王義軍

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

胡蔭奇辨治系統(tǒng)性紅斑狼瘡經(jīng)驗(yàn)*

王義軍

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

總結(jié)國家級名老中醫(yī)胡蔭奇教授診治系統(tǒng)性紅斑狼瘡經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為邪實(shí)正虛乃病機(jī)關(guān)鍵，根據(jù)病因病機(jī)分證論治，通過一則治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的驗(yàn)案，分析總結(jié)對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床辨證用藥特點(diǎn)及診治思路。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡;名醫(yī)經(jīng)驗(yàn);胡蔭奇

全國名老中醫(yī)胡蔭奇教授認(rèn)為，系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)屬于中醫(yī)“痹病”“蝴蝶瘡”“陰陽毒”范疇，對于本病的臨床治療主張辨證論治與辨病論治相結(jié)合，分期制宜。臨床用藥主張?jiān)诜肿C論治的基礎(chǔ)上，加用具有類激素作用的中藥治療常獲得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 邪實(shí)正虛乃病因病機(jī)之關(guān)鍵

胡蔭奇認(rèn)為本病的病因病機(jī)為素體虛弱，真陰不足，瘀熱內(nèi)盛，痹阻脈絡(luò)，外侵肌膚，內(nèi)損臟腑，常由外感、勞累、陽光、產(chǎn)后等所引發(fā)。病位在經(jīng)絡(luò)血脈，以三焦為主，可及心、肝、肺、腦、皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)、營血，遍及全身多個(gè)部位和臟腑。本病以本虛標(biāo)實(shí)、腎陰虧虛為本，郁熱、熱毒、風(fēng)濕、瘀滯、積飲、水濕為標(biāo)，晚期則五臟與氣血陰陽俱虛。

2 辨證論治，分期制宜

胡蔭奇根據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)，治療主張辨證論治、分期制宜，常把SLE分為以下6型進(jìn)行分證論治。

2.1 氣營兩燔證

多見于急性發(fā)作期，臨床表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退，口干渴較甚，咽痛甚，口腔潰瘍，汗出，煩躁不安，關(guān)節(jié)疼痛較劇，身體多發(fā)紅色皮疹，溲黃，便干，舌質(zhì)紅或絳，苔黃燥少津，脈洪數(shù)。治宜清氣涼營、解毒通絡(luò)，給予自擬方清熱涼血解毒通絡(luò)湯，常用生石膏、知母、水牛角、生地、丹皮、玄參、金銀花、連翹、穿山龍、土茯苓、虎杖、赤芍等。

2.2 陰虛內(nèi)熱證

多見于SLE早期和慢性活動期，臨床多表現(xiàn)為持續(xù)低熱，斑疹黯紅，脫發(fā)，口舌生瘡，關(guān)節(jié)肌肉隱痛，手足心熱，腰膝酸軟，煩躁不寐，口干咽痛，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。治宜養(yǎng)陰清熱、活血通絡(luò)，給予自擬方養(yǎng)陰清熱通絡(luò)湯，常用生地黃、玄參、知母、忍冬藤、麥冬、秦艽、青蒿、白薇、半枝蓮、穿山龍等。

2.3 瘀熱痹阻證

多見于慢性活動期，臨床多表現(xiàn)為四肢關(guān)節(jié)疼痛，雙手變白變紫，口糜口瘡，晨僵，手足瘀點(diǎn)累累，面部紅而碟形紅斑隱隱可見，下肢散在暗紅色斑，低熱纏綿，月經(jīng)不調(diào)，尿短赤，舌暗紅有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)弦。治宜清熱涼血、活血化瘀，給予清熱活血化瘀湯(自擬方)，常用忍冬藤、川芎、丹皮、秦艽、穿山龍、生地黃、虎杖、半枝蓮等。

2.4 氣陰兩虛證

臨床多表現(xiàn)為面色無華、乏力、眠差、斑疹暗紅，伴有不規(guī)則發(fā)熱或持續(xù)低熱、手足心熱、心煩、脫發(fā)、自汗盜汗、關(guān)節(jié)痛、月經(jīng)量少或閉經(jīng)，舌紅、苔薄、脈細(xì)弱。治宜健脾益氣養(yǎng)陰，給予參芪麥味湯(自擬方)，常用太子參、麥冬、五味子、生黃芪、生地黃、熟地黃、生山藥、山萸肉、丹皮、澤瀉、云苓、白術(shù)、知母、大棗等。

2.5 脾虛肝郁證

臨床多表現(xiàn)為皮膚紫斑、胸脅脹滿、心煩、腹脹納呆、頭昏頭疼、耳鳴失眠、月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，舌紫暗或有瘀斑，脈細(xì)弦。治宜健脾補(bǔ)中、疏肝解郁，給予自擬方鍵脾疏肝湯，常用柴胡、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、茯苓、丹皮、梔子、太子參、紅花等。

