■王世吉

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淺談我院病案管理工作新進(jìn)展

■王世吉

病案作為記錄患者詳細(xì)醫(yī)療過(guò)程的載體，不僅可以為臨床科、教、研及醫(yī)院管理提供詳細(xì)信息，還作為醫(yī)院的一個(gè)對(duì)外服務(wù)窗口，承載著為社會(huì)各界需求病案者提供復(fù)印、查詢等服務(wù)。在信息技術(shù)高速發(fā)展的今天，只有加快病案管理工作的現(xiàn)代化進(jìn)程，實(shí)行更加合理化、專業(yè)化、規(guī)范化的科學(xué)管理，才能更好的開(kāi)發(fā)利用病案信息資源，充分發(fā)揮病案信息的寶貴價(jià)值。

一、病案管理工作的重要性

1、病案是臨床科、教、研最基礎(chǔ)的原始資料

病案內(nèi)容來(lái)源于臨床，是臨床工作最原始、最基礎(chǔ)的真實(shí)記錄。它不僅記載著疾病轉(zhuǎn)歸、治療的全過(guò)程，為臨床醫(yī)療提供詳細(xì)信息；還是一本活生生的寶貴教材，為臨床科、教、研提供客觀、真實(shí)的基礎(chǔ)性材料。

2、病案是解決醫(yī)療糾紛的法律文書(shū)

病案做為醫(yī)療活動(dòng)的原始記錄，是發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定、法院及第三方協(xié)調(diào)的主要依據(jù)，是重要的法律文書(shū)。。

3、病案為社會(huì)各界需求病案提供原始證據(jù)

病案記載了醫(yī)療診治的全過(guò)程，為醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)、慢性病鑒定等需求提供原始證據(jù)，使病人的合法權(quán)益得到保障。

4、加強(qiáng)病案管理，科學(xué)發(fā)揮病案作用

衛(wèi)生部對(duì)2002年版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的重要內(nèi)容進(jìn)行了保留和完善，修改的新版內(nèi)容其中有一點(diǎn)就是增加電子病案管理相關(guān)內(nèi)容，按照新規(guī)定，電子病案與紙質(zhì)病案具有同等效力。建立科學(xué)、合理、符合現(xiàn)代化管理要求的病案管理流程，充分發(fā)揮病案信息的寶貴作用。

二、我院病案管理工作不斷改進(jìn)的幾個(gè)方面

1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員、病案管理人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)

為了適應(yīng)新形勢(shì)的要求，我院自2011年以來(lái)，每年都會(huì)選派病案管理人員去北京進(jìn)修、學(xué)習(xí)，考取疾病分類編碼員資格證?？剖叶ㄆ诮M織全科人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、交流，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平。另外醫(yī)院還通過(guò)繼續(xù)教育項(xiàng)目對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案書(shū)寫質(zhì)量、病案首頁(yè)規(guī)范化填寫等相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，使病案書(shū)寫質(zhì)量得到有效保障。

2、不斷完善病案管理制度

我院是三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，按照河北省三甲醫(yī)院相關(guān)規(guī)定要求，建立、修訂、完善了病案管理相關(guān)制度，制定了各專業(yè)組崗位職責(zé)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和工作流程，使我院病案管理工作更加標(biāo)準(zhǔn)化、制度化和規(guī)范化。

3、建立病案全流程管理機(jī)制

病案全流程管理機(jī)制是指以工作流程為主線的管理方法。通過(guò)流程分析診斷，流程再造優(yōu)化，流程執(zhí)行固化，結(jié)合自身的管理目標(biāo)而形成的管理機(jī)制。它是病案送達(dá)病案科后在工作流通過(guò)程中所有環(huán)節(jié)的流轉(zhuǎn)管理，是在明確每個(gè)環(huán)節(jié)的工作重點(diǎn)、界定每個(gè)環(huán)節(jié)的工作范圍后，形成的一整套病案全流程管理機(jī)制。通過(guò)全流程管理機(jī)制，在病案的接收、整理、質(zhì)控、編目、翻拍、上架、借閱以及示蹤等流通環(huán)節(jié)中，實(shí)施有效地質(zhì)量監(jiān)控，大幅度提高了病案管理的工作效率和管理質(zhì)量，促進(jìn)了病案信

息的分析統(tǒng)計(jì)和開(kāi)發(fā)利用。

4、定期召開(kāi)病案管理委員會(huì)工作會(huì)議

在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行督促、檢查，征詢各臨床科室對(duì)病案管理工作的意見(jiàn)和建議，聽(tīng)取病案科關(guān)于病案管理方面的情況匯報(bào)，不斷完善病案信息開(kāi)發(fā)利用和現(xiàn)代化管理工作。

5、質(zhì)控科定期對(duì)病案書(shū)寫質(zhì)量進(jìn)行抽查審閱

質(zhì)控科定期隨機(jī)抽取各臨床科室醫(yī)生病歷，對(duì)病案書(shū)寫質(zhì)量進(jìn)行抽查審閱，并將抽查結(jié)果上報(bào)月質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)，全院通報(bào)，對(duì)書(shū)寫質(zhì)量好的醫(yī)生進(jìn)行表?yè)P(yáng)獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)不達(dá)標(biāo)的醫(yī)生進(jìn)行批評(píng)處罰，通過(guò)有效地質(zhì)量監(jiān)控，不斷提升病案的書(shū)寫質(zhì)量，進(jìn)一步促進(jìn)病案管理工作的不斷提高。

6、使用數(shù)字化病案翻拍系統(tǒng)

通過(guò)數(shù)字化病案翻拍系統(tǒng)，對(duì)歷史病案和每天歸檔病案進(jìn)行翻拍處理，實(shí)現(xiàn)紙質(zhì)病案的電子信息化，并對(duì)一定年限的病案裝箱打包，移到別庫(kù)集中管理。通過(guò)數(shù)字化翻拍，可以方便、快速地發(fā)揮病案信息的實(shí)用價(jià)值，實(shí)現(xiàn)信息共享，節(jié)省了人力、物力的投入，提高了工作效率，加快了病案信息管理工作的現(xiàn)代化進(jìn)程。

(作者單位：河北省保定市第一中心醫(yī)院病案科 )