1.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院影像科(山東 煙臺(tái)264100)

2.武警邊防部隊(duì)總醫(yī)院影像科(廣東 深圳 518024)

劉培政 劉 紅 彭洪娟 曹慧芳

對(duì)比劑優(yōu)化注射在雙源CT急性胸痛篩查中的價(jià)值

1.濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院影像科(山東 煙臺(tái)264100)

2.武警邊防部隊(duì)總醫(yī)院影像科(廣東 深圳 518024)

劉培政 劉 紅 彭洪娟 曹慧芳

目的探討對(duì)比劑優(yōu)化注射在雙源CT(DSCT)在急性胸痛篩查中的價(jià)值。方法對(duì)72例急性胸痛患者行胸痛三聯(lián)篩查，隨機(jī)分為兩組：試驗(yàn)組(36例)，采用對(duì)比劑分段優(yōu)化注射；對(duì)照組(36 例)，采用全劑量注射；分別測(cè)量降主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈平均強(qiáng)化CT值及圖像質(zhì)量評(píng)分并進(jìn)行兩兩比較。結(jié)果全部患者圖像質(zhì)量均能達(dá)到診斷要求，兩組間降主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈平均強(qiáng)化CT值及圖像質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論對(duì)比劑分段優(yōu)化注射可以保證圖像質(zhì)量，減少對(duì)比劑用量。

雙源CT；胸痛三聯(lián)血管成像；對(duì)比劑劑量

急性胸痛是臨床常見的疾病癥狀，其中主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈栓塞及冠狀動(dòng)脈綜合征常稱為胸痛三聯(lián)征，急診醫(yī)生須要快速準(zhǔn)確明確患者胸痛的原因，并對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)處理，挽救患者的生命，雙源CT胸痛三聯(lián)序列可以一次注射對(duì)比劑完成對(duì)胸痛三聯(lián)病因的篩查，但為了維持主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈對(duì)比劑的峰值，往往須要注射大劑量的對(duì)比劑；國(guó)內(nèi)外學(xué)者在雙源CT胸痛三聯(lián)成像做了很多嘗試[1-2]。本文在以往研究的基礎(chǔ)上，擬通過對(duì)比劑注射方案的優(yōu)化，降低對(duì)比劑的用量，減少對(duì)比劑腎病的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集濱洲醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院2014年9月至2015年3月擬行胸痛三聯(lián)篩查的患者72例，男41例，女31例，年齡37～84歲。既往有嚴(yán)重碘對(duì)比劑過敏者、嚴(yán)重心肝腎功能損害者、嚴(yán)重呼吸功能障礙者、冠狀動(dòng)脈支架及搭橋術(shù)后不納入本研究。將患者隨機(jī)分為兩組，分別使用不同注射方法行胸痛三聯(lián)CTA篩查，兩組患者性別、年齡、心率波動(dòng)范圍等一般資料指標(biāo)具有可比性。

1.2 檢查方法患者檢查前常規(guī)進(jìn)行腎功能檢查，簽署檢查知情同意書，行碘過敏試驗(yàn)，檢查前去除體表異物，連接電極并進(jìn)行呼吸屏氣訓(xùn)練。采用德國(guó)西門子雙源SOMATOM Definition FLASH CT胸痛三聯(lián)序列(Chest Pain ECG)，掃描范圍從胸廓入口到膈面，懷疑主動(dòng)脈夾層下延至髂總分叉部；掃描參數(shù)：雙球管及探測(cè)器，120kV，320mAs，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33s，準(zhǔn)直器寬度128×0.6mm，數(shù)據(jù)采集2×128×0.6mm，螺距0.17～0.41(根據(jù)心率變化自動(dòng)調(diào)節(jié))，有效層厚0.75mm，重建間隔0.5mm，掃描時(shí)間7～17s。高壓注射器為美國(guó)MEDRAD雙筒注射器,對(duì)比劑為碘伏淳(320mgl/ml)，經(jīng)右側(cè)肘靜脈注射。注射方案：試驗(yàn)組采用四段注射：A筒：第一段50ml對(duì)比劑，注射速率5ml/s；第二段20ml對(duì)比劑，注射速率4ml/s；第三段20ml對(duì)比劑，注射速率3ml/s；B筒第四段50ml等滲鹽水，注射速率5ml/s。對(duì)照組采用兩段注射[3]：A筒第一段120ml對(duì)比劑，注射速率5ml/s；B筒第二段50ml等滲鹽水，注射速率5ml/s。使用人工智能觸發(fā)掃描，感興趣區(qū)設(shè)在升主動(dòng)脈根部，注射對(duì)比劑同時(shí)自動(dòng)監(jiān)測(cè)感興趣區(qū)的平均CT值，閾值100Hu，達(dá)到后延遲7s自動(dòng)觸發(fā)。