2.6 脾腎陽虛證

臨床多表現(xiàn)為面色無華，顏面及四肢浮腫，尤以雙下肢為甚，腰膝酸軟，形寒肢冷，神疲倦怠，腹脹食少、尿少，嚴(yán)重者可出現(xiàn)懸飲、尿閉、胸憋氣促，不能平臥，喘咳痰鳴或腹大如鼓、心悸氣促、舌體胖嫩、舌質(zhì)淡、苔薄白、脈沉細(xì)弱，治宜溫腎健脾、化氣行水。給予溫腎鍵脾利水湯(自擬方)，常用巴戟天、杜仲、生黃芪、赤白芍、云苓、白術(shù)、懷牛膝、肉桂、熟地、生山藥、山萸肉、丹皮、澤瀉、葶藶子、桑白皮等。

3 臨床用藥匠心獨(dú)具

胡蔭奇對系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療主張辨證辨病相結(jié)合，在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，常根據(jù)本病的特點(diǎn)及某些中藥的現(xiàn)代藥理研究結(jié)果，總結(jié)出在臨床上行之有效的藥對，如穿山龍與土茯苓、丹皮與赤芍、巴戟天與知母等，現(xiàn)介紹如下。

3.1 穿山龍與土茯苓

穿山龍苦、微寒，入肝、肺經(jīng)，功能祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)，并有清肺化痰、涼血消癰的作用;土茯苓味甘、淡、性平，入肝、胃經(jīng)，具有解毒、除濕、通利關(guān)節(jié)之功?！侗静菡x》曰:“土茯苓利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒。”兩藥配伍共同起到清熱除濕、祛風(fēng)通絡(luò)的作用。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，穿山龍主要成分為薯蕷皂甙等多種甾體皂甙，在體內(nèi)有類似甾體激素樣作用，水煎劑對細(xì)胞免疫和體液免疫均有免疫作用;土茯苓對細(xì)胞免疫有抑制作用，二者配伍功擅清熱解毒、祛風(fēng)利濕、通利關(guān)節(jié)，是治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡關(guān)節(jié)腫痛的良藥藥對，適用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動期，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛、曲伸不利、咽喉疼痛紅腫，血沉、CRP升高，舌質(zhì)紅、苔黃、脈數(shù)。兩藥共用對于降低血沉、CRP，緩解關(guān)節(jié)腫脹疼痛，改善關(guān)節(jié)功能有良效。穿山龍與土茯苓配伍因具有類激素樣作用及免疫抑制作用，從而對系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)揮了針對性治療作用。

3.2 丹皮與赤芍

丹皮味苦、辛、性寒，入肝、心、腎，具有清熱涼血、活血散瘀之功;赤芍味苦、性微寒，歸肝經(jīng)，能夠清熱涼血、散瘀止痛。二者配伍共奏清熱涼血、活血散瘀止痛之功，對于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡血分熱毒壅盛所致面部及周身的斑疹、結(jié)節(jié)及肢體關(guān)節(jié)疼痛有良效。

3.3 巴戟天與知母

巴戟天辛、甘、微溫，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)腎助陽、祛風(fēng)除濕的功效;知母苦、甘、寒，歸肺、胃、腎經(jīng)，具有清熱瀉火、滋陰潤燥之功。巴戟天與知母相伍為用，辛開苦降，寒溫并用，既能祛風(fēng)散寒除濕，又能清熱瀉火、生津潤燥，用以治療外寒內(nèi)熱、寒熱錯(cuò)雜之證。現(xiàn)代藥理研究顯示，巴戟天主要成分為糖類、黃酮、氨基酸等，其乙醇提取物及水煎劑有明顯的促腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，知母與巴戟天配伍，共同發(fā)揮類激素作用及退熱作用，對SLE的發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、皮疹可發(fā)揮良好的治療作用，尤其對長期應(yīng)用激素需要逐漸撤減激素者，可以減少激素的撤減反應(yīng)，幫助患者平穩(wěn)撤減激素。

4 典型病案

張某，女，29歲，2013年3月6日初診:患者于半年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，伴有乏力，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡，用藥后患者病情未能得到有效控制。

