李晉飛，李　曉，劉小紅，袁小兵，張延忠（深圳市瑞鵬寵物醫(yī)院，廣東深圳518000）

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VITAMIN D神經(jīng)學(xué)疾病分類系統(tǒng)在獸醫(yī)臨床中的應(yīng)用

李晉飛，李曉，劉小紅，袁小兵，張延忠
（深圳市瑞鵬寵物醫(yī)院，廣東深圳518000）

在小動(dòng)物臨床工作中，獸醫(yī)師經(jīng)常會(huì)遇到后肢癱瘓、四肢癱瘓、抽搐、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)學(xué)病例。診斷和治療這類疾病對(duì)所有的臨床獸醫(yī)師來說都是一種挑戰(zhàn)。診斷神經(jīng)系統(tǒng)需要扎實(shí)的關(guān)于神經(jīng)功能的知識(shí)，辨別某一特定區(qū)域神經(jīng)功能喪失引起特征性臨床癥狀的能力。獸醫(yī)師需要根據(jù)全面的神經(jīng)學(xué)檢查對(duì)患病動(dòng)物做全面的評(píng)價(jià)，初步確定病灶，再結(jié)合其他的診斷方法和設(shè)備來進(jìn)一步確定病因。但因?yàn)樯窠?jīng)系統(tǒng)疾病的病因繁多，為了全面、無遺漏地診斷，我們可以使用“VITAMIN D”疾病分類系統(tǒng)。

“VITAMIN D”是這些分類的英文首字母縮寫：“Vascular disease”代表血管性疾病，“Inflammation”代表炎性或感染性疾病，“Trauma/Toxic”代表外傷或中毒性疾病，“Anomalies”代表發(fā)育異?；蚧涡约膊。癕etabolic Disease”代表代謝性疾病，“Idiopathic diseases”代表自發(fā)性疾病，“Neoplasia disease”代表腫瘤性疾病，“Degenerative diseas-es”代表退行性疾病[1]。

V=Vascular disease

1　出血性疾病

血管畸形、血管內(nèi)血栓、血凝障礙、血管瘤、動(dòng)脈硬化、血管壁炎性壞死性的改變（立克次氏體感染，落葉天皰瘡感染，甲狀腺機(jī)能減弱等）都能夠?qū)е卵軆?nèi)皮的損壞和出血。自發(fā)性的大量出血可引起占位性的改變而導(dǎo)致ICP（顱內(nèi)壓）升高。

2　缺血性疾病

大動(dòng)脈的阻塞會(huì)導(dǎo)致局部缺血，該動(dòng)脈所影響區(qū)域會(huì)出現(xiàn)梗死，損傷也會(huì)在動(dòng)脈終端區(qū)域迅速發(fā)生。心肌疾病、敗血癥、犬心絲蟲病、嚴(yán)重的紅細(xì)胞增多等都會(huì)導(dǎo)致血管栓塞。這種疾病病理學(xué)的損傷可發(fā)生于一側(cè)，也可發(fā)生于雙側(cè)。

出血或梗死可發(fā)生于任何年齡段，通常引起數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作的最急性臨床癥狀，也可在未來的數(shù)天和數(shù)周內(nèi)緩慢改善。大腦和脊髓的損傷通常能看到顯著的偏側(cè)性。

當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，CSF（腦脊液）中的蛋白含量會(huì)增加；缺血性病變通常會(huì)伴隨有CSF的正常或輕度炎癥反應(yīng)。但假如懷疑腦部急性出血，首先要檢測(cè)有無凝血障礙，才可以進(jìn)行寰枕關(guān)節(jié)穿刺。CT（電子計(jì)算機(jī)斷層掃描）或MRI（磁共振成像）檢查大多數(shù)時(shí)候可以發(fā)現(xiàn)病灶的區(qū)域。

