王杉 申占龍 姜可偉 葉穎江

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直腸癌TME和ELAPE手術(shù)質(zhì)量控制

王杉 申占龍 姜可偉 葉穎江

王杉北京大學(xué)人民醫(yī)院外科腫瘤研究室主任，胃腸外科教授，主任醫(yī)師。專長：胃腸腫瘤的臨床和基礎(chǔ)研究，尤其是胃腸腫瘤手術(shù)入路、方法和療效的臨床研究；胃腸腫瘤風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)警和預(yù)后的轉(zhuǎn)化研究；胃腸腫瘤發(fā)生發(fā)展的分子機(jī)制研究。兼任：中國醫(yī)師協(xié)會(huì)副會(huì)長、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會(huì)主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)副主任委員及中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胃腸外科學(xué)副組長等。

解剖層面明確、手術(shù)質(zhì)量可控制是手術(shù)進(jìn)步的重要體現(xiàn)。在直腸癌的手術(shù)的發(fā)展上，全直腸系膜切除術(shù)（TME）和肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（ELAPE）屬于手術(shù)質(zhì)量控制的里程碑式手術(shù)。TME手術(shù)目前是中低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，要求直腸和直腸系膜作為一個(gè)解剖單位整體切除；ELAPE手術(shù)在減少傳統(tǒng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除時(shí)存在“外科腰”方面（可能導(dǎo)致環(huán)周切緣陽性）可能具有一定價(jià)值。外科醫(yī)師要做到手術(shù)質(zhì)量控制，需要做好包括術(shù)前多學(xué)科專家組（MDT）評(píng)估、術(shù)中手術(shù)技術(shù)質(zhì)控、術(shù)后標(biāo)本質(zhì)量病理學(xué)評(píng)估在內(nèi)的一整套直腸癌手術(shù)質(zhì)量控制體系。本文從上述三個(gè)方面對(duì)兩種術(shù)式的手術(shù)質(zhì)量控制進(jìn)行論述。

直腸腫瘤；外科手術(shù)；全直腸系膜切除術(shù)；肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)

直腸癌手術(shù)的發(fā)展已近200年，出現(xiàn)了包括Miles、Dixon、Parks術(shù)式等一系列手術(shù)方式［1-3］。1982年由英國外科醫(yī)生Heald基于直腸胚胎解剖學(xué)基礎(chǔ)提出了全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME），指出了明確的解剖學(xué)層面，使直腸癌的手術(shù)質(zhì)量可評(píng)估、可控制，被認(rèn)為是直腸癌手術(shù)史上有劃時(shí)代意義的術(shù)式［4］。另外，隨著新輔助放化療、超聲刀的使用等醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，低位直腸癌手術(shù)保肛率逐漸上升，接受腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（abdominoperineal excision，APE）的病人的比例逐漸下降。然而，對(duì)于腫瘤位置過低、腫瘤明顯外侵及骨盆過于狹小的病人，APE手術(shù)仍為主要術(shù)式。但最近研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的APE手術(shù)存在一定程度的標(biāo)本環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）陽性率和術(shù)中穿孔率，并被認(rèn)為是導(dǎo)致APE術(shù)后局部復(fù)發(fā)、預(yù)后差的重要原因。2009年由歐洲的外科、影像和病理學(xué)家共同提出了一個(gè)新型術(shù)式：肛提肌外腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)（extralevator abdominoperineal excision，ELAPE），該術(shù)式規(guī)定了明確的解剖學(xué)邊界，使腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)更容易質(zhì)量控制，可以說是直腸癌術(shù)式發(fā)展史上又一質(zhì)量可控制的手術(shù)典范。談及手術(shù)質(zhì)量控制，不僅僅是手術(shù)技術(shù)本身的質(zhì)控，手術(shù)質(zhì)量控制是一個(gè)包括：術(shù)前多學(xué)科專家組（multidisciplinary team，MDT）評(píng)估、術(shù)中手術(shù)技術(shù)質(zhì)控、術(shù)后標(biāo)本質(zhì)量病理學(xué)評(píng)估在內(nèi)的一整套直腸癌手術(shù)質(zhì)量控制體系。本文從上述三個(gè)方面對(duì)兩種術(shù)式的手術(shù)質(zhì)量控制進(jìn)行論述。

一、直腸癌TME和ELAPE手術(shù)的術(shù)前MDT評(píng)估

直腸癌無論是行TME還是ELAPE手術(shù)，術(shù)前MDT評(píng)估是整個(gè)質(zhì)控過程的首要環(huán)節(jié)。術(shù)前MDT評(píng)估在世界范圍內(nèi)已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療體系的重要組成部分，術(shù)前MDT評(píng)估的重要性已被直腸癌國際權(quán)威診療指南所推薦。英國結(jié)直腸癌診治指南［5］規(guī)定：全科醫(yī)生接診的疑似腫瘤患者必須在2周內(nèi)接受相關(guān)專家會(huì)診；所有確診腫瘤的患者在接受治療前必須經(jīng)過相關(guān)MDT討論。2008年美國直腸癌腫瘤臨床實(shí)踐指南（NCCN，2008）明確指出：所有初診結(jié)直腸癌的患者在接受檢查治療前，必須經(jīng)過MDT的討論才可執(zhí)行。直腸癌術(shù)前

