1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510120)

2.廣州市干部療養(yǎng)院/廣州市第十一人民醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510120)

萬 玲1,2 梁碧玲1 吳 卓1 謝明偉1 王東燁1

基于MRI鼻咽癌咀嚼肌間隙侵犯的預(yù)后分析

1.中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510120)

2.廣州市干部療養(yǎng)院/廣州市第十一人民醫(yī)院放射科(廣東 廣州 510120)

萬 玲1,2梁碧玲1吳 卓1謝明偉1王東燁1

目的探討咀嚼肌間隙侵犯對鼻咽癌預(yù)后的影響及其在T分期中的意義。方法回顧性分析經(jīng)病理確診的442例初診無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鼻咽癌患者的臨床及影像資料，將侵犯翼內(nèi)肌的病例歸為T3期，咀嚼肌間隙除外翼內(nèi)肌病例歸為T4期，將顱底骨質(zhì)、顱內(nèi)、鼻竇等侵犯病例作為對照研究。比較此種分期方法對鼻咽癌患者預(yù)后的影響及意義。以總生存率、無局部復(fù)發(fā)生存率及無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率為主要預(yù)后指標(biāo)。應(yīng)用Kaplan-Meier法分析，差異比較應(yīng)用Log-rank檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果T3翼內(nèi)肌組與T4咀嚼肌間隙除外翼內(nèi)肌組總生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)，兩者無局部復(fù)發(fā)生存率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.55；P=0.09)。T3翼內(nèi)肌組與T4顱內(nèi)、鼻竇等組總生存率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02；P=0.01)。T3翼內(nèi)肌組與T3顱底骨質(zhì)組總生存率、無局部復(fù)發(fā)生存率及無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。T3與T4分期總生存率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001，P=0.004)，臨床TNM分期Ⅲ期、Ⅳa期總生存率、無局部復(fù)發(fā)生存率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002，P=0.025，P=0.003)。結(jié)論咀嚼肌間隙侵犯影響鼻咽癌患者的總生存率，侵犯咀嚼肌間隙部位不同對預(yù)后的影響有一定差異。

鼻咽癌；咀嚼肌間隙；分期

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma,NPC)為我國常見的惡性腫瘤之一，放射治療是其主要的治療手段。放療的范圍、劑量與鼻咽癌侵犯的范圍密切相關(guān)，準(zhǔn)確的腫瘤分期對于治療方案設(shè)計(jì)、效果評價及預(yù)后判斷等都非常有意義[1-2]。目前國內(nèi)外的鼻咽癌分期尚未統(tǒng)一，國際上使用的是第7版國際抗癌聯(lián)盟(UICC)及美國癌癥聯(lián)合委員(AJCC)分期，國內(nèi)采用的是中國鼻咽癌2008分期，兩者的分期標(biāo)準(zhǔn)尚存在差異，不利于臨床使用和國內(nèi)外的資料交流。兩個分期系統(tǒng)T分期關(guān)于翼內(nèi)肌侵犯的分期問題存在差異：第7版UICC/AJCC分期采用解剖學(xué)的咀嚼肌間隙(包括翼內(nèi)外肌)，并將其受侵歸入T4；而中國2008分期將翼內(nèi)肌侵犯歸入T3，翼外肌及以外的咀嚼肌間隙受侵為歸入T4[2-3]。如此拆分是否合理成為眾多鼻咽癌專家關(guān)心的問題，咀嚼肌間隙的預(yù)后意義仍有待進(jìn)一步研究。

1 材料與方法

1.1 臨床資料連續(xù)搜集2009年7月至2012年12月間中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院收治、初診無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且臨床資料完整的經(jīng)病理組織學(xué)確診鼻咽癌患者442例，其中男310例，女132例，男∶女=2.3∶1；中位年齡47歲(15-80歲)。所有患者均于治療前行鼻咽和頸部MR掃描。根據(jù)中國鼻咽癌臨床分期工作委員會制定2008年分期方案標(biāo)準(zhǔn)，將其中184例鼻咽癌患者資料納入本研究，184例中咀嚼肌間隙侵犯病例101例。73例顱底骨質(zhì)、顱內(nèi)、鼻竇等侵犯病例作為對照研究。