I=Inflammatory and infectious diseases

病毒、細(xì)菌、原蟲、立克次氏體、真菌和寄生蟲能通過血液、神經(jīng)或直接從周圍組織蔓延進(jìn)入到神經(jīng)系統(tǒng)。他們通過直接影響或產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)損壞中樞神經(jīng)組織（腦炎-脊髓炎-神經(jīng)炎-腦膜炎-室管膜炎）。通過血管周圍和蛛網(wǎng)膜下腔的炎癥細(xì)胞的檢測(cè)可以診斷出這種免疫反應(yīng)。免疫應(yīng)答引起的炎癥反應(yīng)最先只作用于感染區(qū)域。當(dāng)疾病持續(xù)時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)實(shí)質(zhì)的損壞（免疫病理性并發(fā)癥），有些感染還會(huì)導(dǎo)致肉芽腫或膿腫的形成。

某些特殊類型的細(xì)胞對(duì)病毒較敏感，如：脊髓灰質(zhì)的神經(jīng)細(xì)胞（脊髓灰質(zhì)炎）、白質(zhì)的膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞（血管炎）。通常情況下，這些細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)單核細(xì)胞或淋巴細(xì)胞-漿細(xì)胞性炎癥像。細(xì)菌會(huì)導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔的膿性炎癥反應(yīng)：膿性腦膜炎、腦室管膜炎、脈絡(luò)膜炎或硬膜外腔積膿癥。有些細(xì)菌可以作為膿性栓子通過血液系統(tǒng)從而穿透大腦實(shí)質(zhì)，有些細(xì)菌會(huì)導(dǎo)致膿腫的形成；真菌和寄生蟲感染通常會(huì)形成局部肉芽腫，但也可能導(dǎo)致急性壞死性腦炎。

立克次氏體感染可導(dǎo)致腦膜腦炎，除此之外，還會(huì)導(dǎo)致脈管炎和血液學(xué)紊亂。原蟲感染可導(dǎo)致葡萄膜炎、視網(wǎng)膜炎、肌炎、腦炎。肌肉和CNS（中樞神經(jīng)系統(tǒng)）是常見易感區(qū)域。動(dòng)物感染孢子蟲會(huì)導(dǎo)致典型的非化膿性腦脊髓炎、多神經(jīng)根神經(jīng)炎和肌炎。

感染性炎性疾病可發(fā)生于各個(gè)年齡段，而年輕的動(dòng)物更易感。炎癥通常是個(gè)急性的過程，常于數(shù)天內(nèi)發(fā)作，且發(fā)病過程十分迅速；亞急性疾病通常發(fā)生于數(shù)周內(nèi)；有時(shí)，也可看到持續(xù)數(shù)月的慢性過程。炎癥性疾病中會(huì)出現(xiàn)疼痛、角弓反張、感覺過敏和肌痙攣等癥狀。

CNS局部發(fā)炎過程中，血常規(guī)的改變通常不明顯。大多數(shù)的感染性疾病影響到CNS時(shí)都會(huì)在CSF中檢測(cè)到細(xì)胞和蛋白的數(shù)量增加。CSF的細(xì)胞學(xué)診斷可以幫助診斷病因（例如：病毒性疾病中單核細(xì)胞、CSF細(xì)胞的增多，或細(xì)菌性疾病中中性粒細(xì)胞的增多）。

T=Toxic disease

這類疾病通常對(duì)CNS形態(tài)學(xué)改變不大，但可能會(huì)阻斷神經(jīng)的功能。形成原因可能為外源性毒物（例如，破傷風(fēng)，肉毒毒素，聚乙醛）。外源性中毒主要由急性的臨床癥狀開始，隨后可能逐漸轉(zhuǎn)為慢性。中毒性疾病的癥狀根據(jù)毒物的不同而不同。因?yàn)檫@類型的疾病沒有對(duì)CNS形態(tài)學(xué)的改變，所以CSF通常無異常。

