1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科(寧夏 銀川 750004)

2.寧夏自治區(qū)第五人民醫(yī)院放射科(寧夏 石嘴山 753000)

3.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦科(寧夏 銀川 750004)

4.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院病理科(寧夏 銀川 750004)

王志濤1 楊耀文2 楊堯華3 黑靜雅4 趙建國1 李文玲1 葸燕燕1

DWI聯(lián)合高分辨磁共振T2WI在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價值

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院放射科(寧夏 銀川 750004)

2.寧夏自治區(qū)第五人民醫(yī)院放射科(寧夏 石嘴山 753000)

3.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院婦科(寧夏 銀川 750004)

4.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院病理科(寧夏 銀川 750004)

王志濤1楊耀文2楊堯華3黑靜雅4趙建國1李文玲1葸燕燕1

目的探討彌散加權(quán)成像聯(lián)合高分辨磁共振T2WI在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值。方法選取2014年10月至2016年2月我院收治的35例宮頸癌患者作為研究對象，所有患者均接經(jīng)病理檢查證實。其中鱗癌33例，腺鱗癌1例，腺癌1例，患者術(shù)前均接受DWI聯(lián)合高分辨磁共振T2WI檢查，根據(jù)影像結(jié)果明確診斷宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，并比較轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)平均表觀擴(kuò)散系數(shù)值及最小ADC值是否存在差異。結(jié)果術(shù)前磁共振檢查發(fā)現(xiàn)短徑超過0.8cm盆腔淋巴結(jié)95個，其中明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移108個，與病理證實結(jié)果比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)T2信號強(qiáng)度略高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，但差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者平均ADC值以及最小ADC值均明顯低于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。結(jié)論DWI聯(lián)合高分辨磁共振T2WI成像能夠清晰觀察宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，在鑒別轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中準(zhǔn)確性較高，同時可通過對淋巴結(jié)ADC值的定量分析預(yù)測宮頸癌是否發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具有臨床應(yīng)用及推廣價值。

擴(kuò)散加權(quán)成像；高分辨磁共振;宮頸癌;盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

宮頸癌是女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一，其在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中占據(jù)首位。宮頸癌一般惡化程度中等，臨床常通過根治性手術(shù)聯(lián)合輔助放化療進(jìn)行治療，患者1年、5年生存率并不低[1]。而影響宮頸癌患者臨床預(yù)后結(jié)局的主要因素為盆腔淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，一旦發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不僅加大了患者的臨床治療難度，同時也導(dǎo)致患者預(yù)后結(jié)局較差[2]。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)是目前唯一一種能夠觀察活體組織內(nèi)水分子擴(kuò)散運動情況的無創(chuàng)性影像學(xué)檢查，能夠簡介的反應(yīng)組織微觀結(jié)構(gòu)的細(xì)致變化，應(yīng)用于宮頸癌的診斷中具有較高的臨床價值，但在明確宮頸癌是否發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中仍存在諸多爭議[3]。本組研究通過對35例宮頸癌患者術(shù)前磁共振檢查以及與術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行比對，探討DWI聯(lián)合高分辨磁共振T2WI在宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價值，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料篩選2014年10月至2016年2月我院收治的宮頸癌患者35例，作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：所有患者均接受外科根治性手術(shù)證實為宮頸癌，患者術(shù)前均接受DWI聯(lián)合高分辨磁共振T2WI檢查；均為初次手術(shù)患者；對本組研究內(nèi)容及風(fēng)險事件完全知情同意，已通過我院倫理道德委員會審核；術(shù)前無放化療治療；無嚴(yán)重并發(fā)癥；排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：嚴(yán)重心腦血管疾??；嚴(yán)重心肝腎功能不全；精神疾??；幽閉恐懼癥患者；心臟支架；宮內(nèi)節(jié)育器放置者；鋼板鋼釘置入者。所有患者均為女性，年齡在31～78歲，平均年齡為(55.8±4.2)歲，病理結(jié)果證實鱗癌33例，腺鱗癌1例，腺癌1例，本組研究共送檢盆腔淋巴結(jié)474個，其中明確為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)99個，非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)375個。