1.3 CTA圖像后處理選擇圖像最佳的R-R間期數(shù)據(jù)圖像重建，對(duì)冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈分別采用不同F(xiàn)OV和卷積值進(jìn)行重建，將重建圖像傳輸至Siemens syngo View工作站，選擇Chest Pain CTA ECG對(duì)冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈進(jìn)行曲面重組、最大密度投影、多平面重組和容積再現(xiàn)，以清楚顯示冠狀動(dòng)脈、主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈的起源、走行、管腔及管壁情況。

1.4 圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)客觀評(píng)價(jià)：分別測(cè)量試驗(yàn)組及對(duì)照組患者橫軸位原始圖像降主動(dòng)脈、左冠狀動(dòng)脈主干、右肺動(dòng)脈主干的CT值濃度并兩兩比較。

主觀評(píng)價(jià)：由2名有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師對(duì)重建血管結(jié)合原始數(shù)據(jù)獨(dú)立評(píng)價(jià)，采用4分法對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)(4 分)：動(dòng)脈顯示清晰，血管邊緣光滑、銳利。良(3分)：動(dòng)脈顯示清晰，血管邊緣模糊。一般(2分)：動(dòng)脈顯示模糊，基本達(dá)到診斷要求。差(1分)：動(dòng)脈血管顯示不清，邊緣鋸齒樣，不能達(dá)到診斷要求。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，檢驗(yàn)水平α=0.05，三支血管對(duì)比劑濃度及血管質(zhì)量評(píng)分所有數(shù)據(jù)均表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間差異使用t檢驗(yàn)，t0.05/2,70=1.994，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組72例患者圖像均可達(dá)到診斷要求，共檢出主動(dòng)脈疾患11例，主動(dòng)脈夾層8例(見圖1)，壁內(nèi)血腫3例(見圖2)，肺動(dòng)脈栓塞7例(見圖3)，冠狀動(dòng)脈疾患37例(見圖4)，2例同時(shí)合并冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈疾患。試驗(yàn)組、對(duì)照組降主動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈主干及左冠狀動(dòng)脈主干平均強(qiáng)化CT值(見表1)。由表1可以看出試驗(yàn)組、對(duì)照組三支動(dòng)脈對(duì)比劑均維持在較高濃度，兩組間濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。圖像質(zhì)量評(píng)分(見表2)，試驗(yàn)組、對(duì)照組三支血管質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

表1 兩組顯示靶血管內(nèi)對(duì)比劑的濃度(Hu,±s)

表1 兩組顯示靶血管內(nèi)對(duì)比劑的濃度(Hu,±s)

部位 試驗(yàn)組 對(duì)照組 t P降主動(dòng)脈 380.7±31.8 376.2±30.2 0.61 ＞0.05右肺動(dòng)脈 362.1±42.1 350.7±31.8 1.30 ＞0.05左冠狀動(dòng)脈 293.2±30.3 281.5±28.9 1.67 ＞0.05

表2 兩組顯示血管質(zhì)量評(píng)分(分,±s)

表2 兩組顯示血管質(zhì)量評(píng)分(分,±s)

部位 試驗(yàn)組 對(duì)照組 t P主動(dòng)脈 3.91±0.08 3.90±0.09 0.37 ＞0.05肺動(dòng)脈 3.63±0.37 3.61±0.33 0.25 ＞0.05冠狀動(dòng)脈 3.19±0.47 3.11±0.53 0.67 ＞0.05

3 討 論

胸痛三聯(lián)檢查是指一次注射對(duì)比劑同時(shí)顯示主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈的檢查方法。影響血管重建圖像的質(zhì)量因素很多，主要因素包括：(1)CT掃描機(jī)的硬件參數(shù)，如準(zhǔn)直器寬度、pitch值大小、管電壓、管電流等[4]；(2)對(duì)比劑的濃度、劑量和注射速率；(3)患者個(gè)體生理差異，如心輸出量、中心血容量、體重等；(4)患者呼吸、心率穩(wěn)定性等。

