北京大學第三醫(yī)院放射科(北京 102413)

曹 麗

MSCT在嗜鉻細胞瘤診斷、鑒別及轉(zhuǎn)移評估中的應(yīng)用

北京大學第三醫(yī)院放射科(北京 102413)

曹 麗

目的探討多層螺旋CT(MSCT)在嗜鉻細胞瘤診斷、鑒別及轉(zhuǎn)移評估中的應(yīng)用。方法回顧性分析在我院住院使用

嗜鉻細胞瘤；多層螺旋CT；多期掃描；鑒別診斷

嗜鉻細胞瘤在臨床并不少見，典型癥狀為陣發(fā)性高血壓、血兒茶酚胺升高等，但部分為非功能性嗜鉻細胞瘤，臨床診斷較為困難。大部分患者嗜鉻細胞瘤為良性，手術(shù)切除即可；5%～26%為惡性嗜鉻細胞瘤，臨床表現(xiàn)和影像學檢查缺乏特異性，尤其在病灶周圍血管未受侵犯情況下，診斷難度較大[1]。隨著CT影像學發(fā)現(xiàn)，MSCT逐漸用于嗜鉻細胞瘤的診斷，具有掃描時間短、容積采集、空間分辨率高等優(yōu)點，有利于提高診斷準確率。對此，本文回顧性分析了74例嗜鉻細胞瘤MSCT診斷情況及影像學表現(xiàn)，探討其在疾病鑒別診斷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料納入2013年2月～2015年2月為我院住院接受131IMIBG(131I-間碘芐胍)治療的嗜鉻細胞瘤患者74例為研究對象，其中57例經(jīng)臨床病理及隨訪檢查證實，17例經(jīng)增強CT、臨床癥狀、實驗室指標及隨訪檢查診斷；其中男性48例，女性26例，年齡為15～74歲，平均(46.29±3.25)歲；49例腎上腺(66.22%)，25例腎上腺外(33.78%)，其中例膀胱副神經(jīng)節(jié)瘤4例(5.41%)，腹膜后副神經(jīng)節(jié)瘤9例(12.16%)，其他異位嗜鉻細胞瘤12例(16.22%)。臨床癥狀：血壓升高67例，心悸37例，頭痛42例，大汗39例。

1.2 檢查方法

1.2.1 MSCT檢查：采用SOMATOM Definition AS 16排螺旋CT(西門子公司)，掃描前30min口服500～800mL水充盈腸胃，對患者進行呼吸訓練。掃描期間輔助患者取仰臥位，對T11椎體上緣至L2椎體下緣進行掃描。掃描參數(shù)：管電壓和管電流分別為120kV、350mA，層厚0.625mm，采集時間為0.8s。增強掃描前先注射造影劑碘對比劑(300mgI/mL)，注射速率為3.5ml/ s，延遲23s～27s后行動脈期掃描，延遲60s～80s行靜脈期掃描。將掃描圖像傳輸至工作站中采用多平面重建、容積再現(xiàn)等技術(shù)上進行軸位、冠狀位和矢狀位重建。

由兩名經(jīng)驗豐富的影像科醫(yī)師采用單盲法觀察CT影像學資料，了解病灶的部位、形態(tài)、病灶內(nèi)囊化現(xiàn)象等。分析三期掃描的CT值，確定興趣區(qū)(ROI)，ROI覆蓋所測量的腎上腺腫瘤面積的1/2～2/3，不包括測量邊緣、囊性區(qū)、鈣化區(qū)等。

1.2.2 病理檢查：57例患者行手術(shù)治療，術(shù)中切除腫瘤標本行病理學檢查，采用4%甲醛液固定，常規(guī)石蠟包埋、切面，HE染色。觀察細胞學類型、腫瘤壞死、血管受侵等情況。

1.2.3 隨訪：對74例患者進行隨訪，隨訪時間至少6個月，若病理學檢查無惡性病變，且隨訪期未見腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，則確定為良性；若隨訪期出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，確定為惡性。

1.3 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級對比采用秩和檢驗；計量資料以(±s)表示，均行正態(tài)性和方差齊性檢驗，不符合正態(tài)分布變量進行自然對數(shù)轉(zhuǎn)化使其成正態(tài)或近似正態(tài)分布；兩組組間比較采用t檢驗，三組及以上比較采用方差分析，組內(nèi)比較采用LSD分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 瘤體的數(shù)目及大小本組74例患者，共76處病灶，其中良性16例18處，直徑為1.7～9.3cm，惡性58例58處，直徑為3.5～10.3cm。

2.2 MSCT診斷嗜鉻細胞瘤的準確性并與臨床病理對比MSCT診斷準確率為95.94%(71/74)，敏感性為93.75%，特異性為95.55%，見表1。

表1 MSCT診斷嗜鉻細胞瘤的準確性并與臨床病理對比(n)

2.3 良惡性嗜鉻細胞瘤大小分布對比良性腫瘤直徑以3～5cm為主，占61.11%；惡性腫瘤直徑以＞5cm為主、占82.76%，良惡性腫瘤大小分布具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 良惡性腫瘤大小分布對比（%）

