遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院醫(yī)學影像中心 (遼寧 沈陽 110032)

佟桂玲

MRI門靜脈造影在惡性肝病預后的評估作用

遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院醫(yī)學影像中心 (遼寧 沈陽 110032)

佟桂玲

目的探討MRI門靜脈造影在評估惡性肝病預后中的作用。方法隨機選取2012年1月至2014年4月我院收治的原發(fā)性肝癌患者100例，全部患者均行MRI門靜脈造影(三維動態(tài)增強磁共振血管成像)檢查，按照檢查結果顯示出門靜脈系統(tǒng)受累的患者為陽性組50例，門靜脈系統(tǒng)未受累的患者為陰性組50例，全部患者均行手術治療。對比分析兩組患者的門靜脈血液動力學參數(shù)的改變情況并隨訪兩組患者術后的1年、3年、5年生存率情況。結果經(jīng)過MRI門靜脈造影顯示有門靜脈受累的陽性組的血液動力學參數(shù)血流速度、血流量低于陰性組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；有門靜脈受累的陽性組的3年生存率為76.3%、5年生存率為41.1%，兩項指標均明顯低于陰性組的89.9%和57.4%，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論MRI門靜脈造影可以良好顯示門靜脈受累情況并反映門脈受累后的血流動力學改變，對評估惡性肝病的預后具有重要價值。

MRI；門靜脈造影；惡性肝??；肝癌；預后

磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)是隨著醫(yī)學工程技術發(fā)展而出現(xiàn)在現(xiàn)代醫(yī)學中的一項新的醫(yī)學影像技術，最初誕生時這項技術也被稱為核磁共振成像(NMR)，到了20世紀末期人們覺得代表nuclear的字母N可能導致公眾對該項技術的誤解以及使得其與醫(yī)院的專門核醫(yī)學科聯(lián)系到一起[1,2]。因此，為了向公眾表明該項技術沒有電離輻射的污染，以及和核醫(yī)學科分離開來，相關的專業(yè)學者以及儀器制造企業(yè)達成一致意見將“核磁共振成像術”進行簡化稱為“磁共振成像(MRI)”。MRI具有多種不同的工作模式，按是否使用造影劑分為平掃和增強掃描，血管造影主要是進行三維動態(tài)增強磁共振血管成像(3 dimensional dynamic contrast enhanced magnetic resonance angiography,3D DCE MRA)，該項改進的技術是MRI的一項升級新成果，其用于血管成像屬于無創(chuàng)性操作，且操作簡便，顯示的圖形清晰直觀，使用于門靜脈成像的佳選。惡性肝病即肝癌，該病經(jīng)常會侵襲患者的門靜脈系統(tǒng)，腫瘤細胞累及門靜脈系統(tǒng)則其發(fā)生轉移的可能性更大，患者的預后也可能會較差[3]。因此，檢查患者門靜脈受累情況和門靜脈血液動力學情況可能會對惡性肝病患者的預后有預測作用。本組研究采用3D DCE MRA技術用于惡性肝病患者的門靜脈造影，分析門靜脈血液動力學改變對惡性肝病患者預后的預測作用，現(xiàn)做如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機選取2012年1月～2014年4月我院肝膽外科收治的原發(fā)性肝癌患者100例，其中男性72例，女性28例，年齡29～75歲，平均(54.8±7.3)歲，全部患者均行3D DCE MRA檢查，按照檢查結果顯示出門靜脈系統(tǒng)受累的患者為陽性組50例，陽性組男性39例，女性11例，年齡30～73歲，平均(51.8±5.4)歲；門靜脈系統(tǒng)未受累的患者為陰性組50例，陰性組男性33例，女性17例，年齡29～75歲，平均(56.4±6.7)歲。全部患者肝癌分型為：肝細胞癌86例，膽管細胞癌9例，混合型5例。兩組患者的性別、年齡、惡性肝病分型和分期差異均無統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，兩組具有可比性。全部患者均知情同意?；颊呒{入標準為：(1)患者入院后經(jīng)檢查均為原發(fā)性肝癌，排除繼發(fā)性肝癌。(2)患者配合醫(yī)護人員的檢查和治療措施，對主觀感受和既往病史無隱瞞。(3)患者基礎生命體征平穩(wěn)，能承受手術風險。(4)患者明白本次研究的意義，簽署之情同意書并配合出院隨訪。

