張維斌

（重慶市腫瘤研究所/重慶市腫瘤醫(yī)院，重慶　400030）

·藥事管理·

虛高藥價(jià)的成因及治理策略探討Δ

張維斌＊

（重慶市腫瘤研究所/重慶市腫瘤醫(yī)院，重慶400030）

目的：探討虛高藥價(jià)的成因及相關(guān)治理策略。方法：從藥品價(jià)格形成、藥品流通及交易、醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用等方面系統(tǒng)地分析虛高藥價(jià)的成因，提出治理虛高藥價(jià)的總體思路和實(shí)施策略。結(jié)果與結(jié)論：定價(jià)機(jī)制不健全、藥品流通環(huán)節(jié)眾多、采購(gòu)交易制度不完善、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制等多種因素導(dǎo)致了虛高藥價(jià)的形成。建議治理虛高藥價(jià)應(yīng)從健全藥品價(jià)格市場(chǎng)形成機(jī)制、推進(jìn)藥品流通領(lǐng)域改革、完善藥品集中采購(gòu)交易機(jī)制入手，同時(shí)加快醫(yī)保支付制度改革、深化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革和健全藥品綜合監(jiān)管法律法規(guī)，以逐步完善藥品價(jià)格管理制度，實(shí)現(xiàn)藥品合理定價(jià)。

藥品價(jià)格；虛高藥價(jià)；成因；治理策略

自1997年以來(lái)，政府先后制定了管制處方藥最高零售價(jià)、藥品集中招標(biāo)采購(gòu)、藥品零差率銷售等一系列措施來(lái)控制藥品價(jià)格，但迄今為止，部分藥品價(jià)格虛高的問(wèn)題仍未解決［1］。2015年5月，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)印發(fā)了《推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)》，明確了通過(guò)取消藥品政府定價(jià)、完善藥品采購(gòu)機(jī)制、制定醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)、強(qiáng)化價(jià)格行為監(jiān)管等措施，以引導(dǎo)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)形成藥品實(shí)際交易價(jià)格［2］。同時(shí)，國(guó)務(wù)院《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》也提出要通過(guò)降低藥品耗材費(fèi)用，為理順公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度留出空間［3］。如何健全藥品價(jià)格市場(chǎng)形成機(jī)制、控制藥品虛高價(jià)格，是當(dāng)前醫(yī)改工作面臨的重點(diǎn)、難點(diǎn)問(wèn)題。筆者通過(guò)分析虛高藥價(jià)的主要原因，提出了治理虛高藥價(jià)的思路和實(shí)施策略。

1　虛高藥價(jià)的成因分析

虛高藥價(jià)，主要指藥品的零售價(jià)格與出廠價(jià)格相差過(guò)大，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于藥品的實(shí)際價(jià)值，流通差價(jià)率過(guò)高的現(xiàn)象［4］。筆者經(jīng)文獻(xiàn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前我國(guó)絕大部分處方藥，尤其是進(jìn)口藥、“新特”藥、部分抗菌藥物和中成藥的價(jià)格虛高嚴(yán)重，80%的藥品零售價(jià)是出廠價(jià)的3～8倍［5］，有的甚至更高，主要形成原因如下。

1.1政府定價(jià)機(jī)制不健全，導(dǎo)致藥品定價(jià)虛高

1.1.1價(jià)格管理部門對(duì)藥品生產(chǎn)成本審核不嚴(yán)我國(guó)藥品定價(jià)主要采取成本加成定價(jià)法。由于藥品生產(chǎn)工藝復(fù)雜，成分配制專業(yè)性強(qiáng)，不同企業(yè)藥品生產(chǎn)成本構(gòu)成不同，因此價(jià)格管理部門在人力有限的情況下，難以核查藥品的真實(shí)成本；對(duì)部分企業(yè)采取隱蔽手法虛報(bào)的生產(chǎn)成本，也難以復(fù)核到位；對(duì)生產(chǎn)企業(yè)的合理利潤(rùn)率、流通加價(jià)率審核不嚴(yán)。上述各種原因致政府制定的最終的藥品最高零售限價(jià)，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于企業(yè)成本價(jià)和市場(chǎng)的實(shí)際交易價(jià)格，在這“天花板價(jià)”的保護(hù)下，導(dǎo)致部分企業(yè)可隨意操控藥品價(jià)格［6］。