T=Trauma

外傷后，腦部組織可能會(huì)被周圍的組織特別是顱骨變位的影響而損傷。頭部突然的加速和停止也可間接的損傷腦部（對(duì)側(cè)外傷）。對(duì)大腦實(shí)質(zhì)機(jī)械性的損傷可能會(huì)損傷到血管從而引起出血。腦實(shí)質(zhì)和大腦皮層大的出血或血腫可能形成占位性病變，引起壓迫和血液灌流受阻，從而導(dǎo)致水腫和顱內(nèi)壓的增加；同時(shí)，可激活一系列的生化反應(yīng)（興奮性中毒，活性氧自由基）增加組織損傷。脊髓內(nèi)也會(huì)發(fā)生相似的機(jī)械刺激，這種變化可能不會(huì)立即發(fā)生，神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)纖維會(huì)在外傷之后的幾個(gè)月之內(nèi)逐漸出現(xiàn)功能異常。脊椎管絕對(duì)或相對(duì)狹窄會(huì)導(dǎo)致脊髓的壓迫（脊髓椎間盤突出癥、椎間盤不穩(wěn)定）。這類損傷導(dǎo)致的急性神經(jīng)學(xué)癥狀可以持續(xù)數(shù)天或是數(shù)月。當(dāng)大量的出血發(fā)生時(shí)，臨床癥狀可能很快出現(xiàn)[2]。

局灶性的損傷可導(dǎo)致局部的臨床癥狀。嚴(yán)重的顱骨損傷可造成廣泛的多灶點(diǎn)的癥狀。大的CNS創(chuàng)傷可導(dǎo)致機(jī)體某些系統(tǒng)的損傷，從而出現(xiàn)相對(duì)應(yīng)的臨床癥狀。

頭部損傷禁忌CSF采集；脊髓的損傷，CSF檢測(cè)通常變化不明顯；在嚴(yán)重廣泛性的脊髓軟化的病理中，可能會(huì)出現(xiàn)顯著的蛋白增加和細(xì)胞計(jì)數(shù)的明顯增加；影像學(xué)的檢查可以判定顱骨損傷，出血和出血形成的水腫。

A=Anomalies

許多大腦和脊髓畸形，根據(jù)解剖胚胎學(xué)或遺傳方面的原因可以分為很多類。臨床上，局部的畸形一般都不會(huì)影響患病動(dòng)物正常生活，例如腦傳統(tǒng)畸形、水頭無腦癥、脊柱裂和脊髓空洞癥。

有些畸形是遺傳性的，所以常發(fā)生于特殊的品種。另外，在子宮內(nèi)感染或在懷孕的特殊時(shí)期中毒（例如貓細(xì)小病毒可致小腦畸形）也會(huì)導(dǎo)致發(fā)育異常，這些畸形通常在出生后不久逐漸形成，臨床癥狀依畸形的程度和位置而定，患病動(dòng)物可能出現(xiàn)部分代償。由于異常通常影響CNS的特殊部位，從而誘導(dǎo)該病灶的癥狀。典型的案例是小腦缺陷引起的小腦共濟(jì)失調(diào)。

因?yàn)榛紊俨糠植艜?huì)伴隨組織的主動(dòng)破壞，所以CSF通常無異常，除非出現(xiàn)神經(jīng)壓迫而導(dǎo)致蛋白水平的升高。

M=Metabolic disease

神經(jīng)系統(tǒng)新陳代謝性疾病可以繼發(fā)于健康的組織或危重的情況，如：肝臟疾病、低血糖或缺氧，也可以與先天畸形有關(guān)。這兩種情況都會(huì)導(dǎo)致基質(zhì)缺陷或內(nèi)生毒性物質(zhì)的蓄積，從而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)特殊區(qū)域的急性功能紊亂，這種紊亂分布通常為對(duì)稱性的。代謝性疾病可以是個(gè)急性的過程，在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速達(dá)到最大強(qiáng)度。臨床癥狀在接下來的數(shù)天內(nèi)會(huì)慢慢減輕，部分會(huì)恢復(fù)。在有些新陳代謝性疾病中，會(huì)出現(xiàn)外神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。外神經(jīng)器官的疾病通常出現(xiàn)間歇性癥狀。在有些疾病的過程中，血管壁被明顯損傷，從而導(dǎo)致滲透性改變和血管內(nèi)的物質(zhì)深入腦實(shí)質(zhì)。