1.2 病例分組及選擇標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)鼻咽癌2008年分期方案標(biāo)準(zhǔn)將184例鼻咽癌病例分為T3期、T4期。根據(jù)侵犯部位分為四個亞組：①T3翼內(nèi)肌侵犯組。②T3顱底骨質(zhì)侵犯組。③咀嚼肌間隙除外翼內(nèi)肌侵犯組。④顱內(nèi)、顱神經(jīng)、鼻竇等侵犯組。MRI上各解剖結(jié)構(gòu)的侵犯定義及頸部、咽后淋巴結(jié)診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照鼻咽癌2008分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 MR掃描方法采用Philips Intera 1.5 T超導(dǎo)型MR成像系統(tǒng)，掃描序列均參照中國鼻咽癌2008年分期標(biāo)準(zhǔn)。掃描參數(shù)為T1WI TR 400～600ms，TE 15～25ms；T2WI TR 1800～3000ms，TE90～150ms；反轉(zhuǎn)角900，層厚5mm，層距1mm；矩陣256×256，F(xiàn)OV 210mm×210mm。

1.4 MRI資料的分析研究對象的MRI資料由本院經(jīng)驗(yàn)豐富的兩位診斷醫(yī)師進(jìn)行分析，所有資料信息建成數(shù)據(jù)庫。

1.5 放射治療方法全組184例患者分別采用不同放射治療技術(shù)進(jìn)行根治性放療，其中169例(91.8%)接受常規(guī)二維放射治療，15例(8.2%)接受了三維適形放射治療(3D-CRT)。184例患者均接受了鉑類為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)、同期或輔助化療。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法隨訪自治療開始之日起至2014年5月止，中位隨訪時間為39個月(2～52個月)。采用電話詢問患者及家屬、查閱病歷及詢問主管醫(yī)師等方式進(jìn)行隨訪。主要的預(yù)后指標(biāo)包括總生存率(overall survival，OS)、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率(distant metastasis-free survival，DMFS)及無局部復(fù)發(fā)生存率(local relapse-free survival，LRFS)。使用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Kaplan-Meier法計(jì)算總生存率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率及無局部復(fù)發(fā)生存率；Log-rank test對生存率的差異進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)。采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病例侵犯部位分布及分期情況442例鼻咽癌患者中，咀嚼肌間隙侵犯101例(22.8%)，其中翼內(nèi)肌受侵犯87例(19.7%)，翼外肌及以外間隙受侵犯48例(10.8%)。442例鼻咽癌患者中，T3期、T4期總數(shù)184例，T3翼內(nèi)肌組37例，T3顱底骨質(zhì)組42例，T4咀嚼肌間隙(除外翼內(nèi)肌)組48例，T4其他組57例。臨床TNM分期Ⅲ期68例、Ⅳa期116例，見圖1-2。

2.2 鼻咽癌侵犯咀嚼肌間隙的預(yù)后

2.2.1 根據(jù)鼻咽癌2008年分期標(biāo)準(zhǔn)，將四組病例分別進(jìn)行Kaplan-Meier生存曲線比較，3年無局部復(fù)發(fā)生存率分別為94.6%、95.2%、91.7%和89.5%，無局部復(fù)發(fā)生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.34)；3年無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率分別為91.9%、92.9%，85.4%、78.9%；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.02)，但是T3翼內(nèi)肌組與T3顱底骨質(zhì)組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3年總生存率分別為94.6%、95.2%、81.3%，82.5%，四組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)，但是同期別間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖3)。

根據(jù)2008年分期標(biāo)準(zhǔn)，將T3翼內(nèi)肌組和T3顱底骨質(zhì)組歸為一組即T3組，T4咀嚼肌間隙除外翼內(nèi)肌組和T4顱內(nèi)、鼻竇組歸為T4組，比較T3、T4兩組總生存率，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率，無局部復(fù)發(fā)生存率，P值分別為0.001、0.004、0.11。兩個組別總生存率和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率曲線分開較好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見圖4、5)。

