安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院影像科(安徽 馬鞍山 243000)

楊宏楷 何永勝 潘少輝 王夢雅

MRI結(jié)合血清CA125對卵巢腫塊的定性診斷

安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院影像科(安徽 馬鞍山 243000)

楊宏楷 何永勝 潘少輝 王夢雅

目的探討MRI常規(guī)掃描、DWI及血清CA125對卵巢腫塊的定性診斷價值。方法收集76例卵巢腫塊患者MRI及臨床資料。使用西門子1.5T超導(dǎo)磁共振機，行常規(guī)矢狀位T2WI、橫軸位T1WI及抑脂T2WI，DWI取b值為50、500、800s/mm2。在西門子后處理工作站分析卵巢腫塊的信號特征，測量良、惡性腫瘤實性部分的ADC值。結(jié)果卵巢良性(非畸胎瘤)、惡性腫瘤實性部分的ADC值差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；ROC曲線下面積0.904，最佳診斷閾值為1.281×10-3mm2/s。MRI診斷卵巢良、惡性腫塊的敏感度為80.0%，特異度為92.2%，約登指數(shù)為72.2%，Kappa值為0.729；MRI結(jié)合血清CA125診斷卵巢良、惡性腫塊的敏感度為88.0%，特異度為94.1%，約登指數(shù)為82.1%，Kappa值為0.821。結(jié)論MRI多序列掃描結(jié)合ADC值定量分析、并參照血清CA125對卵巢腫塊的定性診斷有重要價值，能有效提高鑒別診斷水平。

卵巢腫塊；磁共振成像；擴散加權(quán)成像；CA125

卵巢腫塊性病變是女性盆腔的常見病和多發(fā)病，其中卵巢癌是第二常見的婦科惡性腫瘤，進展期卵巢癌患者5年生存率僅30%左右[1]，由于卵巢腫瘤種類較多，術(shù)前定性診斷相對較難。MRI軟組織分辨率高，能直接多方位成像，對卵巢腫塊的鑒別診斷優(yōu)于其它影像學(xué)檢查；但常規(guī)MRI檢查仍有一定的局限性。本文運用MRI常規(guī)掃描結(jié)合DWI(彌散加權(quán)成像)、血清CA125，判斷卵巢占位性病變的良惡性，并與術(shù)后病理結(jié)果對照，以提高對卵巢腫塊定性診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料收集本院2011年12月～2015年10月手術(shù)病理證實的76例患者MRI及臨床資料，年齡18～78歲，平均年齡(47.4±15.5)歲，其中良性病變51例，惡性病變25例。

1.2 檢查方法使用Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)磁共振，采用腹部相控陣表面線圈，仰臥位掃描，膀胱適度充盈，檢查前訓(xùn)練患者呼吸。行常規(guī)矢狀位T2WI、橫軸位T1WI及抑脂T2WI；DWI序列采用單次激發(fā)自旋平面回波成像橫軸位掃描，TR2600ms，TE78ms，層厚5.0mm，層間距0.5mm，掃描25層，矩陣156×192，激勵次數(shù)3，b值為50、500、800s/mm2，掃描時間78s；部分患者平掃后行動態(tài)增強掃描，造影劑Gd-DTPA20ml，使用高壓注射器，注射速率2.5ml/s?；颊咝g(shù)前抽取肘前靜脈血，采取酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清CA125，以35U/ml為良惡性切割值。

