張雪，朱曉波，薛江，王一彪

(山東大學第二醫(yī)院，濟南 250033)

新生兒呼吸衰竭有創(chuàng)機械通氣撤機過程中nHFV、nCPAP的應(yīng)用對比觀察

張雪，朱曉波，薛江，王一彪

(山東大學第二醫(yī)院，濟南 250033)

目的 比較呼吸衰竭新生兒有創(chuàng)機械通氣撤機過程中經(jīng)鼻無創(chuàng)高頻振蕩通氣(nHFOV) 、持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)的應(yīng)用效果。方法 收集58例急性呼吸衰竭新生兒的臨床資料。均行氣管插管機械通氣(SIMV或A/C)治療，達到或接近臨床撤機條件后拔除氣管插管，24例改行nHFOV(nHFOV組)，34例改行nCPAP(nCPAP組)。無創(chuàng)通氣過程中監(jiān)測兩組患者血氣指標，比較兩組患者拔管前和拔管后1、6、12 h的動脈血氣指標PaO2、PaCO2、pH。比較兩組無創(chuàng)通氣結(jié)局及無創(chuàng)通氣過程中并發(fā)癥[氣胸、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、腦室內(nèi)出血(IVH)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)、支氣管肺發(fā)育不良(BPD)]發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患兒拔管前血氣分析指標相比，P均>0.05。拔管后1、6、12 h，nCPAP組和nHFOV組PaCO2相比,P均<0.05。拔管后12 h nHFOV組pH值高于nCPAP組，兩組相比,P<0.05；拔管后1、6 h兩組相比,P均>0.05。拔管后1、6、12 h，nCPAP組和nHFOV組PaO2相比P均>0.05。nHFOV組22例(92.6%)順利過渡到自主呼吸，2例(7.4%)重新氣管插管接受有創(chuàng)通氣；nCPAP組22例(71.0%)順利過渡到自主呼吸，9例(29.0%)重新氣管插管接受有創(chuàng)通氣。nHFOV組重新氣管插管接受有創(chuàng)通氣患兒比例低于nCPAP組。無創(chuàng)通氣過程中nHFOV組發(fā)生氣胸0例、NEC 2例、IVH 2例、ROP 0例、BPD 3例，nCPAP組分別為1、1、1、0、2例，兩組上述并發(fā)癥發(fā)生情況相比，P>0.05。結(jié)論 呼吸衰竭新生兒有創(chuàng)機械通氣撤機過程中采用nHFOV 、nCPAP過渡，患兒血氣指標穩(wěn)定。與nCPAP相比，采用nHFOV過渡的患兒PaCO2較低。

機械通氣無創(chuàng)高頻振蕩通氣；持續(xù)氣道正壓通氣；呼吸衰竭；新生兒；氣管插管；有創(chuàng)機械通氣

接受氣管插管有創(chuàng)通氣的呼吸衰竭新生兒撤機過程中，部分患兒會出現(xiàn)呼吸間歇、呼吸暫停，導致再次插管。撤機后使用經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nCPAP)過渡可增加患兒功能殘氣量，保證上呼吸道通暢，減少呼吸暫停和再次氣管插管，并且不會明顯增加不良反應(yīng)，故nCPAP廣泛應(yīng)用于氣管插管有創(chuàng)通氣呼吸衰竭新生兒撤機中的過渡，但其中仍有30%左右的患兒會因為CO2潴留或低氧血癥而再次使用氣管插管有創(chuàng)通氣[1]。經(jīng)鼻高頻振蕩通氣(nHFOV)已被用于治療肺不張、纖維化囊腫或神經(jīng)肌肉疾病。近年來國外有學者[2～7]將nHFOV用于氣管插管有創(chuàng)通氣呼吸衰竭新生兒撤機中的過渡，效果滿意，但國內(nèi)鮮見報道。2015年5月～2016年7月，我們比較了氣管插管有創(chuàng)通氣的呼吸衰竭新生兒撤機過程中用nHFOV、nCPAP過渡的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集同期我院新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)收治的呼吸衰竭新生兒58例，均符合《實用新生兒學》中的呼吸衰竭診斷標準，患兒有不同程度的呼吸節(jié)律不規(guī)則、氣促、發(fā)紺及三凹征等臨床表現(xiàn)；血氣分析提示呼吸衰竭。均行呼吸機有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)通氣模式為同步間歇指令通氣(SIMV)或同步間歇正壓通氣(SIPPV)。參數(shù)：氣道峰壓(PIP)為2 cm H2O，呼氣末正壓(PEEP)為0.5～1 cmH2O，吸氣時間(Ti)為0.05 s，氧濃度(FiO2)為0.05，F(xiàn)為5次/min。撤機條件是PIP為13～16 cmH2O，PEEP為4～5 cmH2O，F(xiàn)iO2為0.25～0.3，F(xiàn)為20～30次/min，患兒呼吸平穩(wěn)，經(jīng)皮血氧飽和度(SaO2)>90%。本組患兒均達到或接近撤機條件，開始撤機。其中24例拔除氣管插管后用nHFOV(nHFOV組)過渡，34例拔除氣管插管后用nCPAP(nCPAP組)過渡。兩組患兒年齡、胎齡、出生體治療、性別、生產(chǎn)方式、高危因素、Apgar評分、產(chǎn)前激素使用、分娩后咖啡因及肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用情況差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 拔管后無創(chuàng)通氣方法 nHFOV組行nHFOV，初始參數(shù)設(shè)定 Flow 6～8 L/min，MAP 7～8 cm H2O，頻率 6～7Hz，振幅6～8級，F(xiàn)iO2為0.3～0.4。根據(jù)血氣結(jié)果隨時調(diào)整參數(shù)。停nHFOV標準為MAP達到6 cmH2O，F(xiàn)iO2<0.25，患兒呼吸平穩(wěn)，SaO2>90%。nCPAP組行nCPAP。初始參數(shù)設(shè)定 Flow 6～8 L/min，PEEP為4～6 cmH2O，F(xiàn)iO2為0.3～0.4。根據(jù)血氣結(jié)果隨時調(diào)整參數(shù)。停nCPAP標準為PEEP達到4 cm H2O，F(xiàn)iO2<0.25，患兒呼吸平穩(wěn)，SaO2>90%。

