1.中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬北京懷柔醫(yī)影像科 (北京 101400)

2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院影像科 (北京 101400)

葉自青1 王 玨2 范占明2 劉英峰1

256層CT對(duì)孤立性腸系膜上動(dòng)脈病變的診斷價(jià)值

1.中國(guó)科學(xué)院大學(xué)附屬北京懷柔醫(yī)影像科 (北京 101400)

2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院影像科 (北京 101400)

葉自青1王 玨2范占明2劉英峰1

目的探討孤立性腸系膜上動(dòng)脈病變(isolated superior mesenteric artery lesions，ISMAL)的256層CT的影像特征。方法回顧性分析12例ISMAL患者的影像及臨床資料，以平掃橫軸位、增強(qiáng)掃描橫軸位、容積再現(xiàn)(VR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)等重建方法對(duì)腸系膜上動(dòng)脈病變進(jìn)行分析觀察，總結(jié)其影像學(xué)特征。結(jié)果ISMAL患者平均年齡為(50.1±2.7)歲，男性9例占75%，女性3例占25%，男性發(fā)生率高于女性。腸系膜上動(dòng)脈栓塞(superior mesenteric artery embolism, SMAE)共8例，其中男性5例，女性3例；腸系膜上動(dòng)脈夾層(superior mesenteric artery dissection, SMAD) 共4例，均為男性；管腔局部增寬、腔內(nèi)充盈缺損是SMAE典型征象；腔內(nèi)條形低密度影并雙腔的顯示是SMAD的典型表現(xiàn)。結(jié)論256層CT平掃及CTA圖像后處理技術(shù)可清晰顯示腸系膜上動(dòng)脈病變，確定其病變性質(zhì)，了解其累及范圍，為臨床診治提供有力的影像學(xué)依據(jù)。

孤立性腸系膜上動(dòng)脈病變；256層CT；血管成像

CT血管造影(computed tomographic angiography，CTA)是診斷主動(dòng)脈及其一級(jí)分支病變十分有價(jià)值的影像學(xué)檢查手段，特別是256 層CT的出現(xiàn)，大大縮減掃描時(shí)間，明顯降低對(duì)患者的屏氣要求，使血管影像更為清晰[1]。孤立性腸系膜上動(dòng)脈病變(isolated superior mesenteric artery lesions，ISMAL)是指不合并胸腹主動(dòng)脈夾層或栓塞而單獨(dú)發(fā)生于腸系膜上動(dòng)脈的自發(fā)性血管病變，其發(fā)生率較低，主要包括腸系膜上動(dòng)脈栓塞(superior mesenteric artery embolism,SMAE)和腸系膜上動(dòng)脈夾層(superior mesenteric artery dissection,SMAD)[2-3]，均無(wú)特異性臨床癥狀，診斷困難[4]。本文回顧性分析2012年10月到2015年5月12例ISMAL，總結(jié)其影像學(xué)特征，以期為更準(zhǔn)確、及時(shí)地發(fā)現(xiàn)病變，進(jìn)行臨床干預(yù)提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料我院2012年10月到2015年5月共檢出12例ISMAL，其中9例男性，3例女性，年齡區(qū)間為(44～72)歲之間。患者表現(xiàn)為不典型間歇性腹痛， 8例表現(xiàn)為慢性游走性腹痛，1例表現(xiàn)為腸道功能紊亂，3例表現(xiàn)為嘔吐。

1.2 檢查方法12例均使用Philips Brilliance iCT 256層螺旋CT機(jī)。掃描條件：管電壓120 KV，管電流250～300mA，螺距0.938：1，掃描周期設(shè)定為每轉(zhuǎn)0.5秒，以及掃描層厚1mm。增強(qiáng)掃描監(jiān)控層面安置在肝門(mén)水平腹主動(dòng)脈上，觸發(fā)閾值設(shè)定為150Hu。對(duì)患者予以100 mL的碘佛醇肘靜脈注射，再予以40ml生理鹽水，速度均控制在4.5mL/ s。然后，實(shí)時(shí)關(guān)注、觀察掃描層面的感興趣區(qū)的CT改變情況，在靠近閾值后，手動(dòng)開(kāi)啟掃描。完成掃描工作之后，將其發(fā)送到工作站內(nèi)，以平掃橫軸位、增強(qiáng)掃描橫軸位、MPR、CPR、MIP、VR等技術(shù)進(jìn)行分析，并以2名主治醫(yī)師以上影像科醫(yī)生做出診斷，然后統(tǒng)一意見(jiàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，年齡以(±s)表示，計(jì)算SMAE和SMAD的發(fā)生率，平均年齡，男女發(fā)生率及男女比例。