1.2 儀器使用和血管造影方法所使用的磁共振儀器為Philips achiva 1.5 testa磁共振成像儀，線圈使用Tosor陣體線圈。磁共振掃描軸位FSE T2WI,SET1WI，需要結合脂肪的抑制功能，3D DCE MRA掃描參數(shù)為：TR10.1ms，TE1.9ms，層厚為2.5～6.5毫米，間隔為0毫米，視野(35-48)cm×(35-48)cm，角度翻轉30～50度，激勵1次，矩陣256×128。造影劑使用Gd-DTPA 30ml經(jīng)手肘部靜脈用一次性無菌注射器推注。個別特殊病例造影劑的注入需要使用慢速注射或者快速團注的方法?；颊邟呙钑r間需要根據(jù)其屏住呼吸的時間長短來定，使用16s和32s兩種，屏住呼吸進行掃描，重復進行3次增強后的掃描，每次中間讓患者間隔約6s時間調(diào)整呼吸進行換氣。全部患者均進行冠狀位的掃描，掃描范圍涵蓋門靜脈主干以及進入肝內(nèi)的左右兩個分支。每次掃描之后對原始圖像使用多軸位重建法和最大強度投影法進行血管造影的重建。圖像重建完成后對3D DCE MRA重建的圖像和掃描的本底原始圖進行分析，評價圖像顯示的門靜脈主干以及進入肝臟的左右分支的情況。門靜脈受累一般呈現(xiàn)出的類型有三種：癌栓、閉塞和包埋。癌栓影像呈現(xiàn)為門脈增寬并伴有索形充盈缺損或者出現(xiàn)門靜脈內(nèi)結節(jié)與不規(guī)則的充盈缺損樣；閉塞的影響顯示為門靜脈顯影不能或者出現(xiàn)一段顯影而行至某處突然切斷；包埋為腫瘤沿門靜脈生長將門靜脈包裹，致使血管局部變窄。

1.3 確定靈敏度與特異度的方法全部患者均在確診后進行手術治療，手術時間為完成3D DCE MRA后的1～17天，76例患者行局部肝臟切除術，20例患者存在癌栓行局部肝臟切除并在門脈處將癌栓取出。4例患者因惡性組織廣泛生長，開腹后發(fā)現(xiàn)無法切除病灶，僅行術中探查并取少許活體組織送往病理科行病理切片檢查。將手術的直觀結果與3D DCE MRA檢查的結果進行比較分析，評價3D DCE MRA檢查的靈敏度和特異度。

1.4 隨訪全部患者出院后均進行每月一次的隨訪，隨訪以電話隨訪和上門隨訪結合的方式進行，隨訪內(nèi)容包括患者的康復狀況、飲食情況、院外治療情況等。隨訪時間持續(xù)到患者死亡至5年。統(tǒng)計分析患者的預后，將兩組患者的預后情況與患者的3D DCE MRA檢查顯示門靜脈血液動力學改變進行相關分析。

1.5 統(tǒng)計學處理使用spss17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料使用t檢驗，率的比較使用χ2檢驗，相關性分析使用logistic分析，P＜0.05，認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 MRI門靜脈造影顯示受累情況與手術所見對比MRI門靜脈造影與手術所見的情況比較，MRI準確顯示出15例主干受累病人，對于左右支的受累情況檢查效果也比較良好，總體靈敏度為98.1%，總體特異度為98.8%。見表1。

表1 MRI門靜脈造影顯示受累情況與手術所見對比

2.2 兩組患者的門靜脈血液動力學比較情況和預后情況經(jīng)過MRI門靜脈造影顯示有門靜脈受累的陽性組，其預后的3年生存率為76.3%、5年生存率為41.1%兩項指標均明顯低于陰性組的89.9%和57.4%，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組的1年生存率無明顯差異(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者經(jīng)MRI血管造影顯示的門靜脈血液動力學情況和預后情況

