張小如 桂志紅 王華富 廖益飛 劉 敏

198例維持性血液透析患者死亡危險因素分析

張小如 桂志紅 王華富 廖益飛 劉 敏

維持性血液透析；慢性腎臟?。晃ｋU因素；回顧性分析

維持性血液透析（hemodialysis，HD）是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）末期應(yīng)用最廣泛的治療方法，由于受到多種因素的影響，HD患者的病死率較高。本研究對慢性腎臟病維持性血液透析患者生存率及影響其死亡的危險因素進(jìn)行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2010年1月—2014年12月在我院血液透析中心行維持性血液透析治療198例患者為研究對象。男106例，女92例，平均年齡（59.8± 10.7）歲，中位隨訪時間為30.6（4.8～45.2）個月。原發(fā)?。郝阅I炎78例，高血壓病46例，糖尿病39例，梗阻性腎病18例，多囊腎5例，其他12例。排除急性腎功能衰竭患者，伴有惡性腫瘤、膿毒血癥、燒傷等嚴(yán)重疾病者，正在參與其他的治療性研究及不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或資料不全者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腎小球?yàn)V過率（GFR）＜15mL/min；GFR按照MDRD公式計算：GFR=186×（Scr）-1.154×（年齡）-0.203×（0.742女性）；（2）穩(wěn)定性HD時間＞3個月。

1.2 血液透析 所有患者應(yīng)用德國費(fèi)森尤斯4008S血液透析機(jī)，費(fèi)森尤斯F60及Nipro-130A透析器，碳酸透析液（透析液鉀濃度0～4mmol/L，鈣濃度1.25～1.75mmol/L，鈉濃度140mmol/L），透析血流量200～ 280mL/min，透析液流量500mL/min，透析4h/次，每周透析3次。

1.3 研究方法 以患者開始行維持性血液透析為觀察起點(diǎn)，患者死亡為觀察終點(diǎn)，隨訪至2015年3月。對入選患者的記錄資料進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，記錄的資料包括患者的性別、開始透析時的年齡、首次透析通路、納入時的GFR；透析前的生化治療包括血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、尿酸（UA）、血鈣、血磷、鈣磷乘積、甲狀旁腺激素（PTH）、血漿白蛋白（Alb）和血紅蛋白（Hb）；透析前合并疾病情況包括心血管疾病、腦血管疾病、代謝性酸中毒、高鉀血癥和感染。若患者死亡記錄死亡時間、死亡原因。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪情況 198例隨訪期間死亡44例（22.2%），行腎移植6例（3%），改腹透9例（4.5%），轉(zhuǎn)院32例（16.3%），仍在我透析中心維持透析97例（49%），失訪10例（5%）。

2.2 累計生存率 壽命表法計算患者1年累積生存率為62%，3年累積生存率為45%，5年累積生存率為41%。隨著透析時間的延長，生存率逐漸降低。其生存率曲線見圖1。

圖1 198例維持性血透者生存曲線

2.3 死亡原因分析 死亡44例患者的平均年齡為（62.3±3.3）歲，中位透析時間為27.2（13.4～46.3）個月。女18例，男26例。死亡患者的原發(fā)病大多為慢性腎小球腎炎，其次為糖尿病。首次透析通路為股靜脈臨時導(dǎo)管者死亡率最高，首次透析選用動靜脈內(nèi)瘺者死亡率相對較低。感染為維持性血液透析患者的首要死亡原因，其次為腦出血、多臟器功能衰竭、急性心肌梗死、心源性休克和急性腦梗塞。見表1。

表1 44例死亡患者一般情況及死亡原因

2.4 Cox回歸分析死亡危險因素 采用Cox Regression法對生存影響的因素進(jìn)行多變量分析，以Enter入選法統(tǒng)計結(jié)果，以P＜0.05為標(biāo)準(zhǔn)，顯示開始透析時的透析通路、血紅蛋白（Hb）水平、血肌酐（Scr）水平、甲狀旁腺激素（PTH）水平有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。其中血紅蛋白、血肌酐水平是生存保護(hù)因素，即首次透析時的血紅蛋白水平、血肌酐水平越高，患者死亡的風(fēng)險越小。甲狀旁腺激素水平是生存的危險因素，PTH越高患者死亡風(fēng)險越大。見表2。

表2 Cox回歸分析死亡危險因素

3 討論

維持性血液透析是終末期腎病患者主要的腎臟替代療法之一，成功挽救了許多尿毒癥患者的生命。并且隨著血透技術(shù)的不斷改進(jìn)，患者的生存率及生存質(zhì)量較前均有明顯的提高，但因血液透析患者體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的紊亂，仍有許因素影響著患者的預(yù)后，最終導(dǎo)致死亡，無法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。目前關(guān)于維持性血液透析患者長期生存率的報道很多,徐麗平等[1]研究顯示MHD患者1、3、5年生存率分別為88.71%、65.32%、45.16%。本院透析中心維持性血液透析患者1年累積生存率為62%、3年累積生存率為45%、5年累積生存率為41%，生存率較國內(nèi)外發(fā)達(dá)地區(qū)偏低，分析原因可能與首次透析通路、透析前貧血程度重、甲狀旁腺激素水平高等多重因素相關(guān)。