2 結(jié) 果

2.1 12例患者病變均只累及腸系膜上動(dòng)脈，其他血管無(wú)明顯陽(yáng)性表現(xiàn)。ISMAL患者平均年齡為(50.1±2.7)歲，男性9例占75%，女性3例占25%。呈現(xiàn)出男性發(fā)生率高于女性的趨勢(shì)。SMAE共8例，其中男性5例，女性3例；SMAD共4例，均為男性。

2.2 SMAE的影像學(xué)表現(xiàn)1例平掃表現(xiàn)為腸系膜上動(dòng)脈密度增高，高于腹主動(dòng)脈20HU，周邊脂肪間隙模糊。但其余7例腸系膜上動(dòng)脈密度增高不明顯，僅表現(xiàn)為局部管腔略增寬。CTA檢查表現(xiàn)為管腔內(nèi)低密度充盈缺損，均呈規(guī)則或不規(guī)則沿腸系膜上動(dòng)脈長(zhǎng)軸走行，局部動(dòng)脈管腔增寬。其中1例主干充盈缺損，遠(yuǎn)端分支未見(jiàn)顯影，考慮為完全栓塞梗阻。其中6例腸系膜上動(dòng)脈主干充盈缺損，遠(yuǎn)端分支內(nèi)可見(jiàn)對(duì)比劑充盈，考慮為不完全性栓塞梗阻。其中5例表現(xiàn)為偏心性充盈缺損。1例顯示為典型的“軌道征”。所有充盈缺損橫軸位觀察均可顯示，但MPR及CPR對(duì)顯示充盈缺損的完整形態(tài)及累及范圍更為清晰(圖1)。

2.3 SMAD的影像學(xué)表現(xiàn)4例均為男性患者，主要表現(xiàn)為平掃時(shí)受累區(qū)管腔普遍增粗，管腔周圍脂肪間隙模糊，腸系膜上動(dòng)脈病變呈雙腔表現(xiàn)，之間可見(jiàn)游離內(nèi)膜片。MPR多方位成像可有利于判斷真假腔及破口、再破口位置，確定受累范圍(圖2-3)。

圖1 腸系膜上動(dòng)脈偏心性充盈缺損，病變累及分支病變。圖2 MPR顯示條狀低密度影及雙腔結(jié)構(gòu)。

圖3 VR顯示腸系膜上動(dòng)脈夾層。

3 討 論

3.1 ISMAL臨床上并不常見(jiàn)，相對(duì)而言，SMAE發(fā)生率較高，這主要是由于腸系膜上動(dòng)脈幾乎和腹主動(dòng)脈平行，且血管較粗，血液中的各類栓子如主動(dòng)脈碎裂斑塊、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎贅生物等脫落進(jìn)入形成栓塞的幾率較高，本研究中SMAE檢查率高于SMAD，也反映出這一臨床特征。

SMAE表現(xiàn)為局部管腔擴(kuò)張，CTA可明確顯示腔內(nèi)充盈缺損，急性期充盈缺損表面規(guī)則，本組研究中1例呈現(xiàn)出典型的“杯口征”，遠(yuǎn)端分支未充盈，呈完全栓塞梗阻。亞急性及慢性期SMAE表現(xiàn)為附壁血栓的特點(diǎn)即偏心性表面不規(guī)則樣的充盈缺損，也可表現(xiàn)為不規(guī)則充盈缺損伴軌道征，遠(yuǎn)端血管分支充盈較差，管徑纖細(xì)且管壁不規(guī)則、多為小栓子所致。慢性期可有側(cè)枝循環(huán)形成，部分病例掃描野內(nèi)可見(jiàn)異常增粗的胰十二指腸動(dòng)脈弓、Riolan動(dòng)脈弓和Drummong邊緣動(dòng)脈等，也屬SMAE繼發(fā)征象[5]，需對(duì)此加以描述及評(píng)價(jià)，以綜合判斷側(cè)枝循環(huán)形成的狀況。此外部分病例表現(xiàn)為腸壁強(qiáng)化減弱，腸壁增厚，腸管彌漫性積氣擴(kuò)張，腸系膜水腫和腹水，這些間接征象對(duì)于SMAE的診斷也有一定的幫助。

