文·陳學(xué)恩

如何做好病歷檔案管理工作

文·陳學(xué)恩

病歷檔案是人們?cè)卺t(yī)院就醫(yī)期間形成的全部醫(yī)療檔案，即人們就醫(yī)后由患者或家屬陳述病情、病史以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行診斷、治療、護(hù)理和愈后追蹤過程中形成的全部記錄（包括各種文字、圖表，以及所有的實(shí)驗(yàn)室檢查和其他特殊檢查的報(bào)告等），它完整地記錄了病人歷次的檢查、治療和轉(zhuǎn)歸的全過程，以及與疾病有關(guān)的所有問題。病歷檔案從一定意義上講也是臨床醫(yī)學(xué)的法定文件。因此，加強(qiáng)病歷檔案管理，有效地保護(hù)和利用病歷檔案，為醫(yī)療事業(yè)發(fā)展和社會(huì)各方面服務(wù)意義重大。

一、病歷檔案的作用

（一）病歷檔案是醫(yī)院管理的重要信息庫

病歷檔案是臨床實(shí)踐的原始記錄，是病人的保健參考資料。一份內(nèi)容完整的病歷檔案，是醫(yī)學(xué)教學(xué)活的教科書，是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的重要參考資料，是醫(yī)院管理重要的信息資源，是醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)數(shù)量和質(zhì)量統(tǒng)計(jì)的可靠依據(jù)。病歷檔案記載了每個(gè)病人的疾病情況、診療方法和效果，可以在一定程度上反映一個(gè)醫(yī)院的發(fā)展史。另外，病歷檔案還是醫(yī)療糾紛處理、傷殘?jiān)u定、訴訟案件調(diào)查的重要法律依據(jù)。因此說病歷檔案是一個(gè)醫(yī)院最寶貴珍藏，也最有利用價(jià)值的檔案財(cái)富。

（二）病歷檔案是醫(yī)療教研工作的重要參考

病歷檔案對(duì)于醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療、教學(xué)、研究都具有十分重要的意義。一個(gè)完整的病歷檔案可以指出通向正確診斷的途徑，是確立病人診斷和選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨傅年P(guān)鍵。特別是罕見病例檔案，對(duì)于類似病案的診治具有舉足輕重的作用。運(yùn)用醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)的方法對(duì)病歷檔案進(jìn)行分析，可以提取出各種有價(jià)值的資料，找出疾病發(fā)生和治療的規(guī)律，為醫(yī)學(xué)科學(xué)的研究工作提供可靠依據(jù)，推動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。臨床醫(yī)師可根據(jù)既往某類疾病的病歷檔案回顧總結(jié)，得出某些規(guī)律性的結(jié)論來提高臨床工作，也可有計(jì)劃地進(jìn)行一些前瞻性研究，按照要求規(guī)范記錄病歷檔案，為豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)寶庫提供研究資料。

（三）病歷檔案是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的重要法律依據(jù)

一方面，病歷檔案為醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的健康發(fā)展提供可靠依據(jù)。病歷檔案可以為保險(xiǎn)公司提供所有需要的真實(shí)信息，為保險(xiǎn)公司及被保險(xiǎn)人雙方利益均得提供重要依據(jù)。另一方面，病歷檔案為解決醫(yī)療糾紛提供真實(shí)有效的依據(jù)。隨著我國醫(yī)患糾紛越來越多，病歷檔案作為解決醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)越來越被人們所重視，它可以客觀全面地反映病人住院期間的就診情況，成為保護(hù)病人、醫(yī)生及醫(yī)院利益的重要記錄。病歷檔案還是處理各種肇事、事故和傷殘鑒定的重要文件，根據(jù)病歷檔案做出的檢查分析，可以準(zhǔn)確推斷出責(zé)任所在。

二、樹立“四個(gè)意識(shí)”，做好病歷檔案管理工作

（一）要樹立危機(jī)意識(shí)

隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，人類社會(huì)進(jìn)入一個(gè)大變革的時(shí)代，人們的工作、學(xué)習(xí)和生活方式、方法都在發(fā)生深刻的變化。各種新理論、新技術(shù)、新產(chǎn)品、新方法的出現(xiàn)，使人類社會(huì)的許多領(lǐng)域中的傳統(tǒng)模式受到?jīng)_擊和挑戰(zhàn)。面對(duì)日新月異的變化，病案管理不改革、不發(fā)展、不實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化，就會(huì)被時(shí)代所淘汰。因此，作為病案工作者首先要樹立危機(jī)意識(shí)，正視條件和困難，明確自己所擔(dān)負(fù)的重要責(zé)任和使命，變壓力為動(dòng)力，促使病案管理工作與時(shí)俱進(jìn)，加快發(fā)展。

（二）要樹立超前意識(shí)

我國加入“WTO”后，社會(huì)發(fā)展步伐加快，醫(yī)療事業(yè)與國際接軌，對(duì)病案管理提出更高的要求。面對(duì)機(jī)遇與挑戰(zhàn)，病案工作者必須盡快拋棄不利于病案管理發(fā)展的傳統(tǒng)的、舊的思想觀念和工作方法，學(xué)會(huì)用各種現(xiàn)代化的新理論、新思想武裝頭腦，勇于創(chuàng)新，大膽改革，把握住時(shí)代的脈搏，找準(zhǔn)病案管理的發(fā)展方向和工作重點(diǎn)，用超前意識(shí)來發(fā)展病案管理事業(yè)。面對(duì)新技術(shù)、新條件、新形勢(shì)，早認(rèn)識(shí)、早轉(zhuǎn)變、早動(dòng)手、早發(fā)展，跟上時(shí)代發(fā)展的步伐，做到無愧于社會(huì)、無愧于時(shí)代。

（三）要樹立創(chuàng)新意識(shí)

“創(chuàng)新是一個(gè)民族進(jìn)步的靈魂，是一個(gè)國家興旺發(fā)達(dá)的不竭動(dòng)力，是一個(gè)政黨永葆生機(jī)的源泉。”病案管理工作要上質(zhì)量、上水平，開拓創(chuàng)新是必經(jīng)之路。當(dāng)前擺在我們病案工作者面前的一系列問題，如電子文件大量產(chǎn)生帶來的病案歸檔、保管、利用問題，醫(yī)療體制改革后病案管理方式和手段如何變革的問題，信息共享與病案提供利用手段落后的問題，等等，都需要我們創(chuàng)新思想觀念、創(chuàng)新工作思路、創(chuàng)新管理方式，以創(chuàng)新謀求病案管理持續(xù)發(fā)展。

（四）要樹立服務(wù)意識(shí)

病案工作主要任務(wù)，一是病案的保管與管理，二是病案的利用服務(wù)。我們要樹立服務(wù)意識(shí)，在管理好病案的同時(shí)，注重開發(fā)病案檔案為醫(yī)療工作服務(wù)，為人民群眾健康服務(wù)，為醫(yī)學(xué)研究服務(wù)。做到醫(yī)療工作開展到那里，病案工作就服務(wù)到哪里；人民群眾什么時(shí)候需要，我們就什么時(shí)候提供，讓病案檔案工作會(huì)得到社會(huì)的承認(rèn)、理解和支持。

（作者單位：山東省文登整骨醫(yī)院）