文?白永梅

淺論社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)保障機制的構(gòu)建

文?白永梅

電子健康檔案（電子健康檔案），也稱為電子健康記錄，是電子化的健康檔案。在我國2009年發(fā)布的《健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標準》和《基于健康檔案的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設(shè)指南（試行）》中將健康檔案分別定義如下：“電子健康檔案是居民健康管理（疾病預(yù)防、健康保護、健康促進等）過程的規(guī)范、科學記錄，以居民個人健康為核心，貫穿整個生命過程，涵蓋各種健康相關(guān)因素，實現(xiàn)多渠道信息動態(tài)收集，滿足居民自我保健和健康管理、健康決策需要的信息資源”；“電子健康檔案是以計算機可處理形式存在的，有關(guān)個人全生命周期健康狀態(tài)和醫(yī)療保健行為的信息資源庫，并且能夠安全的傳輸，各級授權(quán)用戶均可對其進行訪問”。

我國電子健康檔案的建設(shè)和發(fā)展是伴隨著新醫(yī)改方案的正式發(fā)布開始的，目前，電子健康檔案采集模式及應(yīng)用模式已在逐步完善中，衛(wèi)生信息化建設(shè)除了在建設(shè)廣度上不斷擴展外，健康檔案應(yīng)用的深度也在不斷增加。由于信息化技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)以及人類社會的不斷發(fā)展，電子健康檔案快速發(fā)展，其在日常查詢利用、醫(yī)療費用支出等方面的優(yōu)勢日益顯現(xiàn)，這是國家衛(wèi)生事業(yè)向前發(fā)展的必然趨勢。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為服務(wù)一個區(qū)域人口密度極大的特殊機構(gòu)，電子健康檔案系統(tǒng)的構(gòu)建對其意義重大。為使社區(qū)居民電子健康檔案的管理系統(tǒng)設(shè)計在運行時可以符合現(xiàn)實醫(yī)療健康要求，必須把構(gòu)建社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)的保障機制做為重中之重，確保該系統(tǒng)在區(qū)域衛(wèi)生醫(yī)療健康服務(wù)工作中正常高效運作，真正發(fā)揮作用。本文以保障社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)高效、安全、有序運行為目標，從政策導(dǎo)向、技術(shù)支撐、資源集成、管理協(xié)調(diào)以及風險控制等幾個方面論述保障機制的構(gòu)建、運行及現(xiàn)實意義。

一、機制構(gòu)建及側(cè)重目標

保障機制從政策導(dǎo)向、技術(shù)支撐、資源集成、管理協(xié)調(diào)以及風險控制等五個方面切入構(gòu)建：

（一）政策導(dǎo)向機制

政策導(dǎo)向機制主要是政府政策導(dǎo)向的驅(qū)動，其包括政策制定和規(guī)劃引導(dǎo)。它包括建立社區(qū)居民衛(wèi)生保健機構(gòu)及其檔案組織，制訂和執(zhí)行規(guī)劃的準則，建立遠期和近期目標，根據(jù)目標決定行動的方向。政策導(dǎo)向作為“區(qū)域衛(wèi)生保健機構(gòu)健康檔案管理工作確定發(fā)展目標、探索發(fā)展途徑的重要頂層設(shè)計與管理工具”，不僅僅向用戶宣示了醫(yī)療機構(gòu)的文化價值，更重要的是在宏觀層面為實踐的未來發(fā)展指明趨勢，重點發(fā)揮了政策的指導(dǎo)作用。

在構(gòu)建社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)體系中，應(yīng)拓展醫(yī)學和檔案學兩個行業(yè)之間的高層交流與合作。首先，區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)和檔案部門，從管理水平，保證合作計劃和政策導(dǎo)向的互通。第二，加強醫(yī)療機構(gòu)中檔案部門從業(yè)務(wù)一級的規(guī)劃管理向與面向政策的安全合作聯(lián)動。再次，開展務(wù)實合作，為規(guī)劃及發(fā)展規(guī)劃系統(tǒng)，支持合作規(guī)劃和政策指導(dǎo)，從政策層面實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。政策導(dǎo)向機制使管理者能夠基于醫(yī)療健康發(fā)展、信息共建與共享理論而制定引導(dǎo)社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)的宏觀法律政策，切實推進其成效。因此，應(yīng)該立足于居民健康發(fā)展，借助國家政策導(dǎo)向力量實現(xiàn)管理機構(gòu)的發(fā)展，或者制定醫(yī)療健康事業(yè)與檔案事業(yè)合作發(fā)展政策，以建立社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)的政策導(dǎo)向保障機制。