1.3 圖像分析在西門子后處理工作站，由本科室2名高年資MR診斷醫(yī)師分析卵巢腫塊的形態(tài)、信號及強化表現(xiàn)，并在b=800s/mm2的ADC圖上測量卵巢良、惡性腫瘤實性部分ADC值，每人各測兩次取平均值，興趣區(qū)(ROI)面積要求一致，測量時參照T1WI、T2WI像，避開腫塊囊性部分、脂肪及T2WI低信號區(qū)域。采用雙盲法，將76例患者分次閱片，第一次只提供MRI影像資料，第二次提供MRI影像資料及CA125檢測數(shù)據(jù)；由兩名醫(yī)師共同判斷占位的良惡性，有不同意見時討論取得一致。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用IBM SPSS Statistics Version 19軟件，以病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，進行統(tǒng)計學(xué)分析。對卵巢良性(非畸胎瘤)、惡性腫瘤實性部分ADC值采用獨立樣本t檢驗進行比較，并應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC)確定ADC值最佳診斷閾值。巧克力囊腫、卵巢良性及惡性腫瘤血清CA125值采用方差分析并進行兩兩比較。計算MRI、MRI結(jié)合CA125兩種方法診斷的敏感性、特異性、約登指數(shù)以及Kappa值。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后病理結(jié)果卵巢單純囊腫5例，巧克力囊腫19例，良性腫瘤27例，包括漿液性囊腺瘤8例，粘液性囊腺瘤6例，成熟性畸胎瘤9例，卵泡膜細(xì)胞瘤3例，卵巢Brenner瘤1例；惡性及交界性腫瘤25例，包括漿液性囊腺癌13例，粘液性囊腺癌5例，透明細(xì)胞癌2例，轉(zhuǎn)移性瘤3例，子宮內(nèi)膜樣癌2例。

2.2 ADC值良性(非畸胎瘤)、惡性腫瘤的實性部分ADC平均值分別為(1.618±0.274)× 10-3mm2/s、(1.071±0.297)× 10-3mm2/s，兩組數(shù)據(jù)有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，ROC曲線下面積為0.904(圖1)，最佳診斷閾值為1.281×10-3mm2/s，敏感性0.842，特異性0.957。

2.3 以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對MRI、MRI結(jié)合血清CA125兩種方法診斷卵巢占位性病變進行比較(表1)；表明MRI結(jié)合血清CA125對卵巢良、惡性腫塊的定性診斷與病理吻合度較好。

表1 MRI、MRI結(jié)合血清CA125對卵巢占位性病變的診斷價值

2.4 血清CA125檢測結(jié)果以35U/ml為切割值，76例患者中巧克力囊腫18例、良性腫瘤7例及惡性腫瘤22例為陽性，卵巢單純囊腫5例均為陰性。卵巢巧克力囊腫、良性腫瘤、惡性腫瘤血清CA125平均值分別為(82.01±44.15)、(29.26±29.35)及(433.99±603.68)，方差分析差別有統(tǒng)計學(xué)意義(F=9.293，P=0.00)；使用SNK法進行兩兩比較，卵巢惡性腫瘤分別與良性腫瘤、卵巢巧克力囊腫CA125差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而卵巢巧克力囊腫與良性腫瘤間無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.62)，見圖2-9。

3 討 論

卵巢占位病理類型復(fù)雜多樣，包括良惡性腫瘤和腫瘤樣病變，其中卵巢腫瘤根據(jù)細(xì)胞來源可分成上皮性腫瘤、生殖細(xì)胞瘤、性素-間質(zhì)細(xì)胞瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤四種類型。通過腫瘤標(biāo)記物(如CA125)或通過經(jīng)陰道超聲檢查對卵巢癌進行篩查并不能使發(fā)病率和死亡率降低[2-3]，對于超聲檢查后不能定性的卵巢腫塊，MRI有重要評價價值，MRI通過準(zhǔn)確描述良性病變?nèi)缱訉m肌瘤和成熟畸胎瘤，能防止不必要的手術(shù)或?qū)⑵聘故中g(shù)轉(zhuǎn)換為腹腔鏡手術(shù)，減輕患者費用及手術(shù)創(chuàng)傷[4]。文獻報道CT及MRI常規(guī)檢查對卵巢腫瘤有一定的診斷價值[5]。與CT和超聲相比，MRI軟組織分辨率高，可以多方位成像，能很好的顯示卵巢正常結(jié)構(gòu)及病變的大小、位置等常規(guī)信息；MRI在診斷惡性卵巢病變方面占有優(yōu)勢。