1.2 研究方法所有患者均在術(shù)前接受磁共振檢查，應(yīng)用我院GE SIGNA EXCITE HDX 3.0T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)。采用8通道體部TORSOPA相控陣表面線圈?；颊咭瞬秃?小時候后檢查，且以流質(zhì)飲食為主，檢查前清理腸道，膀胱適度充盈?；颊呷⊙雠P位，定位掃描后，先行橫斷位及矢狀位高分辨非抑脂的快速自旋回波序列(FSE)T2WI，所得矢狀位圖像作為斜軸位掃描的定位圖像，斜軸位采用垂直于子宮頸，掃描參數(shù)：TR4800ms，TE120.5ms，視野20cm×20cm，矩陣384×224，層厚4mm，層間距0.5mm，NEX4次。非抑脂T1WI橫軸位采用快速自旋回波序列(FSE)，TR=400ms，TE=7.32ms，層厚8mm，層間距1mm；視野38cm×38cm，矩陣384×224。DWI采用單次激發(fā)EPI(echo planar imaging)序列行軸位掃描，擴(kuò)散系數(shù)b選取0，500s/mm2，方向為X、Y、Z3個方向，其中TR/TE為2960ms/73ms，層厚為4mm，間隔為1mm，視野38cm×38cm，矩陣為128cm×128cm，NEX=2。

1.3 觀察指標(biāo)觀察影像結(jié)果并進(jìn)行診斷及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的判斷，并計算淋巴結(jié)的ADC值，在多幅的DWI圖像中借助高分辨T2加權(quán)序列圖中顯示淋巴結(jié)最大界面的層面勾畫出感興趣區(qū)(region of interest, ROI)，后將ROI放置在擴(kuò)散系數(shù)b選取0，500s/mm2時淋巴結(jié)的中心區(qū)，盡可能排除偽影以及淋巴結(jié)壞死區(qū)作為ROI范圍，同時可根據(jù)軸位以及矢狀位T2WI明確淋巴結(jié)的具體邊界，后復(fù)制ROI至相應(yīng)區(qū)域獲取表觀擴(kuò)散系數(shù)圖，獲取相應(yīng)的淋巴結(jié)的ADC值，后繪制圓形ROI并選取最小的ADC值的ROI，記錄ADC值作為目標(biāo)淋巴結(jié)的最小ADC值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用IBM SPSS 19統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用t檢驗，應(yīng)用(±s)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05，表示結(jié)果具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 淋巴結(jié)的MRI表現(xiàn)35例宮頸癌患者T1WI中表現(xiàn)為低信號或等信號，而在T2WI上則表現(xiàn)為等信號與高信號，在DWI圖像中則表現(xiàn)為均勻性或不均勻性的高信號，而通過對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的MRI信號分析顯示，二者沒有明顯差異(P＞0.05)。見圖1-8。

2.2 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢出結(jié)果本組35例患者均成功完成子宮全切術(shù)以及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，磁共振對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性質(zhì)的診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果比較無顯著差異(P＞0.05)，不具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 磁共振與術(shù)后病理對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的診斷結(jié)果比較

2.3 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)ADC值的差異性觀察分析MRI影像結(jié)果并計算淋巴結(jié)的ADC值，對比轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)T2信號強(qiáng)度、平均ADC值以及最小ADC值，結(jié)果見表2。

表2 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)平均ADC值的比較

轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)T2信號強(qiáng)度略高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，但統(tǒng)計學(xué)分析無顯著統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者平均ADC值以及最小ADC值均明顯低于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(P＜0.05)。

3 討 論

磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的功能成像之一，同時DWI也是目前影像學(xué)檢查設(shè)備中唯一能夠在活體組織中觀察組織內(nèi)水分子圍觀運動的無創(chuàng)性檢查手段[6]。由于組織內(nèi)分子的運動是表現(xiàn)為隨機(jī)、微觀的熱運動狀態(tài)，因此當(dāng)液體濃度存在局部差異是可導(dǎo)致分子由高濃度向低濃度區(qū)域的擴(kuò)散運動，但由于沒有濃度梯度的影響，宏觀角度的擴(kuò)散運動將不能夠被觀察到，而在事實上微觀角度分子運動是沒有停止的，無時無刻不再運動著[7]。而當(dāng)人體內(nèi)組織、器官發(fā)生病變時，病理性改變導(dǎo)致正常組織中局部的細(xì)胞密度、細(xì)胞結(jié)構(gòu)以及細(xì)胞代謝等多方面發(fā)生巨大的變化，在這一變化過程中水分子在單位時間內(nèi)的擴(kuò)散距離也將發(fā)生不同程度的改變，這便是磁共振DWI成像的病理學(xué)以及生理學(xué)成像原理[8-9]。