（二）技術(shù)支撐機制

社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)必須依靠數(shù)字信息技術(shù)和相關(guān)技術(shù)標準。健康檔案數(shù)字化管理與傳統(tǒng)實體服務(wù)的物理空間管理的最大差異在于對數(shù)字信息技術(shù)和相關(guān)技術(shù)標準的支持。如果沒有數(shù)字信息技術(shù)作為支持，那么社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)的記錄只能是“紙上談兵”；如果沒有相關(guān)技術(shù)標準，尤其是常見的數(shù)據(jù)描述和互操作性標準、統(tǒng)一開放協(xié)議，那么社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)就無法真正實現(xiàn)電子健康檔案數(shù)字資源的深層次共享與無縫鏈接。因此，相關(guān)技術(shù)開發(fā)與標準制定是社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)發(fā)展中不可或缺的重要支柱之一。

數(shù)字信息技術(shù)與相關(guān)標準對社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)發(fā)展的重要支撐主要表現(xiàn)在：紙質(zhì)載體健康檔案數(shù)字化處理技術(shù)、電子健康檔案數(shù)據(jù)存儲技術(shù)、統(tǒng)一開放協(xié)議以及分布式異構(gòu)數(shù)據(jù)跨庫檢索技術(shù)等。紙質(zhì)載體健康檔案數(shù)字化處理技術(shù)作為社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)的前提，確保真實性和原始性，特別是在原始信息數(shù)據(jù)的可用性。社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)在構(gòu)建中首先必須引入高清圖像處理技術(shù)并遵循相關(guān)標準作為檔案數(shù)字化處理技術(shù)的重要一環(huán)。實踐中，檔案數(shù)據(jù)存儲技術(shù)作為社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)的重要基石為其保障了關(guān)鍵的后臺管理秩序。如果最重要的數(shù)據(jù)存儲技術(shù)的管理不能保證整個系統(tǒng)的正常運行，那么它將導(dǎo)致管理納入“癱瘓”的困境。社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)未來的發(fā)展趨勢必將由信息服務(wù)轉(zhuǎn)為知識服務(wù)，高要求的數(shù)據(jù)存儲技術(shù)將變得越來越需要，因此，健康檔案管理機構(gòu)可以根據(jù)自身數(shù)據(jù)規(guī)模與服務(wù)內(nèi)容以及發(fā)展規(guī)劃，采取諸如數(shù)據(jù)庫存儲、索引存儲、云存儲或使用網(wǎng)絡(luò)附加存儲。統(tǒng)一開放協(xié)議作為社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)中檔案信息互操作實現(xiàn)的依據(jù)，為其進入真正意義的無縫鏈接提供了數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換標準。如果沒有相關(guān)互操作標準以及統(tǒng)一開放協(xié)議賦予數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換的可能性，那么社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)就無法實現(xiàn)跨庫檢索的異構(gòu)系統(tǒng)平臺與數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)一訪問，其健康服務(wù)拓展就會受到局限。社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)中必須遵循統(tǒng)一開放協(xié)議。

（三）資源集成機制

實體醫(yī)療檔案部門已收藏有極其豐富的檔案，其數(shù)字集成化和信息管理的同時必須基于電子健康檔案信息資源的充分整合。這是保證健康檔案服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵因素。從資源建設(shè)角度看，社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)中對所能實現(xiàn)的存取信息資源數(shù)量的提供，直接影響著其服務(wù)的可持續(xù)性，這一點已在社區(qū)居民電子健康檔案管理實踐中達成了共識，信息資源數(shù)量集成是未來重點突破的主要任務(wù)之一。

為了保障社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)的可持續(xù)發(fā)展，必須構(gòu)建行之有效的數(shù)字資源集成機制。首先，健康檔案的機構(gòu)必須依靠自己的資源處理檔案信息數(shù)字化，這之中醫(yī)療檔案機構(gòu)肩負著特別的重任。健康檔案機構(gòu)必須建立數(shù)字化建設(shè)的檔案信息系統(tǒng)發(fā)展計劃，逐步實現(xiàn)數(shù)字化、集成到數(shù)據(jù)系統(tǒng)的管理。第二，優(yōu)化電子健康檔案的數(shù)字信息資源整合模式。正確選擇數(shù)字資源集成模式是提高這一管理系統(tǒng)管理效率的重要基礎(chǔ)。