MRI常規(guī)序列及脂肪抑制成像，能夠很好的顯示腫塊內(nèi)液體、脂肪及出血等成分信號，有助于分析卵巢病變的病理類型。單純性囊腫內(nèi)液體一般呈水樣信號，增強顯示壁薄而光滑，易于診斷。巧克力囊腫在T1WI像上呈典型高信號，而且抑脂序列高信號不能被抑制；由于反復(fù)出血，囊腫內(nèi)出血信號不同，T2WI像可見由高低不同信號形成的液平樣結(jié)構(gòu)；由于壓力增高導(dǎo)致囊腫破裂、粘連，其周圍可出現(xiàn)新的囊腫而呈多囊狀改變[6]，臨床上多有明顯痛經(jīng)病史?；チ鲇啥鄠€胚層組織組織，內(nèi)含皮脂樣物質(zhì)、毛發(fā)、骨及脂肪組織等；在脂肪抑制序列上，脂肪高信號被抑制，呈低信號改變，有特征性。卵巢粘液性腫瘤常表現(xiàn)為多房囊性腫塊，囊內(nèi)信號根據(jù)細(xì)胞內(nèi)外黏蛋白水化程度的不同而變化，隨水化程度降低，粘蛋白T2WI信號不同程度減低，而T1WI信號增高；由于粘液內(nèi)蛋白含量高，T1WI像上液體信號較漿液性腫瘤高，但比巧克力囊腫的亞急性出血信號要低，脂肪抑制序列上高信號也不能被抑制，而且多囊性腫瘤內(nèi)各囊腔內(nèi)液體的信號不同。國內(nèi)趙書會等報道蜂窩狀子房、T1WI高信號及T2WI低信號囊液、囊壁或分隔局部不規(guī)則增厚及結(jié)節(jié)狀或乳頭狀突起≧5mm，可有效鑒別卵巢良性和交界性粘液腺瘤[7]。卵巢交界性漿液性腫瘤類似于卵巢的漿液性囊腺瘤，判定預(yù)后的最佳指標(biāo)是腹膜病理學(xué)評價，腹膜有種植歸為侵襲性行為，類似于漿液性囊腺癌，而不伴有種植或漿液性囊腺瘤可僅采用手術(shù)切除[8]。雙側(cè)卵巢實性占位，仍保持卵巢形態(tài)或呈卵圓形結(jié)構(gòu)，多考慮為轉(zhuǎn)移性病變，雙側(cè)卵巢占位T2WI有低信號部分是有提示性作用的MRI特點[9-10]，而多房性的卵巢占位支持原發(fā)性卵巢腫瘤[11]。

圖1 卵巢良性（非畸胎瘤）、惡性腫瘤ADC值的ROC曲線；圖2-3 巧克力囊腫，T1WI盆腔內(nèi)多房樣高信號，抑脂T1WI仍呈高信號；圖4-5 成熟性畸胎瘤，T1WI病灶呈不均勻高信號，抑脂T2WI病灶內(nèi)高信號被抑制；圖6-7 粘液性囊腺瘤，T2WI病灶呈多囊狀高信號，T1WI各囊信號高低不等；圖8-9 漿液性囊腺癌：DWI病灶實性部分呈高信號，ADC值減低。