3.2 目前國(guó)內(nèi)外所報(bào)道的腸系膜上動(dòng)脈夾層，大多為主動(dòng)脈夾層延續(xù)發(fā)展所致。孤立性SMAD則少有報(bào)道，其發(fā)生機(jī)制尚不明確，部分文獻(xiàn)報(bào)道與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈中膜的囊性壞死，肌性纖維發(fā)育不良，結(jié)締組織疾病及自身免疫性疾病等有關(guān)，而尤以動(dòng)脈硬化為主要危險(xiǎn)因素[6-7]。SMAD與SMAE表現(xiàn)不同，SMAE表現(xiàn)為局部管腔擴(kuò)張，而SMAD表現(xiàn)為病變區(qū)域的全程擴(kuò)張。SMAD的典型影像表現(xiàn)為低密度游離的內(nèi)膜片及真假雙腔結(jié)構(gòu)。由于撕裂的內(nèi)膜片不一定與橫軸位相垂直，因此輔以MPR及CPR等后處理技術(shù)，則可對(duì)明確SMAD的累及范圍、破口及再破口的顯示具有重要價(jià)值，對(duì)介入治療選擇支架的類型及放置部位具有指導(dǎo)意義。

長(zhǎng)期以來(lái)選擇性腸系膜上動(dòng)脈造影是診段ISMAL的唯一方法。螺旋CT的出現(xiàn)帶來(lái)了無(wú)創(chuàng)性血管檢查的新方法，現(xiàn)已成為診斷主動(dòng)脈一級(jí)分支病變的首選方案。本研究使用256層CT進(jìn)行檢查，對(duì)比一般螺旋CT，其特點(diǎn)是X線劑量更低、旋轉(zhuǎn)速度更快、智能化程度更高，其最高時(shí)間分辨率達(dá)34毫秒，一次10秒左右的掃描即可完成檢查，更有利于隨診復(fù)查，更短的屏氣時(shí)間，不僅可降低對(duì)患者屏氣的要求，更可大幅度的提高圖像質(zhì)量，這對(duì)發(fā)現(xiàn)微小病變，減少漏診或誤診的發(fā)生具有十分重要的意義。

綜上所述，ISMAL雖然發(fā)生率較低，但病變較為兇險(xiǎn)，如不及時(shí)積極治療，患者預(yù)后較差。螺旋CT是對(duì)ISMAL進(jìn)行無(wú)創(chuàng)檢查的最佳方法，而256層CT在該病診斷方面更具優(yōu)勢(shì)。

[1]陳珊紅,陳銀眾,趙益煉,等.多層螺旋CT血管成像技術(shù)在主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2014(1):5-7.

[2]王玉林,胡榮奎,宗敏,等.MSCT在孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層診斷中的臨床應(yīng)用[J].罕見(jiàn)疾病雜志,2014,12(21):9-11.

[3]黃列彬,李雪華,龍晚生,等.原發(fā)性腸系膜上動(dòng)脈夾層的CT診斷[J].腹部影像學(xué)，2014,2（29）177-179.

[4]紀(jì)昌煥,楊海南,陳綿榮,等.MSCTA 與CT平掃在急性腸系膜血管栓塞中的應(yīng)用對(duì)比[J].中國(guó)CT和MRI雜志,2014(6):71-73,76.

[5]趙欣,戎禎祥,張浩,等.擴(kuò)張與無(wú)擴(kuò)張Riolan動(dòng)脈弓的CT血管成像表現(xiàn)及臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像雜志,2012,11:805-808.

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(本文編輯: 黎永濱)

Diagnostic Accuracy of 256-Slice CT for Detecting Isolated Superior Mesenteric Artery Lesions

YE Zi-qing,WANG Jue, FAN Zhan-ming,et al., Beijing Huairou Hospital, Beijing 101400, China

ObjectiveTo evaluate the image features of isolated superior mesenteric artery lesion (ISMAL) by using 256 slice CT.MethodsThe images and clinical data of 12 patients were analyzed retrospectively. Every case was analyzed by the methods of vascular reconstruction, such as plain scan transverse axial, enhanced scan transverse axis, the volume rendering (VR), curved planar reformation (CPR), maximum intensity projection (MIP), and summarize the imaging characterization.ResultsThe average age of ISMAL patients was (50.1±2.7)years old, 9 male (75%), 3 female (25%), the prevalence's of SMAD are higher among men than women. 8 patients were superior mesenteric artery embolism (SAME) including5 male and 3 female. 4 patients were superior mesenteric artery dissection (SMAD), all of them were male. The appearance of SMAE were filling defect in arteries and luminal local broadening. The typical manifestation of SMAD was the double chamber display of the strip and low density shadow in the cavity.ConclusionSuperior mesenteric artery diseases could be clearly displayed and diagnosed 256 CT plain scan and CTA post-processing technique, and the involvement extent could be confirmed, which provide strong imaging basis for the clinic.

Isolated Superior Mesenteric Artery Lesion; 256 Slice CT; Angiography

R44 R81

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.08.015

葉自青

2016-06-20