MDT評(píng)估中，最重要的是術(shù)前影像學(xué)評(píng)估，其中MRI被認(rèn)為是目前直腸癌術(shù)前評(píng)估，包括T、N分期和環(huán)周切緣的首選檢查手段。直腸癌術(shù)后CRM陽性率以及腫瘤侵出漿膜的距離是預(yù)測(cè)病人術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)后的一個(gè)重要因素［6-7］。術(shù)前如能對(duì)直腸癌患者正確評(píng)估腫瘤外侵程度，MDT討論后采取針對(duì)性的個(gè)體化治療方法，對(duì)提高TME手術(shù)質(zhì)量和腫瘤根治率有積極作用。文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)前進(jìn)行MRI檢查對(duì)于判斷腫瘤浸潤深度以及術(shù)前預(yù)測(cè)CRM具有一定準(zhǔn)確性［8］。Burton等［9］的研究發(fā)現(xiàn)，62例術(shù)前磁共振結(jié)果未經(jīng)過MDT會(huì)診討論即行手術(shù)的病人，術(shù)后標(biāo)本CRM陽性率為26%，而197例術(shù)前經(jīng)過MDT討論的病人中116例認(rèn)為可以直接實(shí)施手術(shù)，CRM陽性率僅為1%，與未經(jīng)MDT會(huì)診討論即手術(shù)的病人相比，CRM陽性率明顯低。目前研究證實(shí)，盆腔高分辨率MRI對(duì)直腸癌術(shù)前T分期總體準(zhǔn)確性為65%～86%［10-11］，對(duì)N分期預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性為85%［12］，對(duì)CRM陽性預(yù)測(cè)值為92%，敏感度為80%，特異度為84%［13-14］。ESMO直腸癌診療指南則通過術(shù)前MRI對(duì)直腸癌腫瘤距肛緣距離、T分期、N分期、CRM和壁外血管侵犯（extramural vascular invasion，EMVI）程度進(jìn)行評(píng)估，對(duì)直腸癌復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度進(jìn)行分級(jí)，對(duì)不同分級(jí)的直腸癌給出不同的精細(xì)化指導(dǎo)建議［15］。最近，Nougaret等［16］提出了低位直腸癌系統(tǒng)的MRI術(shù)前評(píng)估體系，即“DISTANCE體系”，主張從腫瘤下緣距肛緣距離（DIS）、T分期（T）、與肛門括約肌-肛提肌關(guān)系（A）、N分期（N）、CRM（C）以及EMVI（E）等方面對(duì)直腸癌進(jìn)行術(shù)前全面評(píng)估。此評(píng)估體系不但包括傳統(tǒng)的T、N、CRM及脈管浸潤的預(yù)測(cè)，還納入了低位直腸癌對(duì)肛門括約肌-肛提肌侵犯程度的分級(jí)（A分期），對(duì)低位直腸癌ELAPE術(shù)式選擇及質(zhì)量控制有著極大幫助。在A分期中，Ⅰ期為腫瘤局限于內(nèi)括約肌中，Ⅱ期為腫瘤侵及內(nèi)括約肌但未達(dá)到括約肌間隙，Ⅲ期為腫瘤侵犯括約肌間隙，Ⅳ期為腫瘤侵犯外括約肌或肛提肌。Ⅰ期的病人可以考慮行括約肌間切除術(shù)，而Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病人可施行ELAPE術(shù)或坐骨肛管間腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。準(zhǔn)確的細(xì)化的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估分期，可使手術(shù)方式的選擇更個(gè)體化，使手術(shù)質(zhì)量得到控制才成為可能。

