪)因其在預(yù)防VTE上與藥物法無(wú)顯著差異，同時(shí)還能防止出血，因而受到臨床的推廣應(yīng)用。利伐沙班是一種新型口服抗凝劑，可高選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性抑制和結(jié)合Xa因子以及凝血酶原活性，阻斷內(nèi)源性和外源性凝血途徑，從而抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成。目前已有較多研究證實(shí)其在骨科術(shù)后能有效預(yù)防VTE的形成[11-12]，但多集中在術(shù)后7d內(nèi)評(píng)估VTE的發(fā)生率[13]，未對(duì)其術(shù)后3個(gè)月內(nèi)(VTE高發(fā)病率期)進(jìn)行跟蹤研究，同時(shí)其與間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪法在預(yù)防下肢靜脈VTE效果上的研究還未見(jiàn)報(bào)道。

據(jù)一項(xiàng)文獻(xiàn)分析研究報(bào)告,脊柱外科患者中采取彈力襪預(yù)防的VTE發(fā)病率為2.7%；采取間歇充氣加壓泵預(yù)防的VTE發(fā)病率為4.6%；采取間歇充氣加壓泵和彈力襪聯(lián)合預(yù)防的VTE發(fā)病率為1.3%；采取化學(xué)抗凝劑的VTE發(fā)病率為0.6%。VTE發(fā)生率也受診斷方法的影響[2]。而另一項(xiàng)藥物預(yù)防對(duì)照研究報(bào)告稱，腰椎術(shù)后采取利伐沙班、低分子肝素藥物預(yù)防措施的VTE發(fā)病率分別為1.7%、3.1%[14]。本研究腰椎融合術(shù)后A組在術(shù)后7d～3個(gè)月內(nèi)均無(wú)VTE發(fā)生，B組2例(1.96%)發(fā)生VTE，發(fā)病率與文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)，說(shuō)明兩組采取的預(yù)防措施均是切實(shí)有效的。兩組患者的VTE發(fā)病率統(tǒng)計(jì)學(xué)比較無(wú)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩組術(shù)后預(yù)防VTE的發(fā)生效果相當(dāng)。在兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)中，術(shù)后48h引流量，術(shù)后第7天PT、APTT水平組間統(tǒng)計(jì)學(xué)比較均無(wú)意義(P>0.05)，也無(wú)其他出血并發(fā)癥的發(fā)生，說(shuō)明兩組采取的預(yù)防措施均安全。

本研究2例VTE發(fā)病患者年齡為57歲和64歲，均有高血壓病史。根據(jù)B組VTE患者發(fā)病的時(shí)間分別為術(shù)后第13天、第45天，而本研究于術(shù)后7d停止了預(yù)防措施，提示本組病例采取間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪法的預(yù)防時(shí)間是否不夠，VTE的預(yù)防時(shí)間應(yīng)持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月，這和Merli[15]的報(bào)道一致。在D-二聚體檢測(cè)中，兩組術(shù)后7d比術(shù)前分別高了5倍、11倍，B組術(shù)后7d比A組高了2.2倍。根據(jù)Linkins等[16]的報(bào)道，D-二聚體的含量與VTE的發(fā)生呈正相關(guān)，提示通過(guò)口服利伐沙班降低D-二聚體在腰椎融合術(shù)后患者中的含量，以此來(lái)預(yù)防VTE發(fā)生有重要意義。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)行腰椎融合術(shù)后采用口服利伐沙班或間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪法護(hù)理方案90d內(nèi)VTE的發(fā)生率、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示口服利伐沙班在腰椎融合術(shù)后預(yù)防下肢VTE形成與間歇充氣加壓泵聯(lián)合彈力襪法效果相當(dāng)。本研究的不足之處有：(1)由于樣本量小，其預(yù)防效果和是否有出血風(fēng)險(xiǎn)的安全性尚待進(jìn)一步探討；(2)術(shù)后VTE患者數(shù)量也較少，同時(shí)未跟蹤檢測(cè)2例術(shù)后VTE患者在確診為VTE時(shí)D-二聚體的含量及術(shù)后其他患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)D-二聚體的含量，因此無(wú)法通過(guò)檢測(cè)D-二聚體的含量來(lái)預(yù)防腰椎術(shù)后患者具體VTE的發(fā)生。

[1] Halim TA,Chhabra HS,Arora M,et al.Pharmacological prophylaxis for venous thromboembolismin acute spinal cord injury: an Indian perspective[J].Spinal Cord,2014,52(7):547-550.

[2] Glotzbecker MP,Bono CM,Wood KB,et al.Thromboembolic disease in spinal surgery:a systematic review[J].Spine,2009,34(3):291-303.

[3] Chen HL,Wang XD.Heparin for venous thromboembolism prophylaxis in patients with acute spinal cord injury: a systematic review and meta-analysis[J].Spinal Cord,2013,51(8):596-602.