（四）管理協(xié)調(diào)機制

社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)最根本的特點在于降低了用戶在實體空間獲取檔案信息的復(fù)雜程度，實現(xiàn)了居民虛擬空間即時、便捷獲取健康檔案信息，但這一功能實現(xiàn)的前提是相關(guān)主體的積極參與，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、心理咨詢中心、公共醫(yī)院（檔案部門為主）與檔案館的共同參與，醫(yī)院與檔案館需要在人力、財力以及信息資源等方面給予配合。

由此可見，對參與主體的管理協(xié)調(diào)已成為社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)構(gòu)建中重要的保障機制。為了改變目前各參與主體在管理系統(tǒng)服務(wù)參與中的不平衡性，必須確立相應(yīng)的管理協(xié)調(diào)機制以保證多方面參與主體的積極性。首先，打破這些機構(gòu)都基于多年的傳統(tǒng)和“碎片”心態(tài)的形成。立足實踐與學術(shù)兩個層面，或者自上而下，由政府和學術(shù)界牽頭引導(dǎo)；或者自下而上，由各相關(guān)機構(gòu)合作進行理論探討與業(yè)務(wù)交流，逐步提高醫(yī)療健康機構(gòu)中檔案管理部門參與的積極性。其次，加大高校與科研機構(gòu)對社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)科研項目的支持。參與主體的積極性一定程度上取決于對這一服務(wù)平臺的支持度，當高校與科研機構(gòu)對這一系統(tǒng)構(gòu)建與維護能夠提供有力的管理保障時，醫(yī)療健康機構(gòu)中的檔案管理部門則完全可以依托自身資源和職能積極投身到這一管理系統(tǒng)服務(wù)體系當中。最后，根據(jù)各地區(qū)的居民健康檔案管理機制的不同，建立社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)的宏觀管理調(diào)控機構(gòu)，由政府部門賦予其相應(yīng)的職能，基于利益均衡機制，使各參與者在利益協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)上，依據(jù)醫(yī)療機構(gòu)、心理健康機構(gòu)、檔案館等的服務(wù)宗旨與工作特性，實現(xiàn)相互之間的分工合作，將參與態(tài)度轉(zhuǎn)負為正，合力推進電子健康檔案管理系統(tǒng)的發(fā)展。

（五）安全控制機制

社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)是一個涉及眾多因素的工程體系，無論是組織還是人力、物力、財力方面的投入都是巨大且必須是持續(xù)性的，因此，在這一合作發(fā)展中追求利益最大化的同時伴隨著一定的風險，主要包括戰(zhàn)略風險、技術(shù)性風險、管理風險、信息性風險等。

戰(zhàn)略風險是指該項目系統(tǒng)不能按照當初擬定的戰(zhàn)略規(guī)劃如期完成的可能性。這一風險在由多個組織機構(gòu)參與的社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)中也依然如此。在制定戰(zhàn)略計劃時，組織者盡管做了初步可行性分析，但技術(shù)上的困難還是有一些情況是不可避免的。技術(shù)性風險是指社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)中基于網(wǎng)絡(luò)與計算機通信安全隱患而導(dǎo)致的檔案信息內(nèi)容安全存在風險。尤其對于檔案這一特殊信息載體而言，因其保密性遠遠高于其他，在社區(qū)居民電子健康檔案的數(shù)字化轉(zhuǎn)換與存儲及利用中安全風險更高，這使它有很大的技術(shù)風險，技術(shù)保障不到位就有可能導(dǎo)致數(shù)據(jù)錯亂、信息丟失、隱私泄露等諸多風險。管理風險是指管理和操作過程中由于信息不對稱、管理不善、協(xié)調(diào)不力、判斷力差、管理水平不夠所出現(xiàn)的問題，主要是指管理過程中未能協(xié)調(diào)各參與者的工作，導(dǎo)致可能在健康檔案服務(wù)權(quán)責不清、資源集成不力等而出現(xiàn)管理漏洞的問題。實際上，這種類型的風險在電子健康檔案管理領(lǐng)域并不少見。信息性風險是指檔案信息資源本身出現(xiàn)的不客觀、不完整、不真實、有遺漏、有錯誤等問題造成的風險。檔案信息的本質(zhì)屬性即為其原始記錄性，若檔案信息本身出現(xiàn)可能造成風險的因素，則在其管理系統(tǒng)的后續(xù)工作中便會存在更大風險。該風險會對技術(shù)性風險、管理風險等形成風險的疊加，造成嚴重的后果。

