李江紅

50例膽囊結(jié)石合并門靜脈高壓患者的臨床治療體會

李江紅

目的 探討膽囊結(jié)石合并門靜脈高壓的處理方法。方法 選擇2008年1月～2016年2月我院收治的50例膽囊結(jié)石合并門靜脈高壓患者，回顧性分析其臨床資料。其中，接受脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)同期膽囊切除術(shù)患者15例，脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)后擇期膽囊切除術(shù)患者5例，接受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者25例，其中4例術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹膽囊切除，接受保守治療（如溶石、消炎利膽、降低門靜脈高壓等措施）患者5例。結(jié)果 50例患者治療后有3例出現(xiàn)術(shù)后腹腔出血，2例出現(xiàn)肝功能衰竭，4例出現(xiàn)腹膜炎，均經(jīng)保守治療后明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)論 對于膽囊結(jié)石合并門靜脈高壓患者，根據(jù)患者具體情況，采取個體化治療方案，能夠減少并發(fā)癥，提高臨床治愈率。

膽囊結(jié)石；門靜脈高壓癥；膽囊切除術(shù)；腹腔鏡

膽囊結(jié)石是普外科常見病、多發(fā)病，在合并門靜脈高壓癥時其治療風險顯著增加，成為臨床治療的難題。本研究通過收集我院2008年1月～2016年2月收治的50例膽囊結(jié)石合并門靜脈高壓患者，回顧性分析其臨床資料如肝功能分級、手術(shù)方式等，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

50例患者中，男29例，女21例，年齡23～70歲，平均（41.8±2.1）歲。所有患者均經(jīng)胃鏡、超聲、CT等影像學(xué)檢查與實驗室檢查證實為膽囊結(jié)石合并門靜脈高壓癥。肝功能分級Child A級27例，Child B級16例，Child C級7例。出現(xiàn)食管下段靜脈輕度曲張者26例，重度曲張者14例。20例患者存在脾功能亢進。

1.2治療方法

15例接受脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)同期膽囊切除術(shù)，5例脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)后擇期膽囊切除術(shù)，25例接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中4例轉(zhuǎn)為開腹膽囊切除，5例因一般情況較差，不耐受手術(shù)治療轉(zhuǎn)而保守治療，采取溶石、消炎利膽、降低門靜脈高壓等措施。

2　結(jié)果

15例接受脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)同期膽囊切除術(shù)的患者中有3例出現(xiàn)術(shù)后腹腔出血，其中1例采取開腹止血治愈，余2例通過輸血、采用止血劑治愈。2例出現(xiàn)肝功能衰竭者1例來自接受脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)同期膽囊切除術(shù)者，1例來自保守治療，4例出現(xiàn)腹膜炎者2例來自接受開腹膽囊切除者，2例來自腹腔鏡手術(shù)者。上述并發(fā)癥均經(jīng)保守治療后明顯好轉(zhuǎn)。全組未出現(xiàn)死亡病例。

3　結(jié)論

近年來，膽囊結(jié)石的發(fā)病率逐年升高，肝硬化門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石的發(fā)病率高達3.6 %～4.6 %［1］，膽囊結(jié)石合并門靜脈高壓癥時，由于肝臟功能損害造成機體的凝血機制障礙，出現(xiàn)脾大、腹水、靜脈曲張等臨床表現(xiàn)，肝臟儲備功能差，從而導(dǎo)致了治療風險的升高［2］。這種情況下，是否手術(shù)，何時手術(shù)以及如何手術(shù)均存在著爭議，處理不當則可能造成患者預(yù)后不良甚至死亡的嚴重后果［3］。

王文貴等［4］在其研究中指出，對于膽囊結(jié)石合并門靜脈高壓癥，無癥狀且無脾大及上消化道出血傾向者，可暫不予治療，只定期隨訪；肝功能分級child A 、B 級，有癥狀且合并有脾大與上消化道出血傾向者，可在充分的術(shù)前準備后行同期手術(shù)；肝功能分級child A、B級有癥狀而無脾大、上消化道出血傾向者，可擇期行膽囊切除術(shù)；肝功能分級child C級一般不宜手術(shù)。此外，紀任等［5］報道門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為38.1%（8/21），高于普通的膽囊手術(shù)，但是經(jīng)過積極的處理，并無死亡病例，臨床療效較為理想。因此，在嚴格掌握適應(yīng)證的情況下，門靜脈高壓合并膽囊結(jié)石行一期賁門周圍血管離斷術(shù)和膽囊切除術(shù)是安全可行的。