1.1.2單獨(dú)定價(jià)政策使“偽新藥”虛高定價(jià)我國(guó)對(duì)單獨(dú)定價(jià)的政策規(guī)定如下：在企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)中被列入政府定價(jià)范圍的藥品，因其產(chǎn)品有效性和安全性明顯優(yōu)于或治療周期和治療費(fèi)用明顯低于其他企業(yè)同種藥品，且不適宜按《政府定價(jià)辦法》（計(jì)價(jià)格〔2000〕2142號(hào)）第六條規(guī)定的一般性比價(jià)關(guān)系定價(jià)的，可以申請(qǐng)單獨(dú)定價(jià)［7］。另外，我國(guó)《藥品注冊(cè)管理辦法》曾規(guī)定：“對(duì)已上市藥品改變劑型、改變給藥途徑、增加新適應(yīng)證的藥品，注冊(cè)按照新藥申請(qǐng)的程序申報(bào)”，這就促使部分藥品生產(chǎn)企業(yè)通過(guò)申請(qǐng)注冊(cè)“偽新藥”，然后利用單獨(dú)定價(jià)政策，將部分藥品重新以更高的價(jià)格核定。

1.2藥品流通環(huán)節(jié)眾多，高流通成本推升藥價(jià)

1.2.1產(chǎn)業(yè)集中度低，規(guī)模效應(yīng)差，運(yùn)行成本高我國(guó)有藥品批發(fā)企業(yè)1.3萬(wàn)家，企業(yè)多、散、小狀況突出、配送能力不足，產(chǎn)業(yè)集中度低，沒(méi)有形成規(guī)?；?、集約化經(jīng)營(yíng)，運(yùn)行成本高。而法國(guó)僅有8家，德國(guó)只有10家，美國(guó)有75家，日本有147家［8］。2014年，在我國(guó)主營(yíng)業(yè)務(wù)收入排前100位的藥品批發(fā)企業(yè)中，各企業(yè)該收入總和占同期全國(guó)醫(yī)藥市場(chǎng)總規(guī)模的65.9%［9］；而在部分發(fā)達(dá)國(guó)家中，排名前3位的批發(fā)企業(yè)的市場(chǎng)份額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我國(guó)，法國(guó)高達(dá)95%，美國(guó)高達(dá)96%，德國(guó)為60%～70%，日本超過(guò)75%［10］。

1.2.2流通環(huán)節(jié)多，流通成本高由于我國(guó)藥品批發(fā)企業(yè)數(shù)量眾多，且以多環(huán)節(jié)、分散、分割為特點(diǎn)的傳統(tǒng)鏈狀供應(yīng)模式為主，各級(jí)藥品批發(fā)企業(yè)層層加價(jià)銷售，抬高了流通成本。2013年，在我國(guó)醫(yī)院零售藥品價(jià)值分配中，制造商的成本及收入僅占總價(jià)的20%，批發(fā)商的收入占31%，零售終端的收入占49%［11］。同時(shí)，藥品生產(chǎn)企業(yè)、各級(jí)批發(fā)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間常存在拖欠貨款問(wèn)題，增加了企業(yè)的財(cái)務(wù)成本，而這些費(fèi)用最終都將轉(zhuǎn)嫁到藥品價(jià)格中。

1.3藥品領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為助推藥品虛高定價(jià)

目前，我國(guó)藥品領(lǐng)域還一定程度地存在著商業(yè)腐敗行為，并涉及到藥品審批、定價(jià)、銷售、采購(gòu)、使用等多個(gè)環(huán)節(jié)，這些商業(yè)賄賂成本最終都將轉(zhuǎn)嫁到藥品價(jià)格中。比如，2013年，某制藥有限公司涉嫌嚴(yán)重商業(yè)賄賂案件的一名高管表示，該公司行賄費(fèi)用成本占到藥價(jià)成本的20%～30%［12］。因此，商業(yè)賄賂行為導(dǎo)致藥品成本增加，助推了藥價(jià)虛高，且其影響不容忽視。