患者來我院初診時(shí)見反復(fù)發(fā)熱37.5～38.5℃，乏力，脫發(fā)，口腔潰瘍，近端指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)疼痛，手足心熱，腰膝酸軟，煩躁不寐，口干，舌質(zhì)暗紅有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)弦。實(shí)驗(yàn)室檢查示 dsDNA抗體陽性，抗Sm抗體陽性，血白細(xì)胞3.1×109/L，尿蛋白(+ +)。西藥服用強(qiáng)的松每日40 mg，羥氯喹200 mg，每日1次;環(huán)磷酰胺400 mg，加入生理鹽水靜脈滴注，每月1次，并服用阿法骨化醇、鈣劑等。西醫(yī)診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡，中醫(yī)辨證屬陰虛內(nèi)熱、瘀血痹阻，治宜養(yǎng)陰清熱、活血化瘀。方藥:石斛15 g，玄參12 g，半枝蓮15 g，當(dāng)歸12 g，丹參30 g，忍冬藤30 g，雞血藤30 g，秦艽12 g，紅花12 g，赤芍12 g，川芎12 g，青蒿15 g，蒲公英15 g，丹皮15 g，水煎服每日1劑，西藥維持原方案。

二診:患者服用上方1個(gè)月后發(fā)熱、脫發(fā)、口干、手足心熱、口腔潰瘍有所減輕，煩躁不寐，近端指間關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)疼痛，腰膝酸軟，舌質(zhì)暗紅有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)弦。上方加生地30 g、知母12 g、莪術(shù)15 g，水煎服每日1劑，強(qiáng)的松每2周減5 mg。

三診:上方患者服用1個(gè)月后時(shí)有發(fā)熱，體溫最高38℃，面部蝶形紅斑減輕，脫發(fā)、口干、手足心熱進(jìn)一步減輕，口腔潰瘍數(shù)量及面積減少，腕關(guān)節(jié)疼痛大減，腰膝酸軟，失眠心煩。強(qiáng)的松已減至每日30 mg。實(shí)驗(yàn)室檢查血白細(xì)胞 4.3×109/L，尿蛋白(+)。上方加夜交藤30 g、酸棗仁30 g、柏子仁12 g、側(cè)柏葉15 g，水煎服每日1劑，強(qiáng)的松逐漸減量。

四診:患者服用上方1個(gè)月后體溫基本正常，面部紅斑少許，脫發(fā)大減，無明顯口干和手足心熱，口腔潰瘍基本消失，腕關(guān)節(jié)基本不痛，近端指間關(guān)節(jié)疼痛輕微，睡眠好轉(zhuǎn)，腰膝酸軟。西藥強(qiáng)的松已減至每日20 mg。上方加虎杖30 g、伸筋草15 g、女貞子12 g、旱蓮草12 g、山萸肉15 g，強(qiáng)的松逐漸減量。

五診:患者服用上方1個(gè)月后體溫正常，面部紅斑基本消失，無明顯脫發(fā)、口干、手足心熱，無口腔潰瘍，偶有近端指間關(guān)節(jié)疼痛，睡眠進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，腰膝酸軟減輕，舌質(zhì)暗紅、脈細(xì)弦。藥物調(diào)整:當(dāng)歸12 g，丹參30 g，忍冬藤30 g，雞血藤30 g，秦艽12 g，澤蘭12 g，赤芍12 g，丹皮12 g，青蒿15 g，土茯苓15 g，土貝母10 g，生地30 g，知母12 g，莪術(shù)15 g，柏子仁12 g，側(cè)柏葉15 g，虎杖30 g，伸筋草15 g，女貞子12 g，旱蓮草12 g，山萸肉15 g，桑枝30 g，水煎服每日1劑。強(qiáng)的松逐漸減量，停用環(huán)磷酰胺。

以上方加減再行治療6個(gè)月病情穩(wěn)定，強(qiáng)的松已減至每日 5 mg。復(fù)查示血白細(xì)胞 6.7×109/L，尿蛋白(－)。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡一般多采用中西醫(yī)結(jié)合治療，西醫(yī)一般多給予激素、免疫抑制劑等，中醫(yī)則在辨證的基礎(chǔ)上給予中藥治療，一般在取得療效后再逐漸減少激素等用量。中藥可降低激素及免疫抑制劑的毒副作用，并增加療效。本例患者根據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)辨證屬陰虛內(nèi)熱、瘀血痹阻，治以養(yǎng)陰清熱、活血化瘀之劑。二診時(shí)患者陰虛血瘀仍較明顯，故在上方基礎(chǔ)上加生地30 g、知母12 g、莪術(shù)15 g。三診時(shí)患者多數(shù)癥狀減輕，但失眠、心煩較明顯，故在前方基礎(chǔ)上加夜交藤、酸棗仁等。以后諸診隨證加減，絲絲入扣，最終使患者激素減量，病情穩(wěn)定，運(yùn)用中醫(yī)藥達(dá)到減毒增效作用。

R593.24+1

:A

:1006-3250(2016)04-0551-02

2015-08-20

中國中醫(yī)科學(xué)院“名醫(yī)名家傳承”項(xiàng)目(CM2014GD1011)

王義軍(1963-)，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，全國名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，從事風(fēng)濕免疫病的臨床與研究。