[4] Thumbikat P,Poonnoose PM,Balasubrahmaniam P,et al.A comparison of heparin/warfarin and enoxaparin thromboprophylaxis in spinal cord injury: the Sheffield experience[J].Spinal Cord,2002,40(8):416-420.

[5] Epstein NE.Efficacy of pneumatic compression stocking prophylaxis in the prevention of deep venous thrombosis and pulmonary embolism following 139 lumbar laminectomies with instrumented fusions[J].J Spinal Disorders Tech,2006,19(1):28-31.

[6] Matsumoto S,Suda K,Iimoto S,et al.Prospective study of venous thromboembolismin patients with spinal cord injury not receiving anticoagulant therapy[J].Spinal Cord,2015,53(4):306-309.

[7] Turpie AGG,Haas S,Kreutz R,et al.A non-interventional comparison of rivaroxaban with standard of care for thromboprophylaxis after major orthopaedic surgery in 17,701 patients with propensity score adjustment[J].Thromb Haemost,2014,111(1):94-102.

[8] 張劍鋒,劉建青,沈炳華,等.利伐沙班與低分子肝素預(yù)防腰椎手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的療效對(duì)比[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,2014,3(33):211-214.

[9] 龔小玲,岳莎莉,潘玉然.分級(jí)加壓彈力襪與間歇充氣加壓泵聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防重癥患者深靜脈血栓形成的研究[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(7A):57-59.

[10] 唐文鳳,王顯平,魏小妹,等.間歇充氣加壓泵及序貫加壓襪對(duì)食管癌術(shù)后患者下肢深靜脈血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,38(7):687-690.

[11] 陳海麗,虞秋國(guó),澗李.利伐沙班及依諾肝素預(yù)防腰椎術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的效果比較[J].實(shí)用藥物與臨床,2015,18(1):39-42.

[12] 杜偉,劉建青,趙春紅,等.利伐沙班、低分子肝素鈉、間歇性充氣加壓裝置預(yù)防腰椎手術(shù)后靜脈血栓栓塞的比較[J].中華臨床醫(yī)師雜志,2013,7(3):1049-1054.

[13] Rimaud D,Boissier C,Calmels P.Evaluation of the effects of compression stockings using venous plethysmography in persons with spinal cord injury[J].J Spinal Cord Med,2008,31(2):202-207.

[14] Du W,Zhao CH,Wang JJ,et al.Comparison of rivaroxaban and parnaparin for preventing venous thromboembolism after lumbar spine surgery[J].J Orthop Surg Res,2015,(10):78.

[15] Merli G.Prevention of venous thromboembolism in the rehabilitation phase after spinal cord injury: prophylaxis with low-dose heparin or enoxaparin[J].J Trauma,2003,54(6):1111-1115.

[16] Linkins LA,Bates SM,Lang E,et al.Selective D-Dimer testing for diagnosis of a first suspected episode of deep venous thrombosis[J].Ann Intern Med,2013,158(2):93-100.

(本文編輯： 郭 衛(wèi))

A comparative study of the effect of rivaroxaban and physical treatment on prevention of venous thromboembolism after lumbar interbody fusion

LUOChun-mei,FENGCheng-cheng,MIUDan,CHENYu,ZHANGZheng-feng

(Department of Orthopedics,Xinqiao Hospital,Third Military Medical University,Chongqing 400037,China)

Objective To evaluate the preventive effects of rivaroxaban and intermittent pneumatic compression combined with elastic stocking on venous thromboembolism(VTE) after lumbar interbody fusion. Methods Two hundred and three patients who underwent lumbar interbody fusion in our departmentl from Jan.2013 to Jul.2013 were involved in the study. Rivaroxaban(group A,101 cases) or intermittent pneumatic compression combined with elastic stocking(group B,102 cases) were applied for 7 d after surgery. The color Doppler ultrasound examination of lower extremities,D-dimer,PT and APTT were evaluated before and at 7 d after surgery. Postoperative drainages within 48 h and the VTE and adverse reactions within 90 d postoperatively were also recorded. Results There was no VTE of lower extremity in group A and 2 in group B(13 d and 45 d,respectively) within 90 d postoperatively. However,there was no significant difference between the two groups(P=0.498). The D-dimer value increased in both groups after surgery(P<0.001). The D-dimer in group B was 2.2 times of that in group A at 7 d after surgery. There was no significant difference in drainage volumes,the levels of PT and APTT and the adverse reactions postoperatively between group A and group B(P>0.05). Conclusion Both rivaroxaban and intermittent pneumatic compression combined with elastic stocking are effective and safe for the prevention of VTE after lumbar interbody fusion.

venous thromboembolism; lumbar interbody fusion; rivaroxaban; intermittent pneumatic compression; elastic stocking

1009-4237(2016)11-0652-04

第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院臨床護(hù)理科研基金

400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院骨科

R543.6

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.11.004

2015-09-07；

2015-11-20)