1.4藥品采購(gòu)交易制度不完善，導(dǎo)致控制虛高藥價(jià)作用有限

1.4.1藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度不健全現(xiàn)行的藥品省級(jí)招標(biāo)機(jī)構(gòu)，只負(fù)責(zé)對(duì)藥品品種和價(jià)格進(jìn)行招標(biāo)，并不采購(gòu)藥品。這種制度將藥品生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)這兩個(gè)市場(chǎng)交易的主體割裂開(kāi)來(lái)，實(shí)際上是藥品的二次市場(chǎng)準(zhǔn)入和定價(jià)制度，無(wú)法實(shí)現(xiàn)“招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤”，也就難以降低虛高藥價(jià)。同時(shí)，全國(guó)各省市實(shí)行單獨(dú)的藥品招標(biāo)，大大增加了企業(yè)的成本負(fù)擔(dān)，而這些成本最終只能轉(zhuǎn)嫁到藥價(jià)中。

1.4.2藥品電子交易制度尚不健全目前，全國(guó)性的藥品電子交易平臺(tái)尚未建立，難以通過(guò)信息公開(kāi)、網(wǎng)上價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)、帶量集中談判等方式降低藥品采購(gòu)價(jià)。另外，我國(guó)藥品電子商務(wù)發(fā)展滯后，相關(guān)法規(guī)制度不完善，老百姓難以直接從網(wǎng)上低價(jià)購(gòu)藥。

1.5“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制促使醫(yī)院和醫(yī)師選用高價(jià)藥

1.5.115%的藥品加成政策促使醫(yī)院選購(gòu)高價(jià)藥在政府投入嚴(yán)重不足、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于服務(wù)成本的情況下，藥品收入成了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)維持運(yùn)行發(fā)展的主要籌資渠道，故醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在銷售高價(jià)藥的逐利行為。

1.5.2藥品“回扣”誘導(dǎo)醫(yī)師不合理用藥在績(jī)效工資不能很好體現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)人才成長(zhǎng)周期長(zhǎng)、高風(fēng)險(xiǎn)、高負(fù)荷、高知識(shí)附加值等特點(diǎn)的情況下，部分醫(yī)師可能會(huì)通過(guò)藥品價(jià)格虛高部分形成的“回扣”補(bǔ)償收入，導(dǎo)致選用高價(jià)藥和開(kāi)“大處方”等不合理用藥現(xiàn)象發(fā)生，也強(qiáng)化了藥品生產(chǎn)企業(yè)“高定價(jià)、高回扣”的銷售策略。據(jù)調(diào)查，我國(guó)醫(yī)院不合理用藥比例為12%～32%，其中，尤以選藥不當(dāng)、用藥品種過(guò)多最為突出［13］。

1.6醫(yī)?；鹬Ц斗绞礁母餃?/p>

醫(yī)?；鸬闹Ц斗绞綄?duì)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理用藥具有重要作用。目前，我國(guó)醫(yī)保基金的主要支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，尚未建立起按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按總額預(yù)付、按疾病診斷關(guān)聯(lián)性分組（DRGs）等復(fù)合支付制度，同時(shí)醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制度也尚未建立。這就使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不會(huì)將藥品作為醫(yī)療成本管理，而是將其作為重要收入看待，從而缺乏內(nèi)生性主動(dòng)控制藥品費(fèi)用的責(zé)任，促使醫(yī)師選用高價(jià)藥，助長(zhǎng)了藥品價(jià)格虛高。

1.7其他

由于藥品具有患者需求自主性差、使用具有一定強(qiáng)制性、使用的個(gè)體差異性大和藥品對(duì)患者具有必需性等特殊的經(jīng)濟(jì)屬性，使得藥品需求的價(jià)格彈性較?。?4］，藥品價(jià)格受供求關(guān)系和消費(fèi)數(shù)量影響較小，也就使得虛高定價(jià)的藥品可順利實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)銷售。