二、直腸癌TME手術(shù)和ELAPE手術(shù)技術(shù)質(zhì)控

在直腸癌TME和ELAPE手術(shù)在技術(shù)質(zhì)量控制方面具有共同的特點(diǎn)，即：有明確的解剖層面或邊界，便于手術(shù)質(zhì)控。Heald將直腸后方包繞在盆腔臟層筋膜內(nèi)的脂肪組織、神經(jīng)、血管和淋巴結(jié)稱為直腸系膜，在盆腔臟層及壁層筋膜間存在一個(gè)疏松的無血管區(qū)域，稱為“神圣平面”（holy plane）。施行TME手術(shù)時(shí)，外科醫(yī)生需要找到“神圣平面”，沿該層面銳性分離，無血管、神經(jīng)，把直腸及其系膜作為一個(gè)完整單位切除，可以減少術(shù)中出血、術(shù)后排尿、性功能障礙的發(fā)生；而傳統(tǒng)手術(shù)通常以鈍性分離直腸，解剖層面不清，容易撕裂直腸系膜導(dǎo)致系膜殘留、腫瘤播散以及神經(jīng)血管損傷。另外，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為盆壁筋膜在盆腔稱為骶前筋膜，為TME手術(shù)直腸后方游離的邊界，但最近研究發(fā)現(xiàn)：盆壁筋膜和骶前筋膜是兩層結(jié)構(gòu)，盆壁筋膜是腹腔壁層筋膜在盆腔的延續(xù)和增厚，其內(nèi)包含腹下神經(jīng)和下腹下神經(jīng)叢，其背側(cè)還有一層筋膜，即骶前筋膜覆蓋在骶骨、尾骨內(nèi)側(cè)面、神經(jīng)、骶正中動(dòng)脈和骶前靜脈前面［17］。TME手術(shù)操作層面應(yīng)該在盆臟筋膜和盆壁筋膜之間的間隙。實(shí)際上外科手術(shù)分離結(jié)直腸時(shí)，超過壁層筋膜易引起神經(jīng)、血管損傷，特別是骶前靜脈叢的出血將可危及生命。TME手術(shù)中嚴(yán)格的手術(shù)操作層面和神經(jīng)保護(hù)是其手術(shù)質(zhì)量控制的核心內(nèi)容。

對(duì)于低位、侵犯肛門外括約肌/肛提肌的直腸癌，APE為主要術(shù)式。傳統(tǒng)的APE手術(shù)通常經(jīng)腹游離至盆底，與會(huì)陰組會(huì)師，手術(shù)標(biāo)本常在會(huì)師處存在狹窄段，稱之為“外科腰（surgical waist）”，“外科腰”的存在被認(rèn)為是造成標(biāo)本CRM陽性和術(shù)中穿孔的罪魁禍?zhǔn)?。ELAPE手術(shù)則明確了手術(shù)操作的平面和解剖學(xué)界標(biāo)，使操作平面更加明確，減少外科腰發(fā)生。歐洲ELAPE研究小組［18-19］對(duì)176例ELAPE和124例傳統(tǒng)APR手術(shù)患者的術(shù)后情況進(jìn)行了對(duì)比發(fā)現(xiàn)：與傳統(tǒng)APE相比，CRM陽性率從49.6%降到了20.3%（P值＜0.001）；術(shù)中醫(yī)源性穿孔率由28.2%降到8.2%（P值＜0.001）。ELAPE手術(shù)時(shí)，腹部操作遵循傳統(tǒng)直腸癌根治的TME層面，但向后游離需在骶尾關(guān)節(jié)處停止分離；兩側(cè)至下腹下神經(jīng)叢即側(cè)韌帶水平；前方分離到精囊腺（男性）下或陰道中部水平即需停止。會(huì)陰部操作，沿外括約肌-肛提肌外側(cè)平面進(jìn)行，即沿肛門外括約肌和脂肪間隙紅（肌肉）、黃（脂肪）交界處向上分離，直至外括約肌和肛提肌交界處，然后沿肛提肌外側(cè)平面從兩側(cè)向前、向后分離至肛提肌的起點(diǎn)處，并經(jīng)會(huì)陰完整切除肛提肌，從而與腹部操作平面匯合，連同直腸系膜整體切除肛提肌是該手術(shù)的關(guān)鍵［20］。明確的解剖學(xué)層面和界標(biāo)使ELAPE手術(shù)技術(shù)質(zhì)量可控制、易標(biāo)準(zhǔn)化和推廣。

三、直腸癌TME手術(shù)和ELAPE手術(shù)的術(shù)后病理評(píng)估

直腸癌術(shù)后病理學(xué)評(píng)估對(duì)推進(jìn)手術(shù)質(zhì)量的改進(jìn)發(fā)揮重要作用。1986年Quirke 等提出CRM的概念，這是病理學(xué)家為評(píng)價(jià)直腸癌手術(shù)的質(zhì)量提出的新概念。此后的臨床實(shí)踐表明，CRM概念的提出顯著降低了直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、改善了預(yù)后［21］，成為外科醫(yī)生和病理學(xué)家從不同角度共同關(guān)注手術(shù)根治程度、多學(xué)科協(xié)作的典范。以往認(rèn)為結(jié)腸癌病人生存期比直腸癌高5%～10%，而隨著TME和CRM概念的推廣、接受和廣泛應(yīng)用，直腸癌病人的生存期已經(jīng)接近結(jié)腸癌病人［22］。