這些滲透性改變或疾病相關(guān)的輕微損傷改變會(huì)導(dǎo)致CSF輕微的改變，輕度到中度的蛋白內(nèi)容物增加，但很少出現(xiàn)CSF細(xì)胞增多。

N=Neoplasia

原發(fā)性的中樞神經(jīng)內(nèi)腫瘤是膠質(zhì)瘤（神經(jīng)細(xì)胞腫瘤），通常來源于神經(jīng)外胚層成分，或者是來源于腦膜（腦膜瘤）或血管的間質(zhì)瘤。垂體瘤通常會(huì)導(dǎo)致內(nèi)分泌癥狀，也能導(dǎo)致神經(jīng)學(xué)功能紊亂。其他器官腫瘤的轉(zhuǎn)移和發(fā)生于周邊組織（如骨組織）腫瘤的本地?cái)U(kuò)展也會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)。腫瘤對(duì)CNS的損傷主要是侵襲性的生長(zhǎng)損傷或占位性壓迫。這些占位性的影響導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)灌注的損傷導(dǎo)致血管瘀塞，血管滲透性干擾，水腫和顱內(nèi)壓的升高。有些病程中，腫瘤會(huì)影響CSF的排除導(dǎo)致腦積水。

犬類特殊品種的特發(fā)型腫瘤較常見。例如拳師、波士頓和英國(guó)頭牛犬常出現(xiàn)神經(jīng)膠質(zhì)瘤。相比犬而言，神經(jīng)膠質(zhì)瘤在貓中較少發(fā)生。大多數(shù)的腫瘤影響老年動(dòng)物，而一些腫瘤在年輕的動(dòng)物中也會(huì)發(fā)生。

在許多病例中，可以發(fā)現(xiàn)CSF中蛋白輕微到顯著的增加，這個(gè)現(xiàn)象表明滲透性改變，CSF細(xì)胞增多較少見，細(xì)胞學(xué)檢查有時(shí)候可以用來證明腫瘤細(xì)胞的存在[3]。

D=Degenerative disease

這類疾病特點(diǎn)是神經(jīng)組織進(jìn)行性的損傷、年齡相關(guān)性或者先天性基因缺陷（尚未被完全證實(shí)）。在蓄積性疾病中，由于分解代謝酶系統(tǒng)中酶底物沒有被降解，蓄積在細(xì)胞中，導(dǎo)致細(xì)胞的最終變性（如β半乳糖苷酶的缺失導(dǎo)致GM1神經(jīng)節(jié)苷脂蓄積）蓄積性疾病通常以彌散的方式影響大腦。

神經(jīng)退行性病變通?？蛇z傳并且發(fā)生于特殊品種的所有系列。退行性疾病通常主要影響幼年或年輕的成年犬。疾病通常會(huì)是數(shù)周或數(shù)月的過程。退行性的改變通常是對(duì)稱性的，但有些也是非對(duì)稱性的，如：退化的脊髓病等。

神經(jīng)組織的退行性病變：CSF和蛋白水平很少改變。

參考文獻(xiàn)：

[1] Simon R.Platt.Small Animal Neurology[M].Germany：ISBN 978-3-89993-026-9，2010：48.

[2] Rhea V.Morgan.小動(dòng)物臨床手冊(cè)[M].施振聲，譯.4版.北京：中國(guó)農(nóng)業(yè)出版社，2004：12：222-241.

[3] Richard W，Nelson，C，Guillermo Couto.小動(dòng)物內(nèi)科學(xué)[M].夏兆飛，張海彬，袁占奎，譯.3版.北京：中國(guó)農(nóng)業(yè)大學(xué)出版社，2012：939-940.

作者簡(jiǎn)介：李晉飛（1981-），男，獸醫(yī)師，碩士，從事寵物臨床工作，E-mail：lijf@rp-pet.com

收稿日期：2014-12-29

中圖分類號(hào)：R 741

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：0529- 6005（2016）01- 0093- 02