2　治理虛高藥價(jià)的總體思路

因涉及多方利益，治理虛高藥價(jià)時(shí)需要兼顧各方價(jià)值取向。從患者角度來(lái)看，要保障患者對(duì)各種藥品需求的可及性及經(jīng)濟(jì)可承受性；對(duì)藥品生產(chǎn)企業(yè)來(lái)說(shuō)，要保障其合理的生產(chǎn)利潤(rùn)，保障其具有可持續(xù)的藥品研發(fā)創(chuàng)新能力和生產(chǎn)效率，促進(jìn)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)可持續(xù)發(fā)展；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，要建立體現(xiàn)基本醫(yī)療服務(wù)公益性質(zhì)的投入補(bǔ)償機(jī)制，切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員與藥品之間的利益關(guān)系，控制道德風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)合理用藥；對(duì)政府來(lái)說(shuō)，需要控制藥品費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減輕財(cái)政和醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)，保障公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性。因此，筆者提出的改革的基本思路是：健全藥品價(jià)格市場(chǎng)形成機(jī)制，促進(jìn)生產(chǎn)企業(yè)合理定價(jià)；加快藥品流通體制改革，不斷降低流通成本；完善藥品集中采購(gòu)交易機(jī)制，推進(jìn)藥品價(jià)格的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)；深化醫(yī)保支付制度和公立醫(yī)院改革，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)責(zé)任，促進(jìn)合理用藥，有效控制道德風(fēng)險(xiǎn)；健全藥品綜合監(jiān)管法律法規(guī)，建立控制虛高藥價(jià)的長(zhǎng)效機(jī)制。以下詳細(xì)介紹策略建議。

3　治理虛高藥價(jià)的實(shí)施策略建議

3.1健全藥品價(jià)格市場(chǎng)形成機(jī)制

3.1.1建立藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)制度藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指對(duì)藥物治療相關(guān)干預(yù)方案的成本及其收益（臨床的、經(jīng)濟(jì)的、人文的）進(jìn)行識(shí)別、測(cè)量和比較［15］。建議利用大數(shù)據(jù)建立藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)體系，為藥品市場(chǎng)定價(jià)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。具體實(shí)施要點(diǎn)如下：一是政府要建立藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，搭建評(píng)價(jià)信息平臺(tái)；二是由藥品生產(chǎn)企業(yè)自主評(píng)價(jià)，并向政府相關(guān)部門提供評(píng)價(jià)報(bào)告；三是由二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)信息系統(tǒng)定期提供藥品的臨床療效、藥品價(jià)格、每人用藥量等評(píng)價(jià)結(jié)果；四是政府組織藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)審評(píng)專家，對(duì)藥品進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，并將藥品的有效性、成本、價(jià)格等數(shù)據(jù)進(jìn)行公開(kāi)，指導(dǎo)企業(yè)合理定價(jià)，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理用藥；五是對(duì)企業(yè)自主評(píng)價(jià)弄虛作假、嚴(yán)重偏離最終綜合評(píng)價(jià)結(jié)果的，政府要予以嚴(yán)厲查處。在實(shí)施步驟上，筆者建議可以先從新藥、仿制藥、基本藥物開(kāi)始評(píng)價(jià)，再逐步推廣到所有藥品。

