劉 鵬 孫自強顏井偉

濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院血管外科，濟寧 272000

?病例報告?

一體式分叉型覆膜支架治療累及髂動脈的自發(fā)性腹主動脈夾層2例

劉 鵬 孫自強*顏井偉

濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院血管外科，濟寧 272000

腹主動脈夾層；支架；髂動脈；腔內(nèi)修復術

據(jù)報道，絕大部分主動脈夾層位于胸主動脈，依據(jù)DeBakey分型，70%的主動脈夾層發(fā)生在升主動脈，20%發(fā)生在降主動脈，7%發(fā)生在主動脈弓[1]，發(fā)生在腹主動脈的夾層較少見，自發(fā)性腹主動脈夾層發(fā)病率甚低，有研究報道其發(fā)病率在主動脈夾層患者中僅占不到2%[2]。濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院血管外科采用一體式分叉型覆膜支架治療2例累及髂動脈的自發(fā)性腹主動脈夾層患者，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

患者1，男性，38歲，因“左側(cè)腰部疼痛不適10 d”就診，有明確的高血壓病史，平時血壓控制不佳。患者在外科門診行泌尿系超聲、腰椎CT檢查，均未見異常；至泌尿外科門診行輸尿管全程CT平掃檢查發(fā)現(xiàn)腹主動脈增粗并內(nèi)高密度影，建議行強化CT檢查；遂入血管外科病房治療。入院后監(jiān)測血壓190/120 mm Hg，腹部查體無明顯陽性體征，雙側(cè)股動脈搏動可觸及，行腹主動脈計算機體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA），提示為腹主動脈夾層，破口位于腎下腹主動脈，累及雙側(cè)髂動脈，于2014年11月在氣管插管全麻下行腔內(nèi)治療。

腔內(nèi)治療的手術步驟：⑴ 手術入路。取雙側(cè)腹股溝區(qū)縱切口，顯露雙側(cè)股總動脈懸吊備用，穿刺雙側(cè)股總動脈，導入8 F導管鞘，于右側(cè)導管鞘內(nèi)置入0.035 in（1 in＝0.0254 m）軟導絲，緩慢置入導絲和造影導管，將造影導管置于腹主動脈腹腔干開口以上水平。⑵ 數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）。提示腹主動脈下段瘤樣擴張，可見夾層破口，左側(cè)髂動脈真腔受壓，左側(cè)股動脈置入導絲、導管后造影確定位于真腔，采用翻山技術將導絲、導管置入右側(cè)股總動脈，切開右側(cè)股總動脈后引出導絲、導管，退出軟導絲及右側(cè)的8 F導管鞘。⑶ 支架釋放。經(jīng)右側(cè)股動脈切口送入超硬導絲導入一體式分叉型覆膜支架（AB201212），將一體式分叉型覆膜支架的分支導絲通過導管進入左側(cè)短鞘引出體外，撤去導管，定位后后撤外管，預釋放覆膜支架至對側(cè)分支及分支導絲從外管中脫離，調(diào)整左側(cè)分支使其對準左側(cè)髂動脈后，整體下移覆膜支架使覆膜支架的分叉騎跨于主-髂動脈分叉上，拉出主體釋放對側(cè)及同側(cè)分支，最后退出支架輸送系統(tǒng)，完成分叉型一體式覆膜支架的釋放。5 F Pigtail導管造影示近、遠端無內(nèi)漏，左側(cè)髂支釋放不良，使用直徑10 mm球囊行支架內(nèi)擴張，擴張后釋放自膨式裸支架1枚（10 mm ×60 mm，Bard Luminexx）。再次造影提示夾層破口封堵滿意，主動脈及雙側(cè)髂動脈血流通暢。患者1的CTA及DSA圖像，見圖1。

圖1 患者1的CTA及DSA圖像

患者2，男性，39歲，因“左側(cè)下腹部疼痛5 d”就診，有高血壓病史?；颊咴谕饪崎T診行全腹部CT平掃檢查發(fā)現(xiàn)腹主動脈內(nèi)欠均勻，建議CTA檢查。遂入血管外科病房治療，入院后監(jiān)測血壓143/94 mm Hg，查體左側(cè)下腹部有明顯壓痛，左側(cè)股動脈搏動未觸及，左下肢皮膚溫度低，肌力正常。腹主動脈CTA檢查提示為腹主動脈夾層，破口位于腎下腹主動脈，夾層向下剝離至左側(cè)髂總、髂外動脈，左側(cè)髂總、髂外動脈真腔明顯受壓。于2015年1月在氣管插管全麻下行腔內(nèi)治療。