直腸癌術(shù)后CRM是直腸癌手術(shù)質(zhì)控重要的量化指標(biāo)［23］。在中低位直腸癌規(guī)范化診治過程中，越來越強(qiáng)調(diào)CRM這一概念?，F(xiàn)在接受較廣的CRM陽性的定義為：切除后標(biāo)本的橫斷面上，鏡下見腫瘤組織、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或癌結(jié)節(jié)距切緣距離≤1 mm［24］。自從CRM的概念提出后，越來越多的研究證明CRM陽性是造成術(shù)后局部復(fù)發(fā)和生存率下降的最重要原因［25-26］。直腸癌術(shù)后CRM陽性率為12%～28%［27］，而CRM陽性的患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率（43%）明顯高于陰性者（8%）［28］。CRM是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，CRM陽性則發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能性也越大。2010年，NCCN直腸癌診療指南開始推薦對(duì)直腸癌行CRM評(píng)估。

2002年 Nagtegaal和 van Krieken JH［29］提出了直腸癌大體標(biāo)本質(zhì)量分級(jí)的概念。標(biāo)本質(zhì)量分級(jí)可以全面系統(tǒng)的評(píng)估手術(shù)切除質(zhì)量，對(duì)手術(shù)的規(guī)范化發(fā)揮促進(jìn)作用。直腸癌手術(shù)大體標(biāo)本按照直腸系膜、盆腔臟層筋膜的完整程度、直腸肌層是否外露、大體標(biāo)本外觀等分為3級(jí)：3級(jí)為高質(zhì)量的TME術(shù)后大體標(biāo)本，即系膜平面切除，直腸系膜完整，盆臟層筋膜表面未見大于5 mm的缺損，未見腸壁肌層外露，大體標(biāo)本外觀為圓柱形；2級(jí)為中等質(zhì)量的標(biāo)本，即系膜內(nèi)平面切除，直腸系膜較完整，盆臟層筋膜表面存在大于5 mm的缺損，未見腸壁肌層，系膜下切緣足夠，大體標(biāo)本外觀近似圓錐形；I級(jí)為較差的TME術(shù)后大體標(biāo)本，即固有肌層平面切除，直腸系膜不完整，盆臟層筋膜存在大于5 mm的缺損并可見腸壁肌層，大體標(biāo)本外觀呈圓錐形。在一項(xiàng)針對(duì)180例直腸癌患者的研究中，系膜層面、系膜內(nèi)層面、固有肌層平面手術(shù)標(biāo)本分別為102例（56.7%）、35例（19.4%）、43例（23.9%），其中達(dá)到系膜層面切除的患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為20.3%，較后兩者明顯降低（36.1%）［30］。2009年Quirke等［31］將兩項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)MRC CR07和NCIC-CTG CO16中的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)系膜層面切除患者3年局部復(fù)發(fā)率（4%）明顯低于系膜內(nèi)平面（7%）、固有肌層平面（13%）。因此，直腸癌標(biāo)本質(zhì)量不僅是評(píng)估手術(shù)質(zhì)量的指標(biāo)，同時(shí)也是預(yù)測(cè)術(shù)后局部復(fù)發(fā)率的重要因素。

綜上所述，對(duì)于直腸癌TME和ELAPE手術(shù)的質(zhì)量控制，術(shù)前評(píng)估、手術(shù)技術(shù)質(zhì)控和術(shù)后病理反饋三者缺一不可。只有在這三個(gè)方面的工作均做充分，手術(shù)質(zhì)量才可能做到真正的質(zhì)控。

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Surgical quality control of TME and ELAPE procedure for rectal cancer

Wang Shan,Shen Zhanlong,Jiang Kewei,Ye Yingjiang.Department of Gastroenterological Surgery,Laboratory of Surgical Oncology,Peking University People′s Hospital,Beijing 100044,China

Wang Shan,Email:shanwang@pkuph.edu.cn

Clear anatomical plane and surgical quality control are crucial points of operation development.In the history of rectal cancer surgery,total mesorectal excision(TME)and extralevator abodminoperineal excision(ELAPE)are two milestone style operations.TME has become the standard procedure of middle-low rectal cancer,ELAPE play an important role in decreasing the ″surgical waist″(it might lead to circumferential resection margin positive)produced in conventional abdominoperienal excision procedure.The surgical quality control should include three aspects as followed:sufficient preoperative evaluation by multidisciplinary team(MDT),surgical technique quality control,postoperative pathological evaluation.The surgical quality control of two procedures was discoursed based on above three aspects

Rectal neoplasms;Surgical procedures,operative;Total mesorectal excision;Extralevator abodminoperineal excision

2016-09-16）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.06.002

國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（No.81572379）

100044 北京大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科

王杉，Email：shanwang@pkuph.edu.cn

王杉,申占龍,姜可偉,等.直腸癌TME和ELAPE手術(shù)質(zhì)量控制[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2016,5(6):463-467.