3.1.2制訂藥品市場(chǎng)價(jià)格形成規(guī)則建議政府在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上，建立分類指導(dǎo)的藥品價(jià)格形成規(guī)則。具體建議如下：一是對(duì)于新藥，可根據(jù)創(chuàng)新程度、研發(fā)成本、生產(chǎn)成本、專利保護(hù)期等因素，合理確定定價(jià)規(guī)則；同時(shí)申請(qǐng)注冊(cè)新藥的企業(yè)需承諾其產(chǎn)品在我國(guó)上市銷售的價(jià)格，不高于原產(chǎn)國(guó)或我國(guó)周邊可比市場(chǎng)價(jià)格。二是對(duì)于仿制藥，可實(shí)行差比價(jià)定價(jià)規(guī)則，第一家仿制藥定價(jià)不得超過(guò)原研藥定價(jià)的90%，第二家定價(jià)不得超過(guò)第一家的90%，依次類推，通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制控制仿制藥價(jià)格和仿制企業(yè)數(shù)量。三是對(duì)于進(jìn)口藥品，可采取國(guó)際參考定價(jià)規(guī)則，原則上不高于我國(guó)周邊國(guó)家和地區(qū)可比市場(chǎng)價(jià)格。四是對(duì)于基本藥物，在規(guī)范基本藥物品種數(shù)量和管理使用制度的基礎(chǔ)上，可采取政府招標(biāo)企業(yè)定點(diǎn)生產(chǎn)、統(tǒng)一定價(jià)的原則，確保這些藥品供應(yīng)的可及性。五是對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)的其他藥品，可通過(guò)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)企業(yè)合理定價(jià)。六是對(duì)于非醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的其他藥品，可通過(guò)集中帶量采購(gòu)和競(jìng)爭(zhēng)性談判，合理確定價(jià)格。

3.1.3健全藥品價(jià)格市場(chǎng)監(jiān)管制度一是健全藥品價(jià)格市場(chǎng)調(diào)查制度。建議按照世界衛(wèi)生組織（WHO）和歐洲國(guó)際健康行動(dòng)組織（HAI）聯(lián)合發(fā)布的《藥品價(jià)格調(diào)查研究指南》的要求，結(jié)合我國(guó)藥品價(jià)格形成機(jī)制的實(shí)際情況，制訂我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化的藥品價(jià)格調(diào)查、藥品可獲得性評(píng)價(jià)和藥品費(fèi)用可負(fù)擔(dān)性評(píng)價(jià)的操作方法及程序，定期公開(kāi)發(fā)布調(diào)查評(píng)價(jià)結(jié)果［16］。對(duì)價(jià)格變動(dòng)頻繁、變動(dòng)幅度較大，或與國(guó)際參考價(jià)格、同類品種價(jià)格和不同地區(qū)間價(jià)格存在較大差異的，要及時(shí)開(kāi)展成本價(jià)格專項(xiàng)調(diào)查。二是健全藥品價(jià)格違規(guī)行為查處機(jī)制。對(duì)于違反藥品市場(chǎng)價(jià)格形成規(guī)則，嚴(yán)重虛高定價(jià)、價(jià)格欺詐、價(jià)格串通和壟斷行為，要依法嚴(yán)肅查處。

3.2推進(jìn)藥品流通領(lǐng)域改革

3.2.1減少流通環(huán)節(jié)，建立藥品現(xiàn)代物流配送體系此項(xiàng)改革的重點(diǎn)是提高市場(chǎng)集中度，壓縮流通環(huán)節(jié)，控制藥品流通成本。具體建議如下：一是按照《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP）標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格審查企業(yè)硬件和軟件達(dá)標(biāo)情況，淘汰不符合GSP要求的企業(yè)。二是推進(jìn)藥品批發(fā)企業(yè)的兼并重組，鼓勵(lì)企業(yè)通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)做大做強(qiáng)，加快建設(shè)一批全國(guó)性、區(qū)域性的藥品物流園區(qū)和配送企業(yè)。三是建立公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中配送制度，通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)性招標(biāo)，減少配送企業(yè)數(shù)量，降低配送成本。四是健全藥品流通企業(yè)稅收信息化監(jiān)管體系，嚴(yán)厲查處流通企業(yè)“掛靠”“過(guò)票”行為，壓縮流通環(huán)節(jié)。