3 討 論

惡性肝病經(jīng)常侵犯患者的門靜脈系統(tǒng)[3]，而門靜脈系統(tǒng)具有特殊的生理結構和功能特點：其回收來自腹腔臟器的血液，由脾靜脈、腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈匯合而成，收集了來自脾、膽囊、消化道、胰的血液，將大量的養(yǎng)分輸入肝臟，可作為肝臟自身代謝作用的能量供給，并且提供原料供肝臟合成多種物質，運送至全身需要之處；其管腔直徑較大，血流豐富，但是與腔靜脈相比其無靜脈瓣，不能阻擋血液回流，其起止端都是毛細血管，在腸、胃、脾、胰和肝血竇之間；門靜脈的交通豐富，同腔靜脈的交通血管多，因此，某些因素致使門靜脈高壓時，門靜脈的血液會因為無瓣膜等因素產(chǎn)生靜脈血回流，使得與腔靜脈的交通血管開放，建立起側支循環(huán)。由于以上的特點使得門靜脈和肝臟以及腹腔多種臟器的聯(lián)系相當?shù)木o密，相關研究顯示[4]門靜脈系統(tǒng)遭到惡性細胞的侵襲后，患者容易出現(xiàn)肝內(nèi)惡性細胞的廣泛播散式增殖，惡性細胞可通過門脈系統(tǒng)的血液循環(huán)而被運送到與之相交通的其他組織和臟器導致其他臟器發(fā)生惡性細胞增殖?；颊唛T靜脈系統(tǒng)被惡性細胞累及后肝功能迅速下降，肝臟的惡性疾病導致患者干細胞受損，出現(xiàn)肝硬化、干細胞團塊樣增殖等從而使得肝臟血流不暢，血流阻力增加使得門靜脈系統(tǒng)壓力增加，另外由于累及到門靜脈系統(tǒng)，使其血管管徑變窄導致壓力進一步增加，出現(xiàn)門脈高壓，門靜脈高壓將使得患者的生活質量顯著下降，且絕大多數(shù)預后不良[5]。

既往研究認為惡性細胞侵犯到門靜脈主干與分支，患者的病情就已經(jīng)發(fā)展到比較嚴重的階段，患者進行手術治療的意義就已經(jīng)不大，但是隨著現(xiàn)代手術技術的創(chuàng)新與改進，一些臨床醫(yī)生采用局部肝臟切除聯(lián)合門靜脈癌栓取出以及栓塞肝動脈和結合化療等措施，對提高患者生活質量取得了了積極的療效[6,7]。有研究顯示，一些患者無法手術切除腫瘤但是可以進行門靜脈癌栓取出從而緩解患者的不適癥狀達到改善患者生活質量延長患者生命的效果[8]。鄭力強[9]等研究也發(fā)現(xiàn)電影相位對比磁共振技術可無創(chuàng)性的定量測量門靜脈橫斷面積和流速，能夠客觀反映肝硬化門靜脈高壓的程度和血流動力學改變。因此，對于患有惡性肝病的患者使用影像技術檢查其門靜脈系統(tǒng)，確認其是否發(fā)生血液動力學的改變，根據(jù)血液動力學參數(shù)對比正常值，來評估患者門靜脈系統(tǒng)是否遭受到惡性細胞侵犯，可以使用無創(chuàng)的方法對患者的病情進行評估，為臨床選擇正確的治療方案和比較準確的預測患者的預后提供依據(jù)。

本組研究顯示MRI技術對患者的門靜脈造影與手術確認相比較其總體靈敏度為98.1%，總體特異度為98.8%，特別對于門靜脈主干受累情況的檢查準確性為100%。因此，MRI用于門靜脈造影是非常適合的檢查手段。與超聲檢查相比較MRI能夠避免腹腔氣體的干擾、與數(shù)字減影成像比較，MRI具有無創(chuàng)性，且不存在電離輻射，具有更高的安全性[10]。

本組研究出現(xiàn)的假陽性與假陰性可能與門脈分支較細、增強方式影響等有關。本組研究顯示MRI門靜脈造影血液動力學改變與惡性肝病患者的預后存在相關性，這也和相關研究顯示的門靜脈被肝癌累的患者多預后不良相符合[11]。總之，MRI門靜脈造影能夠較好的預測惡性肝病患者的預后，值得臨床推廣。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

The Evaluating Effect of MRI Portography in the Prognosis of Malignant Liver Disease

TONG Gui-ling. Medical Imaging Center, the Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine, Shenyang 110032, Liaoning Province, China

ObjectiveTo evaluate the Effect of MRI Portography in the prognosis of malignant liver disease.MethodsOne hundred cases of primary liver cancer admitted in our hospital were randomly selected as the study subject from January 2012 to April 2014 and all underwent MRI Portography (three-dimensional dynamic contrast enhanced MR angiography, 3D DCE MRA) examination. The inspection showed 50 patients were positive in venous system involvement, and 50 patients were negative. All patients had surgical treatment. A comparative analysis of the two groups of patients with portal vein hemodynamic changes and follow-up of patients after two years, three years, fiveyear survival situation was made.ResultsThe survival rate of 3 and 5 years in the positive group was 76.3%, 41.1% respectively, which were significantly lower than that of negative group(89.9% and 57.4%), the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionThe dynamic changes in MRI portography can be a predictor to the prognosis of patients with malignant liver disease.

MRI; Portography; Malignant Liver Disease; Liver Cancer; Prognosis

R445.2; R735.7

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.08.012

佟桂玲

2016-06-27