2.4 良惡性嗜鉻細胞瘤三期掃描CT值對比良性腫瘤患者平掃期、動脈期、靜脈期CT值均顯著高于惡性腫瘤患者，具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 良惡性腫瘤三期掃描CT值對比（Hu）

2.5 良惡性嗜鉻細胞瘤MSCT影像學表現(xiàn)良性嗜鉻細胞瘤16 例18處，均有清晰邊界，以圓形、橢圓形或不規(guī)則狀為主；6處邊緣性壞死，呈弧形、小圓形等壞死，9處中央-邊緣壞死，3處無壞死；增強掃描期間，13處門脈期強化增強，5處門脈期增強減弱；其中2處腫瘤邊緣呈細顆粒狀鈣化(見圖1-4)。

惡性嗜鉻細胞瘤58例58處，大部分無清晰邊界，以圓形、橢圓形或不規(guī)則狀為主；其中11處邊緣壞死，57處中央-邊緣壞死；51處門脈期強化增強，7處門脈期增強減弱；8例瘤體中心呈斑片狀鈣化。58例病灶均存在包膜浸潤現(xiàn)象，隨訪發(fā)現(xiàn)均出現(xiàn)不同位置的轉(zhuǎn)移，部分伴隨多發(fā)轉(zhuǎn)移；其中21處肺臟，23處肝臟，27處骨骼，26處淋巴結(jié)，2處顱內(nèi)，1處腸道，2處膈肌。

3 討 論

3.1 嗜鉻細胞瘤的臨床分析嗜鉻細胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)等部位腫瘤，20～50歲為疾病高發(fā)年齡。一般家族型以雙側(cè)、多中心病灶為主，散發(fā)型以單側(cè)為主，可以此作為鑒別診斷家族型、散發(fā)型嗜鉻細胞瘤的重要標志[2]。臨床癥狀以血液中兒酚胺升高、陣發(fā)性血壓升高等為主，但部分無功能性嗜鉻細胞瘤無臨床表現(xiàn)，增加臨床診斷難度。嗜鉻細胞瘤的惡性率相對較低，病床并無判斷嗜鉻細胞瘤良惡性的標準，尤其未伴隨包膜、血管等受侵的腫瘤，臨床病理檢查也很難作出明確診斷。手術(shù)是臨床治療嗜鉻細胞瘤的常用方式，但良性和惡性嗜鉻細胞瘤患者的手術(shù)方式存在顯著差異。因此，嗜鉻細胞瘤術(shù)前應(yīng)先確定腫瘤的性質(zhì)，為臨床提供合理方案提供借鑒。

圖1 男性39歲，病理確診為嗜鉻細胞瘤；CT平掃示左側(cè)腎上腺區(qū)巨大軟組織腫塊影，內(nèi)部密度不均。圖2 增強CT動脈期示腫瘤明顯強化，中心強化程度較低，可見腹腔干及脾動脈包繞，受壓變細。 圖4 同一患者腹部增強CT冠狀位重建，左側(cè)腎上腺區(qū)巨大軟組織腫塊影，動脈期腫瘤明顯強化，中心強化程度較低，靜脈期病變呈不均勻明顯強化，部分強化程度有所減退，左腎、胰腺、左腎動靜脈、脾靜脈呈推壓表現(xiàn)。圖3 增強CT靜脈期病變呈不均勻明顯強化，部分強化程度有所減退。

3.2 MSCT表現(xiàn)近年來，隨著CT技術(shù)的快速發(fā)展，MSCT逐漸用于臨床診斷嗜鉻細胞瘤中，該診斷方法空間分辨率較高，能夠清楚顯示腎上腺周圍組織；后處理技術(shù)強大，可通過多平面重建、容積再現(xiàn)等進行圖像多方位重建，便于臨床觀察的病灶位置、大小等；具有操作方式簡便、無創(chuàng)的優(yōu)勢，被臨床醫(yī)患普遍接受[3]。本組研究中，以臨床病理和隨訪為“金標準”，MSCT診斷準確率為95.94%(71/74)，敏感性為93.75%，特異性為95.55%，準確性較高，與王衛(wèi)民等[4]研究結(jié)果相似。

良性嗜鉻細胞瘤CT表現(xiàn)為腫瘤形態(tài)呈類圓形、橢圓形或不規(guī)則狀，腫瘤直徑主要為以3～5cm居多，少數(shù)可達10cm以上；而惡性腫瘤直徑相對較大，形態(tài)以類圓形、橢圓形或不規(guī)則為主，腫瘤直徑多＞5cm。部分惡性腫瘤會侵犯包膜，出現(xiàn)瘤體浸潤后腫瘤直徑會明顯增大[5]，臨床可將腫瘤大小作為鑒別診斷嗜鉻細胞瘤良惡性的重要指標[6]。本組研究中，58處惡性病灶均存在包膜浸潤現(xiàn)象，隨訪發(fā)現(xiàn)均出現(xiàn)不同位置的轉(zhuǎn)移，部分伴隨多發(fā)轉(zhuǎn)移；以肺臟、肝臟、骨骼、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最為常見。國內(nèi)研究表明，嗜鉻細胞瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)可作為臨床診斷惡性嗜鉻細胞瘤的重要指標之一[7]。