3.2.2擴(kuò)充購(gòu)藥渠道，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+藥品”銷售平臺(tái)此項(xiàng)改革的重點(diǎn)是打破醫(yī)院的藥品銷售壟斷地位，拓寬患者自主購(gòu)藥渠道，逐步切斷醫(yī)務(wù)人員與藥品之間的利益關(guān)系。具體建議如下：一是建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診電子處方全流通制度，加快醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子化處方系統(tǒng)與零售藥店、居民個(gè)人電子健康檔案系統(tǒng)的鏈接，允許患者憑電子處方在零售藥店自主購(gòu)藥，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)。二是實(shí)行通用藥品替換政策。經(jīng)過(guò)執(zhí)業(yè)藥師審核，在患者同意替換、且替換與被替換藥都列入醫(yī)保報(bào)銷目錄內(nèi)并具有相同的生物等效性，醫(yī)師在處方上沒(méi)有注明不許替換，替換藥品價(jià)格更低的情況下，可以更換同一化學(xué)成分的其他藥品，而患者無(wú)需再去醫(yī)院咨詢醫(yī)師［17］。三是建立“互聯(lián)網(wǎng)+”的藥品零售電商平臺(tái)。通過(guò)B2B、B2C等方式，將藥品零售電商平臺(tái)與零售藥店整合，建立患者網(wǎng)上購(gòu)藥、居住地附近零售藥店配送到家的營(yíng)銷模式。這樣既保證了藥品質(zhì)量，又降低了藥品價(jià)格。

3.3完善藥品集中采購(gòu)交易機(jī)制

建議借鑒重慶藥品交易所經(jīng)驗(yàn)，建立公益性的國(guó)家藥品交易中心。具體建議如下：一是建立量?jī)r(jià)掛鉤的藥品采購(gòu)機(jī)制，通過(guò)交易中心收集各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)每種藥品采購(gòu)數(shù)量，交易中心通過(guò)集中談判確定中標(biāo)藥品生產(chǎn)企業(yè)、采購(gòu)價(jià)格；也可由醫(yī)院（或聯(lián)合體）與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接網(wǎng)上談判確定采購(gòu)價(jià)格。二是建立配送費(fèi)用談判機(jī)制，根據(jù)配送距離、配送數(shù)量等因素，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或聯(lián)合體）與中標(biāo)藥品生產(chǎn)企業(yè)談判確定具體的配送費(fèi)用，并選定配送企業(yè)。三是建立藥品配送電子監(jiān)督系統(tǒng)，對(duì)采購(gòu)藥品的發(fā)貨、驗(yàn)收、倉(cāng)儲(chǔ)等全程進(jìn)行電子監(jiān)管。四是建立電子支付系統(tǒng)，藥品驗(yàn)收交貨完成后，配送企業(yè)向交易中心提交交割單，交易中心通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銀行托管賬戶，在30 d內(nèi)由銀行直接向藥品生產(chǎn)企業(yè)支付藥品購(gòu)買及配送費(fèi)用，藥品生產(chǎn)企業(yè)再向配送企業(yè)支付配送費(fèi)用。通過(guò)加快回款進(jìn)度，降低企業(yè)財(cái)務(wù)成本，從而降低藥品價(jià)格。

3.4加快醫(yī)保支付制度改革

3.4.1建立醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制度對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，由各省市人社、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生部門，根據(jù)每種藥品實(shí)際購(gòu)銷價(jià)或藥品采購(gòu)中標(biāo)價(jià)，聯(lián)合測(cè)算確定每種藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按藥品支付標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的報(bào)銷比例結(jié)算，并向醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃撥資金。醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)價(jià)格低于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品利潤(rùn)；高于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償。以此來(lái)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立主動(dòng)議價(jià)、合理選購(gòu)藥品、合理使用藥品的激勵(lì)約束機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生性控制藥品價(jià)格的主動(dòng)性。

3.4.2健全多種形式的混合支付制度加快建立按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付制、單病種限額付費(fèi)、DRGs等組成的混合支付制度，將藥品從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤(rùn)來(lái)源轉(zhuǎn)換成其運(yùn)行成本，從而將醫(yī)藥費(fèi)用經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的控制，從以醫(yī)保和患者為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐葬t(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員為主，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控費(fèi)的責(zé)任，轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)行為，控制過(guò)度用藥，真正實(shí)現(xiàn)因病施治。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥行為轉(zhuǎn)變后，又可倒逼藥品生產(chǎn)流通企業(yè)逐步降低藥品價(jià)格。