1.3 無創(chuàng)通氣應(yīng)用效果評價方法 ①動脈血氣指標：監(jiān)測兩組患兒無創(chuàng)通氣過程中血氣指標，包括動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2) 、動脈血氧飽和度(SaO2) 、動脈血pH值。比較兩組患兒拔管前和拔管后1、6、12 h的PaO2、PaCO2、pH。②無創(chuàng)通氣結(jié)局：拔除氣管插管7 d內(nèi)患兒無創(chuàng)呼吸過程中出現(xiàn)下列情況則重新氣管插管行有創(chuàng)通氣，否則完全撤除呼吸機完全過渡到自主呼吸。重新氣管插管標準：SaO2< 90%；反復(fù)發(fā)生呼吸暫停(24 h內(nèi)發(fā)4次以上)；或動脈血pH值<7.20，PaO2<50 mm Hg，PaCO2>60 mm Hg。③并發(fā)癥發(fā)生情況：統(tǒng)計比較兩組無創(chuàng)通氣過程中氣胸、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、腦室內(nèi)出血(IVH)、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變(ROP)、支氣管肺發(fā)育不良(BPD) 發(fā)生情況。

2 結(jié)果

兩組患兒拔管前及拔管后1、6、12 h動脈血PaO2、PaCO2、pH見表1。兩組患兒拔管前血氣指標相比，P均>0.05。拔管后1、6、12 h，nCPAP組和nHFOV組PaCO2相比,P均<0.05。拔管后12 h nHFOV組pH值高于nCPAP組，兩組相比,P<0.05；拔管后1、6h兩組相比,P均>0.05。拔管后1、6、12 h，nCPAP組和nHFOV組PaO2相比,P均>0.05。nHFOV組22例(92.6%)順利過渡到自主呼吸，2例(7.4%)重新氣管插管接受有創(chuàng)通氣；nCPAP組22例(71.0%)順利過渡到自主呼吸，9例(29.0%)重新氣管插管接受有創(chuàng)通氣。nHFOV組重新氣管插管接受有創(chuàng)通氣患兒比例低于nCPAP組。無創(chuàng)通氣過程中nHFOV組發(fā)生氣胸0例、NEC 2例、IVH 2例、ROP 0例、BPD 3例，nCPAP組分別為1、1、1、0、2例，兩組上述并發(fā)癥發(fā)生情況相比，P>0.05。

表1 兩組患兒拔管前及拔管后1、6、12 h動脈血PaO2、PaCO2、pH比較

注：與nCPAP組相比，*P<0.05。

3 討論

nHFOV是一種無創(chuàng)的通氣模式，有研究者認為，與nCPAP相比，nHFOV能夠改善氧合和CO2清除率，甚至能替代nCPAP[8]。與nCPAP不同，nHFOV不需要與患者呼吸同步。文獻報道，與nCPAP相比，nHFOV更有助于CO2清除[2]。本研究結(jié)果顯示拔管后1、6、12 h nHFOV組的PaCO2均低于nCPAP組，兩組PaO2差異無統(tǒng)計學意義。表明nHFOV對CO2清除效果優(yōu)于nCPAP，但本研究并沒有發(fā)現(xiàn)nHFOV具有更高的氧合功能，分析可能與樣本容量及呼吸機參數(shù)調(diào)整方案不同有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，nHFOV組患兒重新氣管插管有創(chuàng)通氣比例低于nCPAP組，無創(chuàng)通氣結(jié)果較好。這與國外文獻報道一致。其原因是nHFOV可通過引起氣道內(nèi)的氣流震蕩，改善肺泡順應(yīng)性，促進CO2清除，減少呼吸性酸中毒和呼吸暫停。nHFOV促進CO2排出效果令人滿意，但其安全性仍需進一步評估[12]。上氣道黏性分泌物增多和腹脹是nHFOV最常見的不良反應(yīng)[5,13～16],且nHFOV不良反應(yīng)發(fā)生情況受設(shè)備、適應(yīng)證和參數(shù)設(shè)置的影響。本研究結(jié)果顯示，兩組無創(chuàng)通氣過程中氣胸、NEC、IVH、ROP、BPD發(fā)生情況無統(tǒng)計學差異，表明nHFOV用于呼吸衰竭新生兒有創(chuàng)通氣撤機過程中的過渡，安全性與nCPAP類似。綜上所述，與nCPAP相比，接受氣管插管有創(chuàng)通氣的呼吸衰竭新生兒撤機過程中采用nHFOV過渡，可以在不增加相關(guān)并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，促進CO2的清除。

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國家自然科學基金資助項目(81400072);山東省自然科學基金資助項目(2013HQ047)。

王一彪(E-mail: wangyibiao@sdu.edu.cn)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.47.026

R722.1

B

1002-266X(2016)47-0084-03

2016-07-23)