瘤體囊變壞死是嗜鉻細胞瘤較為常見的影像學表現(xiàn)，可能與瘤體血管及血竇分布、瘤體包膜的纖維條深入瘤組織等有關(guān)，其中惡性腫瘤的囊變壞死率為100%[8]，嗜鉻細胞瘤的瘤體越大，出現(xiàn)囊變壞死的性質(zhì)越高[9]。本組研究發(fā)現(xiàn)，良性嗜鉻細胞瘤中，60處存在邊緣性或中央-邊緣壞死，12例無壞死；惡性中，14處均有囊變壞死；但因良惡性腫瘤均存在囊變壞死，在鑒別診斷中應(yīng)用價值有待提高。瘤體囊變?yōu)楦谎┬湍[瘤，CT增強掃描期間會明顯強化，能清楚觀察腫瘤壞死情況，對臨床早期診斷具有指導(dǎo)意義。本組研究中，良惡性嗜鉻細胞瘤CT增強掃描后動脈期掃描強化增強和減弱無明顯差異，無法用于良惡性鑒別診斷中。

3.3 鑒別診斷(1)轉(zhuǎn)移瘤：兩種腫瘤均可單側(cè)發(fā)病、囊變、壞死等，轉(zhuǎn)移瘤動脈期實質(zhì)CT值低于靜脈期CT值，且動脈期和靜脈期CT值均＜100Hu，可能與轉(zhuǎn)移瘤血管分布不均勻，且無血竇有關(guān)；嗜鉻細胞瘤靜脈期腫瘤仍處于強化狀態(tài)，CT值高于100 Hu[10-11]。(2)神經(jīng)纖維： 神經(jīng)纖維瘤為腎上腺神經(jīng)源性腫瘤中的良性腫瘤，CT掃描為低密度，增強掃描后瘤體表面強化，但瘤體內(nèi)部無強化，可以此作為鑒別診斷的重要影像學表現(xiàn)。

綜上所述，MSCT具有組織分辨率高、無創(chuàng)、操作簡便、重復(fù)檢查等優(yōu)勢，可作為臨床早期診斷嗜鉻細胞瘤的重要影響學方式。臨床可根據(jù)腫瘤大小、包膜浸潤、遠處轉(zhuǎn)移鑒別診斷嗜鉻細胞瘤，為臨床確定治療方案提供借鑒，但腫瘤囊性壞死、形態(tài)等在良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用價值并不大。

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(本文編輯: 黎永濱)

Application of MSCT in the Diagnosis, Differentiation and Metastasis Evaluation of Pheochromocytomas

CAO Li. Department of Radiology, No.3 Hospital of Peking University, Beijing 100000, China

ObjectiveTo investigate the application of multi-slice spiral CT (MSCT) in the diagnosis, differentiation and metastasis evaluation of pheochromocytomas.MethodsThe MSCT imaging data of 74 hospitalized patients with renal pheochromocytomas treated by 131I-MIBG (131I-metaiodobenzylguanidine) in Nuclide Diagnosis and Treatment Center in our hospital were retrospectively analyzed. The CT findings and differential diagnosis of benign and malignant tumors were also analyzed.ResultsThe diagnostic accuracy of MSCT was 95.94%, the sensitivity was 93.75% and the specificity was 95.55%. The differences in size, plain scan phase, arterial phase, venous phase CT values between benign and malignant pheochromocytoma were significant (P＜0.05). Benign and malignant pheochromocytomas were complicated with cystic degeneration or necrosis. The enhanced scan was enhanced. Malignant ones were with capsular infiltration. Follow-up found that there was metastasis at different sites and some were complicated with multiple metastasis.ConclusionMSCT can be used as an important imaging method for diagnosis and differential diagnosis of benign and malignant pheochromocytomas and distant metastasis.

Pheochromocytoma; Multi-slice Spiral CT; Multi-phase Scanning; Differential Diagnosis

R44；R81

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.08.004

曹 麗

2016-06-20

131I-MIBG(131I-間碘芐胍)治療的74例嗜鉻細胞瘤患者的MSCT影像學資料，總結(jié)CT影像學表現(xiàn)及良惡性腫瘤鑒別診斷。結(jié)果MSCT診斷準確率為95.94%，敏感性為93.75%，特異性為95.55%。良惡性嗜鉻細胞瘤大小及平掃期、動脈期、靜脈期CT值差異顯著，具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。良惡性嗜鉻細胞瘤均伴隨囊變壞死，增強掃描增強惡性病變均存在包膜浸潤，隨訪發(fā)現(xiàn)均出現(xiàn)不同位置的轉(zhuǎn)移，部分伴隨多發(fā)轉(zhuǎn)移。結(jié)論MSCT可作為嗜鉻細胞瘤早期診斷、良惡性鑒別診斷及腫瘤遠處轉(zhuǎn)移的重要影像學方式。