2.2.2 將所有咀嚼肌間隙侵犯病例(即不按2008分期方案將翼內(nèi)肌拆分)歸為一組，分為T4組即T4咀嚼肌間隙組，將其與T3顱底骨質(zhì)組、T4顱內(nèi)鼻竇組比較，用Kaplan-Meier生存曲線，三個組別總生存率、無局部復(fù)發(fā)生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但各個亞組曲線部分重疊或交叉，不能很好分開(P=0.08，P=0.02，P=0.23)。

2.2.3 按臨床分期，四組病例Ⅲ期68例、Ⅳa期116例,兩組總生存率、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率、無局部復(fù)發(fā)生存率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分別為P=0.002、P=0.003、P=0.025。

3 討 論

3.1 鼻咽癌咀嚼肌間隙侵犯的預(yù)后及在T分期中的價值本研究顯示鼻咽癌侵犯咀嚼肌間隙程度不同，對鼻咽癌總生存率的預(yù)后影響也不同。分析原因，劉慶良[4-5]等通過斷層解剖研究提出，翼外肌和翼內(nèi)肌可以作為咀嚼肌間隙的標(biāo)志性解剖結(jié)構(gòu)。翼外肌表面有上頜動脈、頰動脈及頰神經(jīng)，深面有下牙槽動脈、舌神經(jīng)。翼內(nèi)肌及其筋膜組成了咀嚼肌間隙和咽旁間隙之間的分界，筋膜狹窄而富有彈性[6-7]。神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)多位于翼內(nèi)肌以外，如翼外肌受侵，神經(jīng)血管受累，提示侵犯兩者預(yù)后有所不同。陳韻彬[8]等研究結(jié)果顯示MRI診斷顱神經(jīng)周圍浸潤的發(fā)生率比臨床診斷高。研究報(bào)道鼻咽癌患者出現(xiàn)顱神經(jīng)周圍浸潤常提示預(yù)后不良，其生存率和局部控制率顯著降低[9-10]。頭頸部其他腫瘤中，顱神經(jīng)侵犯會增加遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率[11]。沿神經(jīng)擴(kuò)散(perineural tumour spread,PNS)是指腫瘤沿著神經(jīng)鞘，即神經(jīng)內(nèi)膜、神經(jīng)束膜或神經(jīng)周圍淋巴管擴(kuò)散[12]，是頭頸部惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的獨(dú)特方式。三叉神經(jīng)和面神經(jīng)是頭頸部惡性腫瘤最易累及繼而發(fā)生PNS的神經(jīng)，三叉神經(jīng)自腦干發(fā)出后進(jìn)入巖尖的Meckel腔中的三叉神經(jīng)節(jié)，分成3支神經(jīng),其中下頜神經(jīng)由卵圓孔出顱進(jìn)入咀嚼肌間隙，下頜神經(jīng)出顱后分為前后兩干，前干為運(yùn)動神經(jīng)，支配咀嚼肌；后干又分支為耳顳神經(jīng)、頰神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)和舌神經(jīng)。耳顳神經(jīng)是三叉神經(jīng)和面神經(jīng)間的交通支，由三叉神經(jīng)發(fā)出后分成2個小支在翼內(nèi)外肌之間向后行[13-14]。如病變侵犯該間隙，就可能沿下頜神經(jīng)逆行侵入顱內(nèi)，魏懿[15]等研究顯示鼻咽癌侵入咀嚼肌間隙然后侵犯下頜神經(jīng)，再沿神經(jīng)侵入顱內(nèi)。因鼻咽癌離顱底很近，其顱內(nèi)侵犯往往被當(dāng)作直接侵犯，而忽略了PNS的侵犯。由此可見咀嚼肌間隙組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)決定其在鼻咽癌T分期中的價值。鼻咽癌2008分期標(biāo)準(zhǔn)采納了咀嚼肌間隙的概念，并明確翼內(nèi)肌侵犯歸入T3期，翼外肌以外間隙為T4期，如此拆分，根據(jù)咀嚼肌間隙解剖結(jié)構(gòu)特征，符合鼻咽癌的生物學(xué)行為和特性。本組研究結(jié)果顯示，101例咀嚼肌間隙侵犯中，翼內(nèi)肌侵犯組患者的總生存率要高于翼外肌及以外間隙侵犯患者的總生存率，但是無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因本研究的不足，由于病例的限制，隨訪時間不夠長，還待大樣本長時間隨訪研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