DSA后經(jīng)右側(cè)股動脈切口送入超硬導絲，導入一體式分叉型覆膜支架（AB201212）后釋放，左側(cè)髂外動脈仍受壓明顯，再次置入覆膜支架2枚（8 mm×60 mm、8 mm ×80 mm，F(xiàn)luency Plus）。再次造影提示夾層破口封堵滿意，主動脈及雙側(cè)髂動脈血流通暢。術后3個月隨訪復查CTA，提示主動脈及雙側(cè)髂動脈塑形良好，無內(nèi)漏?；颊?的CTA及DSA圖像，見圖2。

圖2 患者2的CTA及DSA圖像

2 討論

自發(fā)性腹主動脈夾層是極為罕見的主動脈夾層病變，DeBakey等[3]隨訪研究的527例主動脈夾層中，無1例為腹主動脈夾層。王利新等[4]報道的386例主動脈夾層患者中，6例為腹主動脈夾層。劉暴等[5]2007—2011年報道了7例腹主動脈夾層。

目前對于腹主動脈夾層的發(fā)病原因和發(fā)病機制尚并不明確，Trimarchi等[6]認為，自發(fā)性占77%～89%，創(chuàng)傷性占17%，醫(yī)源性損傷占6%～11%。高血壓被認為是自發(fā)性腹主動脈夾層形成的最主要原因[7]。本組2例患者均有高血壓病史，術前均無外傷史及介入治療病史，考慮為自發(fā)性腹主動脈夾層。

腹主動脈夾層的臨床表現(xiàn)常缺乏特異性，早期易誤診，其中70%表現(xiàn)為腹痛[8]。本組2例患者均于腹部平掃CT時發(fā)現(xiàn)腹主動脈異常改變，進一步行CTA檢查診斷為腹主動脈夾層，CTA可以準確顯示主動脈管腔的雙腔征，判斷分支血管及內(nèi)臟血管的受累情況以及夾層是否累及胸主動脈[9]。本組2例患者均經(jīng)CTA明確診斷。

因腹主動脈夾層發(fā)病極為罕見，所以目前沒有統(tǒng)一的分型標準，劉暴等[5]曾嘗試根據(jù)第1破口的位置和累及內(nèi)臟及分支動脈的情況將腹主動脈夾層分為3型，其中破口位于腹主動脈且未累及或部分累及腎動脈或髂動脈的歸為Ⅲ型。腹主動脈夾層的自然病程目前仍不清楚，F(xiàn)arber等[10]對腹主動脈夾層進行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)夾層合并動脈瘤導致破裂的風險明顯增加，比單純的主動脈夾層或腹主動脈瘤更高。本組2例患者進行CTA及DSA檢查，均可見破口以下腹主動脈呈瘤樣擴張表現(xiàn)。

腹主動脈夾層的治療包括內(nèi)科治療和外科治療，內(nèi)科治療主要是控制血壓，以β受體阻滯劑為主，手術治療包括病變動脈的人工血管置換、腔內(nèi)修復、開窗和破口修復等，手術指征包括主動脈破裂、下肢或內(nèi)臟動脈缺血、不能緩解的腹痛等[11]。本組2例患者均有腹痛，且均有下肢動脈缺血的表現(xiàn)。開放性手術的缺點是創(chuàng)傷大，夾層病變動脈管壁條件差，增加了血管重建的困難。腔內(nèi)支架治療腹主動脈夾層安全、有效且術后并發(fā)癥低，可直接阻斷主動脈，避免進腹，輸血量少，住院時間短，感染等并發(fā)癥少[12]，應列為首選[13]。

對于夾層累及髂動脈而腹主動脈真腔本身無明顯瘤樣擴張的患者，腹主動脈一般難以容納對側(cè)肢體，因此分支型支架并不適合此種病變。對于此種類型病變，王利新等[4]報道，可選擇直管型覆膜支架置入腹主動脈從而隔絕夾層破口，并采用封堵或結(jié)扎的方法處理病變側(cè)髂動脈，防止病變側(cè)髂動脈的倒灌血流，同時單肢行恥骨上股-股動脈解剖外旁路術以恢復病變側(cè)血流。本研究中2例患者選擇了一體式分叉型覆膜支架，最大的優(yōu)點是其直徑匹配腹主動脈真腔，可以徹底防止支架移植物的遠端移位，符合人體血流動力學特點，且未改變腹主動脈血流分流的位置，更符合解剖和生理特點，既閉合了夾層破口，又重建了受累髂動脈血流，恢復了病變側(cè)下肢動脈供血，而且從隨訪的結(jié)果來看，腹主、髂動脈重塑效果滿意。

應用一體式分叉型覆膜支架進行自發(fā)性腹主動脈夾層的腔內(nèi)治療，效果滿意，不僅能封堵夾層破口，還能重塑主動脈，有著很好的應用前景，但遠期效果仍需進一步監(jiān)測和評價。

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10.19418/j.cnki.issn2096-0646.2016.06.20

*通信作者：孫自強，E-mail：Sunziqiang1893@sina.com