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乳腺癌篩查——國際癌癥研究機構(gòu)(IARC)工作組觀點

【關(guān)鍵詞】乳腺腫瘤；篩查；死亡率

【Key words】Breast neoplasms;Screening;Mortality

致編者：

國際癌癥研究機構(gòu)(IARC)報告并未體現(xiàn)專家共識。有作者對乳腺癌篩查提出質(zhì)疑，并撰寫報告發(fā)表在主要醫(yī)學期刊中，然而這些作者并未被納入專家組。

未接受乳腺癌篩查年輕女性乳腺癌相關(guān)死亡率的下降幅度超過接受乳腺癌篩查年輕女性。在挪威和丹麥，較早引入乳腺癌篩查地區(qū)的乳腺癌相關(guān)死亡率與較晚引入乳腺癌篩查地區(qū)相似。乳腺癌相關(guān)死亡率的下降主要是因為治療水平的提高，而非篩查。然而，IARC的預測中并未提到治療的影響。在人口統(tǒng)計學中，篩查對發(fā)生率的影響非常明顯，乳腺癌發(fā)病率在25年間由25%增長到50%。這是過度診斷的結(jié)果，癌癥的發(fā)現(xiàn)本身不會造成死亡或者癥狀。

在人口統(tǒng)計學中，雖然不會體現(xiàn)出篩查的益處，但主要的危害卻是非常明顯的。IARC認為建模和病例對照研究證實死亡率大幅降低，且很少出現(xiàn)過度診斷，但是這些結(jié)果與觀察數(shù)據(jù)或者大多數(shù)可靠的隨機對照試驗結(jié)果并不一致。

(Karsten J.J?rgensen，Susan Bewley)

致編者：

羅比-塞克雷坦(Lauby-Secretan)等發(fā)表的報道提到，有充足的證據(jù)證明70～74歲女性接受乳腺癌篩查可降低乳腺癌相關(guān)死亡率。但是回顧9項乳腺癌篩查試驗(瑞典兩國試驗)之后，發(fā)現(xiàn)僅有1項研究對象為70歲以上女性。在瑞典兩國試驗中，納入年齡為40～74歲的女性，亞組分析無法體現(xiàn)70～74歲接受乳腺癌篩查女性的乳腺癌相關(guān)死亡率下降。此外，在年長女性中，乳腺癌篩查導致過度診斷的比例較高，過度診斷會造成不必要的治療和治療相關(guān)死亡率過高。鑒于乳腺癌相關(guān)死亡率控制效果不佳，且治療相關(guān)死亡率上升，70歲以上女性的乳腺癌篩查可能會造成全因死亡率的小幅上升，通常不應推薦70歲以上女性進行乳腺癌篩查。

(Ismail Jatoi)

致編者：

IARC工作組對乳腺癌篩查持肯定觀點。然而，IARC工作組在描述乳腺癌篩查益處時使用相對化詞語，而在提到其危害時使用絕對化詞語。如果重要結(jié)論均用絕對化詞語，結(jié)論會更有說服力。結(jié)果應包括乳腺癌相關(guān)死亡率、總死亡率、假陽性結(jié)果和過度診斷。一項乳腺癌篩查評估得出結(jié)論，乳腺癌篩查的純受益其實是很少的。

(Stephen P.Fitzgerald)

編者回復：

IARC工作組成員是各個領(lǐng)域?qū)＜?，無真正或明顯的利益沖突。依據(jù)文獻檢索結(jié)果，找到發(fā)表過干預相關(guān)研究的專家，包括隨機對照試驗的共同作者和對乳腺癌篩查提出質(zhì)疑的專家。此外，工作組還包括篩查技巧專家、描述性流行病學專家、風險因素專家和乳腺癌治療專家。地理多元性因素也被納入研究。

對隨機對照試驗進行回顧是為了評估乳腺癌篩查的功效(efficacy)而非有效性(effectiveness)。盡管隨機對照試驗的證據(jù)如今仍然具有重要性，但是必須以當前篩查服務證據(jù)評估加以補充。

對于乳腺癌篩查有效性的評估，高質(zhì)量群組研究能夠提供信息量最大的數(shù)據(jù)。工作組將重點放在隨訪時間長、試驗設計優(yōu)良的研究，尤其是那些控制在研究期限內(nèi)、篩查與非篩查研究對象的時間和地理差異小、并且對首要指標相關(guān)的個體差異加以控制的研究。這些研究對治療效果和過度診斷進行了解釋。此外，工作組特別對過度診斷的可能性進行評估，并得出結(jié)論，即50～69歲女性過度診斷的證據(jù)充足。

包含上述因素的病例對照試驗也被納入評估，結(jié)果大多與群組試驗一致。相比之下，大多數(shù)地區(qū)與時間死亡率比較的生態(tài)研究被指出信息不充足，因為其沒有對長期趨勢或人口特點的潛在混淆因素進行充分控制。建模研究未被納入有效性評估。

專家組針對所有結(jié)局(包括乳腺癌相關(guān)死亡率和過度診斷)采用相同方法，因為這些方法主要是基于發(fā)生率的死亡率研究。工作組對乳腺癌篩查的有利和不利影響之間的平衡進行評估，得到的結(jié)論為50～69歲女性的乳腺癌篩查有利無弊。另外，以發(fā)生率為基礎(chǔ)的群組死亡率研究始終得出同樣的結(jié)論，即接受乳腺癌篩查的70～74歲女性的乳腺癌相關(guān)死亡風險大幅下降。

(Béatrice Lauby-Secretan，Dana Loomis，Kurt Straif)

(原文見：http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsr1504363)

(本刊編輯部譯)

·專題研究·

【編者按】他汀類藥物(statins)是動脈粥樣硬化性心血管疾病一級預防和二級預防的基石。全世界有超過2億人服用此類藥物，僅美國就有3 000多萬人。許多大型研究已經(jīng)證實，他汀類藥物可降低冠心病的發(fā)病率和死亡率，減慢動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)展，甚至使斑塊消退，從而打破了冠心病不可逆轉(zhuǎn)的傳統(tǒng)觀念。然而，他汀類藥物也可通過過度降低膽固醇或其他機制產(chǎn)生有害作用。臨床試驗中他汀類藥物有關(guān)的非心血管獲益包括減少造影劑腎病和胰腺炎發(fā)生率，而非心血管危害包括肌病、糖尿病、認知功能障礙、勃起功能障礙、慢性阻塞性肺疾病和白內(nèi)障。盡管大部分人群可耐受他汀類藥物，但他汀類藥物使用后的潛在危害也引起了廣泛的關(guān)注。本期“專題研究”欄目組織多位專家，探討他汀類藥物與新發(fā)糖尿病關(guān)系的研究進展，他汀類藥物對慢性心力衰竭合并中樞性睡眠呼吸暫停患者的影響，他汀類藥物對穩(wěn)定性冠心病患者脂蛋白(a)水平的影響，文獻分析他汀類藥物對終末期慢性腎臟病患者和非終末期慢性腎臟病患者心血管保護作用的有效性及安全性，為臨床合理用藥提供依據(jù)。

·全科醫(yī)學工作瞭望·

【編者按】《國際癌癥研究機構(gòu)(IARC)工作組乳腺癌篩查簡報》于2015-06-03在線發(fā)表于《新英格蘭雜志》，IARC對經(jīng)乳腺鉬靶X線攝影檢查篩查乳腺癌的利弊進行了細致評估后，推薦50～69歲女性接受篩查利大于弊。部分讀者對IARC工作組編者提出疑問，認為IARC報告未體現(xiàn)專家共識，IARC工作組編者對其疑問進行了解答。