圖1 侵犯左側(cè)翼內(nèi)肌，翼肌間隙脂肪信號尚存在，增強(qiáng)掃描病灶明顯強(qiáng)化。圖2 侵犯左側(cè)翼內(nèi)外肌、顳肌并向上侵犯中顱窩海綿竇等。圖3 四組病例T分期的總生存率Kaplan-Meier生存曲線。可見T3翼內(nèi)肌組和T3顱底骨質(zhì)組生存曲線重迭，T4咀嚼肌間隙除外翼內(nèi)肌組和T4顱內(nèi)、鼻竇組生存曲線重迭，但T3與T4組兩個組別間生存曲線分開較好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。圖4 T3、T4總生存曲線。圖5 T3、T4無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存曲線。

分期的制定應(yīng)遵循實(shí)用、客觀，科學(xué)，即分期定義明確、診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀，遵循風(fēng)險(xiǎn)一致性、風(fēng)險(xiǎn)差異性、分布均衡及預(yù)測預(yù)后的科學(xué)性原則。毛燕萍[16]等研究顯示T3翼內(nèi)肌組及T4組的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)接近，認(rèn)為不該將包含翼內(nèi)肌及翼外肌拆分，應(yīng)將他們納入咀嚼肌間隙，并將完整的咀嚼肌間隙整體歸為T4更加科學(xué)。我們的研究結(jié)果顯示，T3翼內(nèi)肌組與T4咀嚼肌間隙除外翼內(nèi)肌組，二者對鼻咽癌無局部復(fù)發(fā)生存率無明顯差異，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，但對總生存率影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。翼內(nèi)肌組與顱底骨質(zhì)組總生存率，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及無局部復(fù)發(fā)生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，咀嚼肌間隙除外翼內(nèi)肌組與T4顱內(nèi)、鼻竇等組總生存率，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及無局部復(fù)發(fā)生存率差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明中國鼻咽癌2008年分期方案，組內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)一致性較好。T3翼內(nèi)肌組與T4顱內(nèi)、鼻竇等組無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率和總生存率差異顯著，提示組間風(fēng)險(xiǎn)差異顯著。

本組研究顯示各分期無局部復(fù)發(fā)生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，近年來隨著三維及調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)以及放化綜合治療的廣泛應(yīng)用，鼻咽癌的局部控制率得到了很大的改善，磁共振成像的應(yīng)用使得腫瘤靶區(qū)的顯示更加敏感和準(zhǔn)確。適形放射治療的應(yīng)用、基于三維適形放射治療及調(diào)強(qiáng)放射治療使各亞組之間的無局部復(fù)發(fā)生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為了更好的完善分期系統(tǒng)，還需要長時間的隨訪研究。充分認(rèn)識咀嚼肌間隙結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其在NPC診斷T分期的重要性，對鼻咽癌的治療及預(yù)后意義重大。

[1]林蒙,余小多,羅德紅,等．MRI與CT在鼻咽癌診斷中的應(yīng)用價值及分期系統(tǒng)比較[J].中華放射學(xué)雜志,2010,44(10):1036-1040．

[2]中國鼻咽癌臨床分期工作委員會.鼻咽癌92分期修訂工作報(bào)告.中華放射腫瘤學(xué)雜志,2009,18:2-6.

[3]陳韻彬,梁碧玲.鼻咽癌2008分期方案解讀[J].中華放射學(xué)雜志,2009,43(10):1119-1120．

[4]劉慶良,王忠誠，Rhoto AL Jr.顳下窩顯微解剖[M].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21:2-8．

[5]劉軍,崔艷,劉樹偉,等.顳下窩的冠狀斷層解剖學(xué)研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2010,27(2):178-181.