國內(nèi)文獻(xiàn)[2]報道，維持性血液透析患者患膿毒血癥的概率是正常人的250倍，而感染是重要的死亡原因。本研究中感染為血液透析患者首要的死亡原因，占29.65%，并多為老年患者。分析原因可能為老年患者透析通路大多為頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管，且營養(yǎng)狀況、經(jīng)濟(jì)條件差，容易繼發(fā)感染包括導(dǎo)管感染、肺部感染。其次為心腦血管疾病，國內(nèi)外研究報道，心腦血管疾病是維持性血液透析主要的并發(fā)癥，死亡率較普通人群高出10～20倍。本組資料顯示，心腦血管疾病包括腦出血、急性心肌梗死、心源性休克、急性腦梗塞均為患者死亡的主要原因，與臨床報道相符。

目前較明確的影響透析患者預(yù)后的因素包括年齡、通路、營養(yǎng)不良、殘余腎功能、鈣磷代謝異常、心功能不全、貧血程度等[3]。良好的透析通路對于維持性血液透析患者生存有重要意義，國內(nèi)CKD患者由于各種主管或客觀原因，存在就診較晚或者沒有接受規(guī)范的血管通路計劃指導(dǎo)問題，以至于在進(jìn)入血液透析時不得不急診插管，這大大增加了不良預(yù)后風(fēng)險。本研究死亡患者中首次透析時選用臨時導(dǎo)管者占81.8%，其死亡相對危險度明顯增加，尤其是首次選用股靜脈臨時導(dǎo)管者?？赡苁且?yàn)檫@批患者在臨時導(dǎo)管過渡后面臨選擇長期透析通路問題，大多患者不愿意換管再行動靜脈內(nèi)瘺術(shù)維持透析，而選擇直接行頸內(nèi)靜脈長期導(dǎo)管置管術(shù)維持透析，最終可能出現(xiàn)導(dǎo)管功能不良、血栓形成、感染、后期行同側(cè)動靜脈內(nèi)瘺術(shù)回流障礙等而導(dǎo)致不良預(yù)后，增加死亡風(fēng)險。貧血是維持性血液透析患者預(yù)后不良的預(yù)測因子，是合并心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險因素[4-5]。

DOPPS（dialysis outcomes and practice patterns study，透析預(yù)后與實(shí)踐方案）研究結(jié)果證實(shí)[6]，Hb每增高10g/L，維持性血液透析患者的死亡率可下降6%，住院風(fēng)險降低4%。本研究通過Cox回歸分析得出結(jié)論與多數(shù)研究結(jié)果相同，貧血同樣為我透析中心維持性血液透析患者死亡的危險因素，患者血紅蛋白水平每升高1g/L，相對死亡危險度為0.969。隨著透析患者PTH水平的增加，患者可能出現(xiàn)骨痛、瘙癢、乏力、失眠等諸多癥狀，心血管疾病和死亡風(fēng)險增加，同時生存質(zhì)量下降[7]。本研究也發(fā)現(xiàn)，PTH為透析患者死亡的危險因素。

本研究多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，血肌酐為血液透析患者死亡的保護(hù)因素，透析初始患者的血肌酐水平越高，患者死亡相對危險度越低。但血肌酐并不能完全代表患者的腎功能水平，將GFR作為評估患者腎功能水平在國際上已經(jīng)得到認(rèn)可，本研究結(jié)果雖也顯示GFR為透析患者死亡的保護(hù)因素，但其結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。近年來大量研究指出過早行血液透析治療并不能延長透析患者的壽命[8-9]。Pan等[10]通過15項(xiàng)大型研究進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)較早行血液透析的患者死亡率反而較高。通過對本透析中心所有患者的觀察分析，我們同樣發(fā)現(xiàn)透析雖能挽救患者的生命、改善癥狀及提高生存質(zhì)量，但其所帶來的風(fēng)險同樣不可忽視，如殘余腎功能的下降，目前繼續(xù)在本透析中心行血液透析治療的患者中，有78.5%的患者尿量在1個月內(nèi)即喪失至100mL/d，短期內(nèi)導(dǎo)致患者殘余腎功能的下降可能是早期透析預(yù)后更差的主要原因。

通過對本中心維持性血液透析患者的回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)感染是導(dǎo)致我透析中心患者死亡的主要原因，首次透析選用臨時導(dǎo)管的患者死亡的風(fēng)險更高。血紅蛋白水平是患者生存保護(hù)性因素，甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH)）水平是患者生存的危險性因素。

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（收稿：2015-09-12 修回：2015-11-26）

浙江省麗水市高層次人才培養(yǎng)資助項(xiàng)目（No.2014RC17）；浙江省麗水市科技計劃項(xiàng)目基金（No.2013JYZB45）

浙江省麗水市人民醫(yī)院腎臟科（麗水 323000）

桂志紅，E-Mail：gui-zhihong@163.com