目前磁共振的研究主要集中在功能成像方面，而對于DWI成像序列中180度負(fù)向脈沖的兩側(cè)施加一對相反方向，但強(qiáng)度以及持續(xù)時間完全相同的擴(kuò)散敏感梯度場均可獲取成功的DWI圖像，若組織內(nèi)水分子在敏感梯度場的方向上擴(kuò)散越來越自由，那么在擴(kuò)散梯度場施加期間擴(kuò)散的距離也將不斷的增大，并且隨著分子經(jīng)歷的磁場變化越來越大，組織信號的衰減程度也越來越明顯，這在信號表現(xiàn)中主要表現(xiàn)為DWI低信號以及ADC指標(biāo)的增大，而若水分子擴(kuò)散慢則信號表現(xiàn)為不斷的衰減狀態(tài)，這在信號表現(xiàn)上主要表現(xiàn)為DWI高信號但ADC值減小，因此磁共振DWI能夠通過測量施加擴(kuò)散敏感梯度場前后組織發(fā)生的信號強(qiáng)度變化檢測組織中水分子的擴(kuò)散狀態(tài)，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)組織中異常水分子的擴(kuò)散表現(xiàn)，可間接反映組織微觀結(jié)構(gòu)的變化特點以及具體的病變情況[10-11]。

高分辨磁共振T2WI檢查的應(yīng)用價值。高分辨磁共振T2WI用于宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢查主要在于觀察淋巴結(jié)的大小，并結(jié)合淋巴結(jié)大小的閾值進(jìn)行初步分析淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移[12]。目前臨床多推薦以10mm作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷閾值，并且將單個淋巴結(jié)的短徑超過10mm作為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大的典型征象，通過本組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的磁共振檢查信號缺乏明顯特征性，并且在高分辨磁共振檢查中可見T1WI為中等信號，而T2WI為等信號或高信號，內(nèi)部信號較為均勻，另有學(xué)者進(jìn)行增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可見輕度的強(qiáng)化改變，但對于其具體的診斷價值仍存在爭議。

圖1 矢狀位T2WI示宮頸癌（IIA期）呈高信號。圖4 DWI示宮頸癌（IIA期）呈高信號。 圖6 軸位T2WI示右閉孔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，呈等高信號，信號不均勻。圖2 軸位T2WI示宮頸癌（IIA期）呈高信號。圖3 橫軸位T1WI示宮頸癌（IIA期）呈等信號。圖5 橫軸位T1WI示右閉孔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，呈等信號。圖7 矢狀位T2WI示右閉孔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，呈等高信號，信號不均勻。圖8 DWI示宮頸癌右閉孔轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈高信號。

高分辨磁共振用于判斷盆腔淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性與敏感性仍較低，雖然高分辨磁共振較常規(guī)磁共振具有更高軟組織成像能力，成像效果也更為清晰，但在磁共振設(shè)備應(yīng)用診斷中，病理學(xué)角度對于已經(jīng)確定轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)無法作出準(zhǔn)確判斷而誤認(rèn)為是正常淋巴結(jié)或其他非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)等，或磁共振檢查可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)影，單個淋巴結(jié)短徑小于10mm無法診斷轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，但病理學(xué)檢查明確證實淋巴結(jié)已有腫瘤轉(zhuǎn)移、侵犯等，這些現(xiàn)象以及因素等均可導(dǎo)致診斷結(jié)果假陽性的發(fā)生，并且雖然成像質(zhì)量得到進(jìn)一步提升，但高分辨磁共振在辨別炎性淋巴結(jié)增生及宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面也有很大難度[13-14]。

另本組研究結(jié)果顯示，術(shù)前磁共振檢查發(fā)現(xiàn)短徑超過0.8cm盆腔淋巴結(jié)95個，其中明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移108個，與病理證實結(jié)果比較無顯著差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義；對比轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)T2信號強(qiáng)度以及ADC值可知，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)T2信號強(qiáng)度略高于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，但統(tǒng)計學(xué)分析無顯著差異，不具有統(tǒng)計學(xué)意義；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)患者平均ADC值以及最小ADC值均明顯低于非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，具有統(tǒng)計學(xué)意義。通過實驗回顧分析可知，磁共振DWI成像應(yīng)用脂肪抑制序列能夠有效抑制周圍脂肪信號，表現(xiàn)為明顯的低信號影像，并且對于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的信號表現(xiàn)均為高信號，這對于細(xì)小淋巴結(jié)的發(fā)現(xiàn)以及觀察具有重要價值，雖然高分辨磁共振僅可通過對淋巴結(jié)的大小進(jìn)行觀察，但結(jié)合DWI結(jié)果仍可提高磁共振對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性的敏感性與特異