基于此，必須在社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)中分別制定風險安全控制策略以保證其穩(wěn)定且可持續(xù)發(fā)展。為了有效控制戰(zhàn)略風險與管理風險，必須在項目啟動之前設(shè)立專門的項目協(xié)調(diào)管理小組，嚴謹論證項目系統(tǒng)在資金投入、管理等方面的可持續(xù)運行性，并通過法律法規(guī)定責以及制定專門的組織管理章程確保參與主體的責任與義務(wù)。此外必須明確的發(fā)展目標和任務(wù)的項目系統(tǒng)中，通過設(shè)置任務(wù)的進度和時間表等常規(guī)方法確保低戰(zhàn)略風險的發(fā)生率。在這一管理系統(tǒng)中，必須劃定嚴格的管理權(quán)限，對于不同級別的管理人員授予不同的信息管理權(quán)限，并依據(jù)在線資源的保密級別，賦予用戶的不同訪問權(quán)限，這樣就可以做到從前臺與后臺兩個方向降低技術(shù)性風險。而信息性風險的控制策略則必須依托人文與技術(shù)雙重控制，首先必須提高管理人員的維護檔案原始性的意識，從管理系統(tǒng)服務(wù)源頭抓起，嚴格管理他人健康信息隱私權(quán)；其次，確立風險轉(zhuǎn)移策略，通過管理者免責條款與用戶法律責任條款等使用戶在利用電子健康檔案的同時承擔檔案信息侵權(quán)風險；

二、機制運行的現(xiàn)實意義

社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)在管理協(xié)調(diào)機制支持下，各參與主體打破傳統(tǒng)束縛，積極參與這一管理，推動并合作制定與其相關(guān)的政策與規(guī)劃。政策導(dǎo)向機制以其引導(dǎo)的技術(shù)應(yīng)用需求，催化相關(guān)技術(shù)開發(fā)與標準的制定，促進了技術(shù)支撐機制的完善，在技術(shù)標準逐漸發(fā)展的基礎(chǔ)上，健康檔案信息資源集成也會伴隨其日益成熟，進而推動以技術(shù)發(fā)展與標準制定為奠基石的社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)所需的資源集成機制不斷完善，通過技術(shù)支撐實現(xiàn)資源集成，為社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)提供豐富的資源基礎(chǔ)保障。資源集成機制的發(fā)展必須依靠技術(shù)與參與主體支持，因此其要求技術(shù)及標準不斷升級以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、心理咨詢中心、公共醫(yī)院（檔案部門為主）與檔案館等的認可與參與。只有技術(shù)標準的發(fā)展才能為管理系統(tǒng)提供先進的資源集成工具，只有當主體充分認識到社區(qū)居民電子健康檔案服務(wù)的價值并積極提交信息資源以共享，才能實現(xiàn)以技術(shù)為支撐的資源集成機制。同時，隨著信息資源數(shù)量的不斷增加，如何有效地對這些資源進行管理，也使管理者在服務(wù)實踐中通過協(xié)調(diào)參與主體利益來均衡，推動各機制的順利運行具有現(xiàn)實意義。

社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)作為未來區(qū)域健康人群管理的必然趨勢，其可持續(xù)性發(fā)展必須依賴于完善的保障機制。此保障機制，提供政策指導(dǎo)的導(dǎo)航指導(dǎo)、技術(shù)支持建設(shè)的管理系統(tǒng)提供的關(guān)鍵路徑可操作，而資源集成又為其長效發(fā)展輸送了必需的基礎(chǔ)源泉，安全控制機制作為核心機制有效地緩沖并控制了社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)發(fā)展中可能存在的風險。在五大保障機制下各自需求、深化和成熟，能夠共同努力促進社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)的快速發(fā)展。但是我們也應(yīng)該看到，社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)目前仍然處于起步階段，與其他檔案信息服務(wù)相距甚遠，因此這五大保障機制的運行還需要在實踐中不斷調(diào)試、不斷協(xié)調(diào)優(yōu)化，使其聯(lián)動運轉(zhuǎn)，促進社區(qū)居民電子健康檔案管理系統(tǒng)合理構(gòu)建與穩(wěn)步發(fā)展。

（作者單位：煙臺市煙臺山醫(yī)院）