3.5深化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制改革

一是落實(shí)政府投入保障責(zé)任，全面落實(shí)政府對(duì)公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和大型設(shè)備配置、人才隊(duì)伍建設(shè)等投入保障，促進(jìn)公立醫(yī)院回歸公益性。二是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)施藥品“零差率”銷售，建立政府、社會(huì)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)的藥品零差率補(bǔ)償機(jī)制，切斷醫(yī)院與藥品之間的利益關(guān)系。三是合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“以藥養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變成“以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)”。四是建立適合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)技術(shù)價(jià)值，穩(wěn)步提高“陽(yáng)光收入”，形成正向激勵(lì)機(jī)制。五是對(duì)藥品使用進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，將藥占比、次均藥品費(fèi)用和比例、高價(jià)藥品使用率等指標(biāo)納入對(duì)醫(yī)師、科室和醫(yī)院的績(jī)效考核中，規(guī)范用藥行為。六是強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，不斷健全防范醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂行為的長(zhǎng)效機(jī)制，嚴(yán)厲查處收受藥品回扣等違法違規(guī)行為，切實(shí)降低藥品交易隱形成本。

3.6健全藥品綜合監(jiān)管法律法規(guī)

修訂完善《藥品管理法》《藥品管理法實(shí)施條例》《藥品注冊(cè)管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)，明確各監(jiān)管部門職能、權(quán)利和義務(wù)，完善執(zhí)法程序，強(qiáng)化部門聯(lián)動(dòng)協(xié)作機(jī)制，提升各部門綜合監(jiān)管能力，建立控制虛高藥價(jià)的長(zhǎng)效機(jī)制。

4　結(jié)語(yǔ)

解決虛高藥價(jià)問(wèn)題是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要在各個(gè)環(huán)節(jié)同時(shí)進(jìn)行規(guī)制。目前，政府已從各個(gè)環(huán)節(jié)入手逐步解決，比如正在進(jìn)行的加快醫(yī)藥分家、破除醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制，全面整合醫(yī)藥流通企業(yè)等。但該項(xiàng)任務(wù)任重道遠(yuǎn)，需要各方的通力協(xié)作。

［1］朱恒鵬.藥價(jià)改革源頭在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格［J］.中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2015（2）：25.

［2］國(guó)家發(fā)展改革委員會(huì).關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見(jiàn)的通知［S］.2015-05-04.

［3］國(guó)務(wù)院辦公廳.關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)［S］.2015-05-06.

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Discussion on the Causes and Treatment Strategies of Artificially High Drug Prices

ZHANG Weibin
（Chongqing Cancer Institute/Chongqing Cancer Hospital，Chongqing 400030，China）

OBJECTIVE：To discuss the causes and related treatment strategies of artificially high drug prices.METHODS：The causes of artificially high drug prices were analyzed from drug price formation，distribution and trading，drug use in medical institutions and other aspects，in order to sort out the overall plan and treatment strategies of artificially high drug prices.RESULTS &CONCLUSIONS：Artificially high drug prices are resulted from not sound pricing mechanism，numerous circulation links，imperfect procurement system，“drug maintaining medicine”mechanism of medical institutions and other factors.It is suggested to solve artificially high drug prices from perfecting drug market price formation mechanism，promoting circulation reform，improving centralized purchasing trading mechanism；at the same time，accelerating the reform of medicare payment system，deepening the reform of public medical institutions operating mechanism and perfecting supervision laws and regulations so as to gradually improve the drug price administration system and realize reasonable drug pricing.

Drug prices；Artificially high drug prices；Cause；Treatment strategies

R95

A

1001-0408（2016）22-3028-04

10.6039/j.issn.1001-0408.2016.22.02

重慶市決策咨詢與管理創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目（No.cstc2014-jccxB10002）

＊碩士。研究方向：衛(wèi)生政策、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)。E-mail：35488648@qq. com

2016-03-04

2016-05-06）（編輯：劉萍）