[6]Shankar L et a1．Head and Neck Imaging[M].USA，The McGraw-Hill Companies,1998:1-14．

[7]Curtin HD Separation of the masticator space from the parapharyngeal space[J]. Radiology,1987:163-165.

[8]鮑道亮,陳韻彬,林春浩,等.磁共振三維擾相位快速梯度回波在鼻咽癌分期掃描中的應(yīng)用價值[J].中國CT 和MRI雜志,2010,8(5):27-28.

[9]莫志文,邵汛帆,陳冬平.鼻咽癌伴顱神經(jīng)損傷265例的放療療效觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,21(14):1564-1565．

[10]宗井鳳,潘建基,林少俊.MRI診斷顱神經(jīng)侵犯在鼻咽癌分期中意義[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2013,22(3):220-223.

[11]梁少波,劉立平,毛新燕,等.鼻咽癌三又神經(jīng)侵犯的MRI評價及預(yù)后價值[J].中國腫瘤臨床,2008,35(7):361-365.

[12]Curtin HD,Som PM,et al.Head and neck imaging[J].4th ed.St Louis:mosby,2003,865-885.

[13]Janfaza p,Nadol JB,Galla RJ,et a1．Surgical anatomy of the head and neck[J]. Baltimore:Williams,2001,230.

[14]李偉寧,陳韻彬,吳君心等.鼻咽癌侵犯翼腭窩的MR特征[J].中國CT和MRI雜志,2010,8(5):24-26.

[15]魏懿,肖家和,周翔平.頭頸部惡性腫瘤沿三叉神經(jīng)分支擴(kuò)散的CT、MRI表現(xiàn)[J].中華放射學(xué)雜志,2005,39(7):768-771.

[16]毛燕萍,李文斐,陳磊,等.鼻咽癌2008分期的臨床驗(yàn)證[J].癌癥,2009,28(10):1022-1028．

(本文編輯: 黎永濱)

Analysis of Prognosis of Masticator Space Involvement in Nasopharyngeal Carcinoma Based on MRI

WAN Ling, LIANG Bi-ling, WU Zhuo, et al., Department of Radiology, Sun Yatsen Memorial Hospital Of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510120, Guangdong Province, China

ObjectiveTo analyze the prognosis of masticator space involvement in NPC and evaluate the value of masticator space involvement in T-staging.MethodsAll the biopsy-proven newly diagnosed non-metastatic NPC 442 patients were collected. Medial pterygoid muscle involvement were classified as stage T3 group. Masticator space (except for medial pterygoid muscle) were classified as stage T4 group. Skull base, intracranial and paranasal sinuses involvement were used as a control group. The following endpoint were assessed:overall survival rate (OS), local recurrence-free survival (LRFS), distant metastasis-free survival (DMFS). Using Kaplan-Meier method, the differences were compared using the Log-Rank test. A two-sided test, P＜0.05 had significant difference.ResultsOverall survival of T3 medial pterygoid muscle group and T4 masticator space except for the medial pterygoid muscle group was statistically significant (P=0.02), local recurrence-free survival and distant metastasis-free survival rates were not statistically significant between them(P=0.55, P=0.09). overall survival, distant metastasis free survival rate of T3 medial pterygoid muscle group and T4 of intracranial sinus group were statistically significant (P=0.02, P=0.01). Overall survival rate, local relapse-free survival and distant metastasis-free survival were not statistically significant between T3 medial pterygoid muscle group and T3 of skull base (P＞0.05). Overall survival, distant metastasisfree survival rate of staging T3 and T4 were statistically significant (P=0.001, P=0.004). Overall survival rate, local relapse-free survival and distant metastasis-free survival rate of clinical-stage III and IVa were statistically significant (P=0.002, P=0.025, P=0.003).ConclusionMasticator space involvement in NPC influenced the rate of overall survival, and if the infiltration of masticator space is different, the prognosis is different.

Masticator Space; Nasopharyngeal Carcinoma; Staging

R739.63；R445.2

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.08.022

梁碧玲

2016-06-24