對無特征性信號的卵巢腫塊，常規(guī)MRI掃描在定性診斷上有一定局限性。DWI是近年來發(fā)展的新序列，是目前檢測活體水分子擴散運動的理想檢查技術(shù)，ADC值主要反映水分子擴散的幅度。最先應(yīng)用于腦部病變的檢查，特別是超急性期腦梗塞的診斷。隨著MRI軟硬件的發(fā)展，DWI圖像質(zhì)量提高，掃描時間減少，腹盆部可以選擇較高b值成像，高b值可以減少血流灌注等因素的影響，現(xiàn)已越來越多的應(yīng)用于體部惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移性病變的診斷，但隨著b值得增高，圖像信噪比會下降，目前腹盆部檢查b值一般選擇小于1000s/mm2。本文選擇b=800s/mm2進行研究，發(fā)現(xiàn)卵巢良性(非畸胎瘤)、惡性腫瘤的實性部分ADC值差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；通過ROC曲線分析得出最佳良惡性診斷閾值為1.281×10-3mm2/s，敏感度0.842，特異性0.957，可以作為卵巢占位定性診斷的參考。對于DWI和ADC定量分析，國內(nèi)外文獻研究結(jié)果不太一致[12-14]，可能與所選分析病例差異有關(guān)。有些卵巢良性病變可以導(dǎo)致ADC值降低，單純應(yīng)用ADC值定量分析不能與卵巢惡性病變很好鑒別，但MRI常規(guī)檢查其有特征性表現(xiàn)，主要有以下三類；(1)纖維類腫瘤及Brenner瘤，雖然富含纖維類腫瘤內(nèi)豐富的膠原纖維網(wǎng)限制了水分子的運動，導(dǎo)致ADC值降低，但其在T2WI和DWI上表現(xiàn)為低信號可以與惡性腫瘤鑒別。(2)畸胎瘤，Nakayama等研究發(fā)現(xiàn)畸胎瘤實性結(jié)節(jié)的ADC值低于其它良性占位的實性成分，可能與畸胎瘤實性結(jié)節(jié)內(nèi)成分復(fù)雜，限制了水分子的擴散運動有關(guān)[14]；本研究中9例成熟性畸胎瘤實性結(jié)節(jié)的ADC平均值較低，與其研究結(jié)果一致。但成熟性畸胎瘤內(nèi)含有特征性脂肪信號，MRI常規(guī)掃描加抑脂像可以明確診斷，所以本文未將成熟性畸胎瘤納入卵巢腫瘤ADC值比較分析。(3)巧克力囊腫由于囊內(nèi)高濃度血紅蛋白及鐵離子的順磁性效應(yīng)，也可以造成ADC值明顯減低[15]。

血清CA125是女性常用的腫瘤標(biāo)志物，本文19例巧克力囊腫有18例患者CA125值不同程度大于35U/ml，27例良性腫瘤中7例患者CA125輕度升高。但研究分析發(fā)現(xiàn)卵巢惡性腫瘤分別與良性腫瘤、卵巢巧克力囊腫CA125平均值差別均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，表明卵巢惡性腫瘤CA125值升高較明顯，而卵巢巧克力囊腫與良性腫瘤間差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.62)。雖然部分附件良性病變血清CA125有增高，但其對卵巢病變定性診斷有重要參考價值，尤其是監(jiān)測卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)。而MRI檢查不僅能對卵巢占位性病變提供位置、形態(tài)及信號等重要信息，DWI結(jié)合ADC值還能分析組織內(nèi)水分子的擴散運動是否受限及受限程度，以判斷病變的良惡性。本文MRI多序列檢查結(jié)合血清CA125對卵巢占位性病變定性診斷的敏感性、特異度、約登指數(shù)及Kappa值均較MRI檢查高，與病理的吻合度較好；所以兩者對卵巢占位的定性診斷起到了互相補充的作用。

總之MRI常規(guī)檢查結(jié)合DWI、參考血清CA125對卵巢占位性病變的定性診斷價值較高，能夠在術(shù)前提供較準(zhǔn)確的信息，有利于術(shù)前確定手術(shù)方式及評估預(yù)后。但本研究所選病例病理類型不夠廣泛，收集的病例僅部分行動態(tài)增強掃描，所以未研究動態(tài)增強的價值，有待今后進一步研究。

[1] Jemal A,Siegel R,Ward E,et al. Cancer statistics,2008[J].CA Cancer J Clin,2008,58(2):71-96.

[2]Paley PJ.Ovarian cancer screening:are we making any progress[J]Curr Opin Oncol 2001;13:399-402.

[3] Modugno F.Ovarian cancer and high-risk women-implications for prevention,screening,and early detection[J].Gynecol Oncol 2003;91:15-31.

[4]Sehwartz LB,Panageas E,Lange R,et al.Female pelvis:impact of MR imaging on treatment decisions and net cost analysis[J].Radiology 1994;192:55-60.