本研究中有15例患者接受了脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)同期膽囊切除術(shù)，5例患者在脾切除和賁門周圍血管離斷術(shù)后擇期行膽囊切除術(shù)。15例同期手術(shù)者中出現(xiàn)3例腹腔出血，1例肝衰竭。并發(fā)癥在保守治療后均緩解。

由于門靜脈高壓的存在，發(fā)生術(shù)中及術(shù)后出血、肝功能衰竭的風險增高，因此既往門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石被認為是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的相對或絕對禁忌證［6］。然而隨著技術(shù)的日益熟練與不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石中的應(yīng)用逐漸增多。Poggio等［7］在其研究中比較了腹腔鏡與開腹膽囊切除對膽囊結(jié)石合并肝硬化門脈高壓癥的手術(shù)療效與風險。認為腹腔鏡手術(shù)對Child-Pugh A級和B級者是安全的，并且具有手術(shù)時間短、出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，優(yōu)于開腹手術(shù)。秦仁義等［8］研究中8例腹腔鏡手術(shù)者僅2例中轉(zhuǎn)開腹治療。本研究中25例患者接受腹腔鏡膽囊切除，其中僅4例在術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹膽囊切除。因此，本文作者同意Poggio觀點，腹腔鏡手術(shù)相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，更適用于膽囊結(jié)石合并肝硬化門靜脈高壓癥。

另外，5例患者因一般情況較差，不耐受手術(shù)治療轉(zhuǎn)而保守治療，采取溶石、消炎利膽、降低門靜脈高壓等措施，患者情況明顯好轉(zhuǎn)。

對于膽囊結(jié)石合并門靜脈高壓患者，對患者肝功能進行嚴格的child 分級，全面評估患者一般情況，采取個體化治療方案，能夠減少并發(fā)癥，提高臨床治愈率。

［1］徐鐵崢.肝硬化門靜脈高壓癥合并膽石癥同期手術(shù)治療的體會［J］.中華普通外科雜志，2007，22（4）：297-298.

［2］秦建民，劉廣進，張陽德.膽囊結(jié)石合并門靜脈高壓癥的處理［J］.臨床外科雜志，2004，12（7）：401-402.

［3］丁維寶，李森.肝硬化門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石同期手術(shù)死亡二例［J］.中華普通外科雜志，2010，25（10）： 857.

［4］王文貴，趙海俊，陳志東，等.肝硬化門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石的外科處理體會［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2010，42（5）：615-616.

［5］紀任，倪勇，王成友，等.門靜脈高壓癥合并膽囊結(jié)石一期手術(shù)治療體會［J］.肝膽外科雜志，2010，18（1）：27-28.

［6］周海峰.膽囊結(jié)石合并肝硬化60例腹腔鏡治療體會［J］.醫(yī)學(xué)信息旬刊，2011，24（10）：77.

［7］Poggio JL，Rowland CM，Gores GJ.A comparison of laparoscopic and open cholecystectomy in patients with compensated cirrhosis and symptomatic gallstone disease［J］.Surgery，2000，127（4）：405-411.

［8］秦仁義，高軍.癥狀性膽囊結(jié)石合并肝硬化的手術(shù)治療［J］.中國普通外科雜志，2006，15（3）：229-230.

Clinical Treatment Experience of 50 Cases of Patients With Cholecystolithiasis Combined With Portal Hypertension

LI Jianghong The First Department of General Surgery，The Third Hospital of Shijiazhuang City，Shijiazhuang Hebei 050011，China

Objective To explore the method of treatment of cholecystolithiasis combined with portal hypertension.Methods The clinical data of 50 patients with gallbladder stone combined with portal hypertension who were admitted to our hospital from January 2008 to February 2016 were retrospectively analyzed.Among them，15 cases received splenectomy and pericardial devascularization during cholecystectomy，5 cases received splenectomy and pericardial devascularization after elective cholecystectomy，25 cases underwent laparoscopic gallbladder resection，4 cases changed to open cholecystectomy，5 cases received conservative treatment（such as dissolution，Xiaoyanlidan and reduce the portal hypertension and other measures）.Results Among the 50 patients after treatment，3 cases appeared postoperative abdominal bleeding，2 cases appeared liver failure，4 cases appeared peritonitis，and they all got significant relief after conservative treatment.Conclusion For patients with gallbladder stone with portal hypertension，according to the specific circumstances of patient，taking individualized treatment program，can reduce the complications，and improve the clinical cure rate.

Gallbladder stone，Portal hypertension，Cholecystectomy，Laparoscopic

R575.6

A

1674-9316（2016）20-0081-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.20.049

河北省石家莊市第三醫(yī)院普外一科，河北 石家莊 050011