性[15-16]。

而對實驗結(jié)果中平均ADC值以及最小ADC值的差異性研究顯示，由于轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)是由于惡性腫瘤的周圍浸潤導(dǎo)致，因此淋巴結(jié)內(nèi)的正常淋巴組織浸潤后被惡性腫瘤的組織所取代，而惡性腫瘤主要為致密性異常結(jié)果，細(xì)胞外間隙的水分子運動明顯受限，同時腫瘤細(xì)胞核質(zhì)比較高，細(xì)胞結(jié)構(gòu)更為致密，這也間接導(dǎo)致淋巴結(jié)內(nèi)的水分子運動受限制，因此DWI影像結(jié)果表現(xiàn)為高信號，但轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值明顯低于正常淋巴結(jié)的ADC值，通過測量目標(biāo)淋巴結(jié)的平均ADC值能夠量化的分析非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)良惡性組織病理形態(tài)的差異性，因而DWI聯(lián)合高分辨磁共振通過對淋巴結(jié)形態(tài)以及ADC值的計算，可實現(xiàn)對宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的精確診斷[17-18]。

對于本組研究存在卻不足以及缺陷分析認(rèn)為，首先本組研究的樣本容量僅為35例，樣本容量較少，這在客觀性以及代表性等多方面可能存在缺陷，并且宮頸癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的平均ADC值存在明顯的差異，但轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的ADC值存在大面積的重疊部分，這可能與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)具體的腫瘤細(xì)胞周圍浸潤程度以及組織壞死、液化程度密切相關(guān)，同時炎性淋巴結(jié)的增生也可導(dǎo)致ADC值存在差異，因此為進(jìn)一步研究DWI成像中ADC值在鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中仍需進(jìn)一步的實驗研究完善。

綜上所述，DWI聯(lián)合高分辨磁共振T2WI成像能夠清晰觀察宮頸癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，在鑒別轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中準(zhǔn)確性較高，同時可通過對淋巴結(jié)ADC值的定量分析預(yù)測宮頸癌是否發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，具有臨床應(yīng)用及推廣價值[19-21]。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

The Application Value of DWI Combined with T2WI of High Resolution MRI in Pelvic Lymph Node Metastasis of Cervical Cancer

WANG Zhi-tao, YANG Yao-wen, YANG Yao-hua, et al., Department of Radiology, the Affiliated General Hospital of Ningxia University, Yinchuan 750004, Ningxia Hui Autonomous Region, China

ObjectiveTo discuss the application value of DWI combined with T2WI of high resolution MRI in pelvic lymph node metastasis of cervical cancer.MethodsThirty-two cases with cervical cancer, which admitted in our hospital from October 2014 to February 2016, were selected as the research object. All patients were confirmed cervical cancer by surgery and pathology. Among these cases, 33 cases were squamous cell carcinomas, 1 case was gland scale cancer, 1 case was adenocarcinoma. All patients were preoperatively examined by DWI combined T2WI of high-resolution MRI. The Pelvic lymph node metastasis of cervical cancer was diagnosed according to the result of image and apparent diffusion coefficient (ADC) value of the lymph nodes. The average ADC value and minimum ADC value of non-metastasis lymph nodes and metastasis lymph node were compared.ResultsMRI examination preoperatively revealed 95 pelvic lymph nodes with short diameter greater than 0.8 cm and 108 lymph nodes with definite metastases, it was no significant different compared with the pathological results(P＞0.05). The T2 signal intensity of metastatic lymph nodes was slightly higher than the nonmetastatic lymph nodes, but it had no significant difference (P＞0.05). The average ADC value and the minimum ADC value of metastatic lymph nodes were significantly lower than that of non-metastatic lymph nodes, the difference was statistically different(P＜0.05).ConclusionDWI combined with T2WI of high-resolution MRI can clearly show pelvic lymph node metastasis of cervical cancer. Its accuracy in identification with nonmetastasis lymph nodes is higher. At the same time, it can judge whether pelvic lymph node is invaded by cervical cancer with the quantitative analysis of the ADC values. This technique has clinical application value.

DWI; High Resolution Magnetic Resonance; Cervical Cancer; Pelvic Lymph Node Metastasis

R445.2；R737.33

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.08.007

王志濤

2016-06-28