[5]曾鵬程,漆平,麥耀芳,等.CT及MRI在女性盆腔囊實性病變的臨床應(yīng)用[J].中國CT和MRI雜志,2012,10(3)：62-64.

[6]戴敏方,趙英,張潔,等.卵巢病變的MRI診斷(附100例分析)[J].放射學(xué)實踐,2005,20(8):686-689.

[7]趙書會,強金偉,張國福,等.MRI鑒別卵巢良性與交界性粘液性囊腺瘤的價值[J].中華放射學(xué)雜志,2012,46(4):327-331.

[8]Seidman JD,Kurman RJ.Ovarian serous borderline tumors:a critical review of the literature with emphasis on prognostic indicators[J].Hum Pathol 2000;31:539-557.

[9]Ha HK,Back SY,Kim HH,et al.Krukenberg Tumors Of The Ovary:MR imaging featurer[J]. AJR 1995;164:1435-1439.

[10]常亮,王長福,張和平,等.卵巢Krukenberg瘤的高場磁共振診斷[J].中國CT和MRI雜志,2013,11(6):85-87.

[11]Brown DL,Zou KH,Tempany CM,et al. Primary versus secondary ovarian malignancy:imaging findings of adnexal masses in the Radiology Diagnostic Oncology Group Study[J]. Radiology 2001;219:213-218.

[12]袁曉春,王夕富,姚戈虹,等. 3.0T MRI對卵巢良惡性腫瘤定性的診斷價值[J].實用放射學(xué)雜志,2011,27(11):1695-1698.

[13]席艷麗,白旭,白人駒,等.MR擴散加權(quán)成像對卵巢病變定性診斷的研究[J].臨床放射學(xué)雜志,2008,27(4):466-469.

[14]Nakayama T,Yoshimitsu K,Irie H,et al.Diffusion-weighted echo-planar MR imaging and ADC mapping in the differential diagnosis of ovarian cystic masses:usefulness of detecting keratinoid substances in mature cystic teratomas[J].J Magn Reson Imaging,2005,22(2):271-278.

[15]Katayama M,Masui T,Kobayashi S,et al.Diffusion-weighted echo-planar MR imaging of ovarian tumors:is it useful to measure apparent diffusion coefficients[J]. J Comput Assist Tomogr,2002,26:250-256.

(本文編輯: 張嘉瑜)

The Qualitative Diagnosis of MRI Combined with Serum CA125 in Ovarian Tumors

YANG Hong-kai, HE Yong-sheng, PAN Shao-hui,et al., Department of Radiology, the People's Hospital of Maanshan, Maanshan 243000, Anhui Province, China

ObjectiveTo investigate the value of MRI, DWI and serum CA125 in qualitative diagnosis of ovarian tumors.MethodsCollected MRI and clinical data of 76 patients with ovarian tumors.All cases underwent MR imaging including sagittal T2WI, axial T1WI and T2WI with fat satturation, DWI sequence(b=50,500, 800s/mm2) at 1.5 T Siemens MR scanner. In Siemens post-processing workstation analysis of signal characteristics of ovarian tumors, benign and malignant solid tumor measurement part of the ADC values.ResultsThere was a significant difference(P＜0.05) between the ADC value comparison about solid parts of ovarian benign (not teratoma)and malignant tumor, the area under the ROC curve for 0.904, the best diagnostic threshold for 1.281×10-3mm2/s.In The MRI diagnosis ,the sensitivity, specificity,Youden index and the Kappa value were 80.0%, 92.2%, 72.2% and 0.729, in the MRI combined with serum CA125 diagnosis, the sensitivity, specificity. Youden index and the Kappa value were 88.0%, 94.1%, 82.1% and 0.821.ConclusionThe conventional MRI combined with ADC values, and serum CA125 in qualitative diagnosis of ovarian tumor has an important value, can effectively improve the level of differential diagnosis.

Ovarian Tumor; Magnetic Resonance Imaging; Diffusion Weighted Imaging; CA125

R737.31

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.08.008

楊宏楷

2016-07-08