德國(guó)西門子雙源SOMATOM Definition FLASH CT有用雙球管、雙探測(cè)器，旋轉(zhuǎn)1周時(shí)間為0.33s，時(shí)間分辨率明顯提高，使得在快速大范圍掃描中采用胸痛三聯(lián)技術(shù)成為可能，同時(shí)降低了呼吸及心率對(duì)成像質(zhì)量的影響；胸痛三聯(lián)掃描序列減少了主動(dòng)脈的搏動(dòng)偽影，Bolus閾值觸發(fā)技術(shù)克服了患者個(gè)體生理差異對(duì)成像質(zhì)量的影響。

既往研究表明，對(duì)比劑濃度越高，劑量越多，注射速率越快，在單位時(shí)間里血管或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)集聚的碘分子濃度越高，增強(qiáng)的時(shí)間-密度曲線就越穩(wěn)定，增強(qiáng)效果越好；反之，增強(qiáng)效果越差[5-7]。因而為了使主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈同時(shí)處于峰值狀態(tài)，往往需要注射大劑的對(duì)比劑，而大劑量對(duì)比劑的使用，又對(duì)腎功能存在潛在的危險(xiǎn)，有可能導(dǎo)致對(duì)比劑腎病(Contrast-induced nephropathy, CIN)的發(fā)生[8]。國(guó)內(nèi)關(guān)于對(duì)比劑劑量造成腎功能的損害報(bào)道較少，汪斌等[9]報(bào)道，對(duì)比劑劑量＞200ml時(shí)，即使對(duì)腎功能正常的患者，也可以引起輕度的腎功能受損，尿β-MG升高；因此在非風(fēng)險(xiǎn)患者中對(duì)比劑用量盡可能少于100ml。因此本研究試驗(yàn)組患者采用四段注射，注射劑量為90ml，第一段快速注射對(duì)比劑50ml后，第二段及第三段采用較慢注射對(duì)比劑，劑量分別為20ml，既使快速注射速率持續(xù)時(shí)間縮短，又延長(zhǎng)了靶血管內(nèi)對(duì)比劑峰值持續(xù)時(shí)間，使主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈及肺動(dòng)脈同時(shí)均處于峰值狀態(tài)，第四期快速注射等滲鹽水維持血管內(nèi)壓力的同時(shí)，避免了上腔靜脈帶狀偽影對(duì)血管質(zhì)量的影響，降低了對(duì)比劑用量。Robert[10]等認(rèn)為，對(duì)比劑注入主動(dòng)脈的CT值達(dá)200Hu以上，即可滿足CT血管造影和3D圖像后處理。本研究試驗(yàn)組及對(duì)照組72例患者靶血管CT值均超過200Hu，成功率為100%，且兩組靶血管平均對(duì)比劑濃度差異及血管成像質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明試驗(yàn)組分段注射方案并沒有隨對(duì)比劑量及注射速率的降低而影響圖像質(zhì)量。

本研究不足之處在于為保證檢查成功率，對(duì)比劑劑量沒有根據(jù)患者個(gè)體差異進(jìn)行量化，少部分患者上腔靜脈內(nèi)仍有對(duì)比劑干擾，同時(shí)對(duì)于嚴(yán)重心律不齊患者冠狀動(dòng)脈血管質(zhì)量評(píng)分不高，有待于我們?cè)诮窈蠊ぷ髦羞M(jìn)一步探索。

圖1 主動(dòng)脈夾層Debakey II型。圖4 右冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管腔輕度狹窄。圖2 壁內(nèi)血腫Debakey III型。圖3 右肺動(dòng)脈栓塞。

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(本文編輯: 黎永濱)

The Value of Contrast Medium Optimum Injection Using Dual-source CT in Acute Chest Pain Screening

LIU Pei-zheng, LIU Hong, PENG Hong-juan,et al., Department of Radiology, Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University, Yantai 264100, Shandong Province, China

ObjectiveTo explore the value of contrast medium optimum injection using dual-source CT in acute chest pain screening.MethodsTotally 72 patients who have acute chest pains were performed Triple-rule-out CT angiography. All patients were randomly divided into two groups. The trial group(n=36) was used with piecewise contrast injection, the control group(n=36) was used with full dose injection. The average contrast-enhanced CT Hounsfield unit values and the image quality scores of the descending aorta, the right pulmonary arteries and coronary arteries were compared between the two groups.ResultsAll cases image quality met the diagnostic requirements. The average contrast-enhanced CT Hounsfield unit values and the image quality scores of target-arteries showed no significant difference between the trial and the control group.ConclusionThe method of piecewise contrast injection can ensure the quality of the images, reduce the dose of contrast medium.

Dual-source CT; Triple-rule-out CT Angiography; Contrast Medium Dose

R445.3

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.08.017

曹慧芳

2016-06-28